PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

JL. KOL. SOETARTO NO 132 SURAKARTA TELP 634634

No. Dokumen PM-ISORSDM-03

PROSEDUR MUTU Revisi 02
AUDIT INTERNAL Tanggal Berlaku 4 Januari 2010
Halaman 1 dari 4

PENGESAHAN

DISIAPKAN OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

Nama : dr. Nana Hoemar D, M.Kes Nama :Prof.Dr JB Suparyatmo,dr. Nama : Basoeki Soetardjo
SpPK (K)
NIP : 19570924 1986030 2 003 NIP : 1943 03 22 197609 1 001 NIP :19581018 198603 1 009
TGL : 4 Januari 2010 TGL : 4 Januari 2010 TGL : 4 Januari 2010

I. TUJUAN
Sebagai Pedoman dalam mengevaluasi pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Moewardi sehingga dapat memenuhi
perencanaan yang telah dibuat dan memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku.

II. RUANG LINGKUP (UNIT TERKAIT)

Prosedur ini meliputi kegiatan Audit Internal Sistem Manajemen Mutu di RSUD dr
Moewardi
Prosedur ini digunakan oleh tim auditor dan seluruh instalasi/ unit kerja.

III. DOKUMEN REFERENSI

3.1 SNI 19-9001:2008 klausul 8.2.2.

IV. PROSEDUR TERKAIT

4.1 Manual Mutu : MM-RSDM-01
4.2 Prosedur Pengendalian Rekaman : PM-ISORSDM-02

V DEFINISI
5.1 Sistem Manajemen Mutu (SMM)
Sistem manajemen yang bertujuan untuk mengarahkan dan mengawasi
suatu organisasi yang memperhatikan mutu.
5.2 Audit Internal Sistem Manajemen Mutu adalah suatu proses verifikasi
sistematis dan terdokumentasi yang dilakukan oleh organisasi itu sendiri
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
JL. KOL. SOETARTO NO 132 SURAKARTA TELP 634634

No. Dokumen PM-ISORSDM-03

PROSEDUR MUTU Revisi 02
AUDIT INTERNAL Tanggal Berlaku 4 Januari 2010
Halaman 2 dari 4

untuk memperoleh dan mengevaluasi bukti secara obyektif guna

menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu dari organisasi telah sesuai
dengan kriteria audit Sistem Manajemen Mutu yang dibuatnya sendiri.
5.3 Pihak Terkait adalah perorangan atau kelompok yang berkepentingan dan
berpengaruh terhadap kinerja lingkungan organisasi.
5.4 Auditee adalah pihak-pihak yang diaudit.
5.5 Auditor adalah pihak yang ditunjuk untuk melakukan audit.
5.6 Non Conforming (NC) / Temuan ketidak sesuaian adalah temuan oleh
auditor terhadap ketidaksesuaian bukti dilapangan/ pengamatan/
wawancara dengan dokumen kerja/ perencanaan/ target.
5.7 Off the Job Training atau OJT adalah training yang dilakukan dengan
langsung melihat/ observasi.

VI KEBIJAKAN
Dengan adanya prosedur ini maka diharapkan bahwa dokumen yang dipakai sebagai
panduan kerja dalam pelaksanaan adudit mutu internal oleh tim internal secara periodik,
terjadwal dan diharapkan terjadi iklim saling mengingatkan dan melakukan perbaikan.

VII URAIAN PROSEDUR

7.1 Pembuatan Program Audit
7.1.1 Wakil Manajemen Mutu (WMM) membuat program audit tahunan yang
dilakukan minimal 2 kali dalam satu tahun.
7.1.2 Jika diperlukan maka program Audit Internal dapat dilakukan lebih dari 2 kali
dengan mempertimbangkan Instalasi / unit kerja yang kritikal dan/ atau
banyaknya temuan audit. Jika ada penambahan audit maka WMM membuat
Memo keputusan penambahan dan persetujuan dari Direktur.

7.2 Pra Pelaksanaan Audit

7.2.1 WMM mengusulkan pembentukan Tim Audit (Ketua dan Anggota).
7.2.2 WMM menetapkkan tim auditor internal dengan persyaratan minimal adalah
telah mengikuti dan lulus pelatihan Audit Internal ISO 9001:2008 atau Personil
yang telah mengikuti OJT (Off The Job Training) atau telah menjadi observer
dengan Auditor internal, minimal 1 kali pelaksanaan audit internal.
7.2.3 WMM mengusulkan ke Direktur untuk ditetapkan Surat Kputusan Direktur
(SK).
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
JL. KOL. SOETARTO NO 132 SURAKARTA TELP 634634

