PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENGWI III
Jl. Raya Sempidi, Mengwi, Badung, Bali Telp. (0361) 422527
Email : puskesmasmengwi3@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MENGWI III

NOMOR : 005/III/PUSK.MENGWI III/2022

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN

DI UPTD. PUSKESMAS MENGWI III

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS MENGWI III,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa untuk melaksanakan Keputusan Bupati Badung
Nomor 2051/0413/HK/2019 tentang Penerapan Badan
Layanan Umum Daerah pada Unit Pelaksana Teknis
Daerah Puskesmas di Kabupaten Badung;
c. bahwa untuk menggantikan ketentuan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung Nomor 141 Tahun
2019 tentangTata Naskah Dinas Kesehatan dan UPTD di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Badung menjadi
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Nomor 66 Tahun 2020 tentang Tata Naskah Dinas
Kesehatan dan UPTD di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf b dan huruf c, perlu dilakukan revisi Keputusan
Kepala UPTD. Puskesmas Mengwi III Nomor 002/Mengwi
III/II/2017 tentang Tata Naskah Dokumen di UPTD
Puskesmas Mengwi III;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, perlu
ditetapkan Surat Keputusan Plt. Kepala UPTD.
Puskesmas Mengwi III tentang Tata Naskah Dokumen di
UPTD. Puskesmas Mengwi III;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
 Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Gubernur Bali Nomor 5 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali;
5. Peraturan Bupati Badung Nomor 48 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemeritah Kabupaten
Badung;
6. Keputusan Bupati Badung Nomor 2051/0413/HL/2019
tentang Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Pada
Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas di Kabupaten
Badung;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Nomor 66 Tahun 2020 tentang Tata Naskah Dinas
Kesehatan dan UPT di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MENGWI III
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN DI UPTD. PUSKESMAS
MENGWI III.

KESATU : Tata Naskah Dokumen Puskesmas mengacu pada Keputusan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung Nomor 66 Tahun
2020 tentang Tata Naskah Dinas Kesehatan dan UPT di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Badung dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017.

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. SOP
 4. Kerangka Acuan

KETIGA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

KELIMA : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini maka Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mengwi III Nomor
002/MENGWI III/II/2017 tentang Tata Naskah Dokumen di
UPT. Puskesmas Mengwi III tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Mangupura
Pada tanggal : 21 Maret 2022
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mengwi III

Komang Widia Asmawan

NIP. 197912022005011010

Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung;
2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGWI III
NOMOR 005/III/PUSK.MENGWI III/2022
TANGGAL 20 21 MARET 2022
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN DI UPTD. PUSKESMAS
MENGWI III

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS 70 gram/80 gram ukuran Folio/F4/LegaL
dengan jenis huruf pica, tipe huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan : Arial 14 untuk penulisan nama Pemerintah Daerah, Arial 16 untuk
penulisan nama Lembaga Teknis (UPTD) dan Arial 8 untuk penulisan alamat,
kode pos, nomor telepon, dan alamat website. Untuk penulisan dalam tabel
tidak menggunakan ketentuan tersebut. Untuk spasi yang digunakan yaitu
spasi 1 untuk Kop Dinas dan spasi 1,5 untuk penulisan isi dokumen. Margins
yang digunakan yaitu margins atas 3 cm, margins kiri 3 cm , margins bawah
2,5 cm dan margins kanan 2,5 cm. Untuk pengaturan margins SOP karena
menggunakan tabel ukurannya menyesuaikan.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MENGWI III
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD.
Puskesmas Mengwi III, dengan ketentuan nomor/ bulan dengan huruf
kapital/ PUSK.MENGWI III/ tahun
c. Judul : ditulis judul tentang…..
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf kata awal menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatanganan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
 a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat
6. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas, dituliskan nama, gelar dan nomor induk
pegawai.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/surat
keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan atau surat
keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Motto, Tata Nilai, Tujuan dan Peraturan
Internal Puskesmas
BAB IV Struktur Organisai Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

D. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke

dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
 Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyedian sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkaran kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
 4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barag milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan klinis;

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayana klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsd)

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

 a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum

2) Pemantauan dan pengukuran:

a. Kepuasan pelanggan

b. Audit internal

c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4) Analisis data

5) Peningkatan berkelanjutan

6) Tindakan korektif

7) Tindakan Preventif

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyususnan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan, langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan, pokok dan
rincian kegiatan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan upaya kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
 g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
poko dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan)
 harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB
akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu
tergantung rencana upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
upaya/kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak menggaanggu upaya/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
 dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah:
1) Memenuhi persyartan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian Informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP Pemindahan
Pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP
1) Format SOP dilakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
 didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat, bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

1. Kop/Heading SOP
JUDUL

S No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Nama Kepala FKTP

MENGWI III
Tanda Tangan Kepala FKTP

2. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat & bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman Histori
Perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

d. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Badung, nama

organisasi adalah UPTD. Puskesmas Mengwi III.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas , judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi
sebagai berikut :

a) Heading dicetak pada semua halaman

 b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Daerah
c) Kotak judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen diisi dengan SOP garis miring (/)nama Pokja garis miring (/)
nomor urut SOP, penomoran SOP dibuat oleh koordinator/penanggungjawab
masing-masing pokja akreditasi puskesmas.Untuk SOP yang berkaitan
dengan program di UKM diisi nama program setelah UKM/, contoh :
SOP/UKM/Diare/001. Untuk SOP penyakit di UKP diisi nama unit pelayanan
setelah UKP/, contoh : SOP/UKP/UGD/001.
e) No. Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50 dan ditiap halaman
selanjutnya dibuat Heading misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya SOP.
h) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas, diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.

3) Isi SOP

Isi SOP adalah sebagai berikut:

a) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk………….”
c) Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala Puskesmas No………tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait.
 g) Diagram alir
a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
b) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut
c) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP

a) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas.

b) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran,
tanda tangan Kepala Puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian
dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP
distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing.
c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Asli Puskesmas

Ditetapkan di : Mangupura
Pada Tanggal : 21 Maret 2022
KEPALA UPTD. PUSKESMAS MENGWI III,

dr. Komang Widia Asmawan,S.Ked.

NIP. 197912022005011010