POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ........................ Pendidikan : ...................

Umur : ........................ Pekerjaan : ...................

Agama : ......................... Alamat : Kambatatana, RT/RW :

Suku : ....................... Nomor Telp : ..................

2. Komposisi keluarga: (ditambahkan dibelakang Lembaran ini, jika kurang)

No Nama JK Hub Umur Pend Imunisasi KB Sehat Sakit

dg KK (tahun
)

B. Pengkajian Malaria
1. Apakah Bapak/ Ibu pernah mengalami penyakit malaria dengan gejala : demam, panas,
mengigil, berkeringat dalam waktu 6 bulan terakhir : 1. Pernah Sakit 2. Tidak Pernah
Sakit
2. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum
sakit (ya/tidak)* Bila ya, sebutkan nama wilayah (Desa, Kecamatan, Kabupaten), tanggal
berkunjung dan lama berkunjung.
3. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak). Bila ya, sebutkan waktunya
(Tgl-Bulan-Tahun): …… Obat malaria yang pernah diterima : ...

4. Pengkajian Perilaku terkait Malaria

No Tindakan Ya Tidak
Apakah bapak, ibu mempunyai kebiasaan atau sering keluar rumah pada
1
waktu malam hari….?
2 Kepemilikan kelambu
3 Kondisi Kelambu Baik
4 Apakah bapak, ibu menggunakan kelambu saat tidur..?
Apakah bapak, ibu memakai baju lengan panjang saat keluar rumah pada
5
malam hari..?
Apakah bapak, ibu menggunakan obat anti nyamuk bakar, semprot, dan oles
6
(lotion) pada saat akan tidur…?
Apakah bapak, ibu sering menggantungkan pakaian di dalam rumah baik itu
7.
pakaian kotor atau bersih…?
5. Lingkungan terkait Malaria
Ada Tidak Ada
1. Lingkungan Luar Rumah
(+) Jentik (-) jentik
- Genangan air
- Parit atau Selokan
- Rawa-rawa
Ada
- Semak-semak

2. Lingkungan Dalam Rumah Ada Tidak Ada

- Kawat kasa ventilasi
- Kerapatan dinding rumah (1,5 mm2)
- Langit-langit rumah
- Pencahayaan
- Kelembaban
- Ventilasi
- Luas Ventilasi
< 10% luas Lantai
> 10% Luas Lantai

C. IBU HAMIL: Ada Tidak. Jika ada, Pemeriksaan : …… Kali

D. Balita stunting : Ada Tidak , Jika ada, Sudah lapor Nakes/belum:
Masalah Balita Lainnya :

E. Penyakit Terkait sistem Pernapasan

Riwayat Batuk Lama : ada Tidak
Berkeringat Malam Hari : ada Tidak

BB Menurun : ada Tidak

Tidak ada Nafsu Makan : ada Tidak

F. Lansia : ada Tidak

Jika ada, Kondisi Kesehatan Lansia :

Kondisi Lingkungan : WC ada tidak Tempat sampah : ……………..

Kondisi Rumah : Permanen/Tidak Kebersihan Rumah : ……. Bersih …….. cukup ……. tidak

PENGKAJIAN TAMBAHAN : VAKSINASI COVID 19

Vaksinasi Tanggal Mendapat Tempat Vaksinasi Jenis Vaksinasi

Vaksinasi
Vaksinasi 1
Vaksinasi 2
Vaksinasi 3
Masalah Kesehatan lain yang ditemukan : (bisa dituliskan dibelakang Form ini, jika kurang)