No. Dokumen PM-ISORSDM-03

PROSEDUR MUTU Revisi 02
AUDIT INTERNAL Tanggal Berlaku 4 Januari 2010
Halaman 3 dari 4

7.3 Pelaksanaan Audit

7.3.1 Pembukaan
Tim Audit harus mengadakan pertemuan pembukaan dengan auditee untuk
memperkenalkan seluruh auditor, menjelaskan tujuan dan ruang lingkup serta
memberitahukan teknik pelaksanaan dan waktu yang dibutuhkan.
7.3.2 Audit
Dalam pelaksanaan audit, pemeriksaan secara obyektif dilakukan di area
kerja dengan cara : Wawancara dengan auditee, Pengamatan lapangan,
Pemeriksaan dan Verifikasi dokumen dan melihat rekaman bukti kerja.
 Persyaratan dan Kriteria Audit
Persyaratan audit yang dilakukan adalah Audit yang dilaksanakan berdasarkan
pada :
 Dokumen referensi (dokumen eksternal yang diacu)
 Dokumen Sistem Manajemen Mutu (Manual Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi
Kerja, Formulir-formulir) terkait
 Standard ISO9001:2008
 Rekaman-rekaman mutu

7.3.3 Persyaratan Audit

Persyaratan audit yang dilakukan adalah Audit yang dilaksanakan yaitu harus
didasarkan pada :
i. Dokumen referensi (dokumen eksternal yang diacu)
ii. Dokumen Sistem Manajemen Mutu (Manual mutu, Prosedur Mutu, Instruksi
Kerja, formulir-formulir) yang terkait
iii. Standard ISO9001:2008
iv. Rekaman-rekaman mutu

7.3.4 Kriteria temuan audit adalah sebagai berikut :

i. Temuan Ketidak sesuaian / Non Conforming (NC).
Adalah Ketidak sesuaian terhadap prosedur (SMM) / persyaratan standar
ISO 9001:2008. Kategori temuan ini harus dilakukan tindakan koreksi oleh
auditee dan auditee menentukan waktu penyelesaian tindakan koreksi
dengan menggunakan formulir tindakan perbaikan.
ii. Saran-saran/ Observasi
Adalah semua saran, usulan atau masukan yang bersifat untuk perbaikan
sistem ataupun peningkatan kinerja. Observasi ini bisa dijadikan masukan
oleh auditee untuk dilakukan tindakan pencegahan (jika perlu) tetapi tidak
perlu dilakukan tindakan perbaikan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
JL. KOL. SOETARTO NO 132 SURAKARTA TELP 634634

No. Dokumen PM-ISORSDM-03

PROSEDUR MUTU Revisi 02
AUDIT INTERNAL Tanggal Berlaku 4 Januari 2010
Halaman 4 dari 4

7.3.5 Pembahasan temuan Tim Auditor

Selesai melaksanakan audit, Tim Audit menyelenggarakan rapat pertemuan
auditor (auditor meeting) untuk membahas hasil temuan audit.

7.3.6 Penutupan
Penutupan dihadiri oleh Tim Audit dan auditee. Auditor menjelaskan secara
garis besar temuan-temuan yang telah disepakati untuk ditindaklanjuti.

7.4 Pasca Pelaksanaan Audit

7.4.1 Ketua Tim Auditor membuat Laporan pelaksanaan audit dan resume temuan
audit, dengan menggunakan formulir logsheet hasil audit internal dan
diserahkan kepada WMM .
7.4.2 Ketua Tim Auditor/ Auditor memberikan LKP kepada auditee untuk dilakukan
tindakan perbaikan sesuai dengan schedule yang disepakati.
7.4.3 Auditor akan melakukan pengecekan penyelesaian Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan LKP yang dilakukan oleh auditee sesuai dengan batas waktu yang
ditentukan. Untuk LKP yang sudah dilakukan maka form LKP tersebut akan
diserahkan kepada Ketua Tim. Untuk LKP yang belum dilakukan maka form
dikembalikan kepada auditee untuk diselesaikan.
7.4.4 Ketua Tim memeriksa tindakan yang dilakukan dan jika sudah efektif maka
ketua tim membuat rekomendasi bahwa LKP sudah closed. Dan
memasukkannya kedalam logsheet temuan audit.
Ketua tim membuat copy form LKP kepada auditee dan menyerahkan form LKP
yang original dan logsheet kepada WMM untuk di masukkan kedalam rekaman

VIII. LAMPIRAN & FORMULIR

8.1 Lampiran tugas dan tanggung jawab tim audit

8.2 Formulir Program audit internal
8.3 Formulir rencana audit
8.4 Formulir check list audit
8.5 Formulit logsheet audit