PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR

TAHUN 2017
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG

Care is
Safe
III. TUJUAN
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Menyusun sndarisasi asuhan klinis
2. Monitoring indikator Mutu
a. 11 Indikator area klinis
No Area Indikator Judul Indikator

b. 9 Indikator area manajemen

No Area Indikator Judul Indikator

c. 6 indikator sasaran keselamatan pasien

No Area Indikator Judul Indikator
 3. Melaksanakan Keselamatan Pasien
a. Kondisi Potensial Cedera
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Kejadian Tidak Cedera
d. Kejadian Tidak Diharapkan
e. Kejadian Sentinel
4. Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
6. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan analisis data mutu.
7. Melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan PDCA
8. Mengadakan pertemuan (rapat) dengan Direktur, direksi dan unit terkait
secara berkala dengan jadwal rapat bulanan, triwulan, rapat tahunan.
9. Menyusun laporan mutu dan keselamatan pasien yang disampaikan kepada
direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar.
10. Melakukan feedback hasil pemamtauan indicator mutu dan keselamatan
psien kepada unit terkait.
11. Menyusun rencana tindak lanjut.

V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Menyusun dan monitoring standarisasi asuhan klinis dilakukan secara
bertahap melalui :
a. Penempatan 5 area prioritas yang dipilih dan telah ditetapkan melalui
keputusan direktur yaitu :
1) Penyakit Dalam
2) Penyakit Saraf
3) Penyakit Anak
4) Obstetri dan Gynekologi
5) Penyakit Bedah
b. Penyusunan Panduan Praktek Klinis (PPK) untuk 5 area prioritas yang
disusun berdasarkan kasus terbanyak di area masing-masing, yaitu :
1) PPK Penyakit Dalam
2) PPK Penyakit Syaraf
 3) PPK Penyakit Anak
4) PPK Obstetric dan Gynekologi
5) PPK Penyakit Bedah
2. Menentukan prioritas indicator mutu Rumah Sakit.
3. Menerapkan dan meningkatkan budaya keselamatan pasien
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada direksi dan seluruh pegawai/staff.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan oleh komite/tim/unit terkait sebagai
berikut :
6. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan analisi data mutu
7. Melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan Plan, Do, Check, Action
(PDCA), meliputi :
8. Melaksanakan jadwal rapat komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara berkala dengan jadwal :
9. Membuat Laporan
10.Melakukan feedback hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan
pasien kepada unit terkait.
11.Menyusun rencana tindak lanjut
VI. SASARAN
1. Sasaran Audience
Sasaran Audience dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah :
a. Pasien baik dirawat jalan maupun rawat inap
b. Keluarga pasien atau penunggu pasien
c. Staf dan karyawan RSUD Aceh Besar baik medis maupun non medis
d. Dokumen-dokumen yang terkait dengan indicator yang dipantau.
2. Sasaran Pencapaian Indikator
Target pencapaian untuk setiap indicator yang dipantau dijelaskan dalam
setiap profil indicator rumah sakit (terlampir)
3. Clinical Pathway
4. Adapun sasarn program terhadap evaluasi Clinical Pathway adalah
tercapainya 100% kepatuhan dari tenaga medis khususnya DPJP untuk
 merawat pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis tahapan
pemberian pelayanan kesehatan terhadap varian yang akan dievaluasi.

VII. JADWAL PELAKSANAAN

TAHUN 2017
NO Kegiatan J F M A M J J A S O N D
a e a p e u u g e k o e
n b r r i n l u p t v s
1 Reorganisasi dan restrukturisasi Tim
PMKP PMKP
2 Penentuan indicator mutu dan
menentukan prioritas
3 Sosialisasi
 Budaya Keselamatan pasien
 Indikator mutu rumah sakit
4 Melaksanakan diklat internal
 Manajemen mutu
 Pelatihan pencatatan, pelaporan
dan analisis data mutu
5 Melaksanakan diklat eksternal
 Manajemen mutu
 Keselamatan pasien
6 Pengumpulan data indikator mutu*)
7 Tabulasi data indikator mutu *)
8 Analisis data mutu
9 Validasi Benchmarking
10 Melaksanakan Kegiatan :
 PDCA
 RCA **)
 FMEA
11 Monitoring dan evaluasi
 Program manajemen risiko di tim
manajemen resiko
  Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja
 Pemantauan mutu internal dan
eksternal diinstalasi laboratorium
 Pemantauan healthcare associated
infection (HAIs) di komite PPI
 Penilaian kinerja yang
dilaksanakan di tim penilaian
kinerja
12 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan *) (tahun berikutnya)
13 Pembuatan laporan internal :
- Triwulan
- Tahunan *) (tahun berikutnya)
- Laporan insiden keselamatan
pasien
14 Rapat tinjauan manajemen
15 Tindak Lanjut rekomendasi
16 Laporan tindak lanjut

Keterangan :
*) Rapat dan laporan tahunan dilaksanakan dan dibuat dibulan januari tahun
berikutnya
**) Dilaksanakan sewaktu-waktu setiap ada kejadian/insiden keselamatan pasien
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam bentuk tabel :
a. Evaluasi semester I
Tahun 2017 Evalu
NO Kegiatan Jan Feb Mar April Mei Jun asi
i
1 Menentukan prioritas
2 Sosialisasi indicator RS
3 Pemantapan, pencatatan,
pelaporan dan analisis data
mutu
4 Pengumpulan data
5 Tabulasi data
6 Analisis data
7 Validasi dan Benchmarking
8 Pengumpulan hasil PDCA
9 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
10 Pembuatan Laporan :
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
11 Rapat tinjauan manajemen
12 Tindak Lanjut rekomendasi
13 Pembuatan laporan tindak lanjut
 b. Evaluasi semester II
Tahun 2017 Evalu
NO Kegiatan Jul Agu Sep Okt Nov Des asi
1 Pengumpulan data
2 Tabulasi data
3 Analisis data
4 Validasi dan Benchmarking
5 Pengumpulan hasil PDCA
6 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
7 Pembuatan Laporan :
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
8 Rapat tinjauan manajemen
9 Tindak Lanjut rekomendasi
10 Pembuatan laporan tindak lanjut

2. Pelaporan kegiatan
IX. PENCACATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
1. Pencatatan pelaksanaan kegiatan
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan formulir pencacatan sebagai berikut :
a. Form. Pencatatan Indikator Area Klinik
b. Form. Pencatatan Indikator Area Manajemen
c. Form. Pencatatan Indikator Area Keselamatan Pasien
d. Form. Pencatatan Indikator Kejadian tidak diharapkan
e. Form. Clinical Pathway
f. Form. Pencatatan dan Pemantauan Kelengkapan Clinical Pathway
g. Form. Pencatatan Indikator Health Assossiiated Infection/HAIs
h. Form. Pencatatan Hasil Pencapaian Indikator
 2. Pelaporan hasil kegiatan
NO Jenis Laporan Waktu Pelaporan Sumber Data Tujuan Laporan

1 Laporan kegiatan 3 Bulanan - Form. Validasi

validasi dan data
Benchmarking - Form.
data indikator Benchmarking
mutu
2 Laporan triwulan 3 Bulanan - Form. PDCA
- Laporan bulanan
- Laporan validasi
dan Benchmarking
3 Laporan tahunan Tahunan - Form. PDCA
- Laporan Triwulan
- Laporan bulanan
- Laporan validasi
dan Benchmarking
4 Laporan tindak Tahunan - Laporan Tahunan
lanjut

3. Evaluasi Program
X. PENUTUP