CEKLIST MONITORING PEMBEDAHAN MINOR

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: ………………………………………… ………………………….

Keterangan cara pengisian:

DSS : dilakukan sesuai SOP
DTS : dilakukan tidak sesuai SOP
TD : tidak dilakukan
Beri angka 3 kolom jawaban *DSS* apabila dilakukan sesuai SOP, angka 2 pada kolom *DTS* apabila
dilakukan tetapi tidak sesuai SOP, dan beri angka 1 pada kolom * TD* apabila tidak dilakukan

N INDIKATOR DSS DTS TD

O
1. Dokter atau petugas yang diberi kewenangan melakukan tindakan
pembedahan merencanakan tindakan pembedahan sesuai dengan
masalah kesehatan yang dialami pasien,
2. Dokter atau petugas yang berwenang melakukan tindakan
pembedahan menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
mengenai rencana tindakan pembedahan, prosedur tindakan,
manfaat, risiko dan komplikasi terhadap tindakan serta akibat jika
tindakan tidak dilakukan
3. Dokter memastikan pasien atau keluarga paham mengenai
tindakan yang akan dilakukan
4. Dokter melengkapi inform consent tindakan pembedahan yang
ditandatangani pasien, saksi dan dokter yang bersangkutan
5. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sebelum
dilakukan pembedahan
6. Dokter menyiapkan alat – alat yang dibutuhkan untuk tindakan
pembedahan
7 Dokter memposisikan pasien sesuai dengan bagian tubuh yang
 akan dilakukan pembedahan dengan memperhatikan kenyamanan
pasien
8 Dokter mencuci tangan dan menggunakan handscoone steril
9 Dokter menjelaskan kepada pasien kalau tindakan akan dimulai
10 Dokter mendesinfektan daerah yang akan di insisi dengan larutan
betadin
11 Dokter memasangkan duk steril di daerah yang akan di incisi
12 Dokter menganestesi bagian yang akan di insisi dengan
memberikan injeksi lidokain sesuai kebutuhan
13 Dokter memastikan bahwa daerah yang dianestesi sudah tidak
terasa sakit
14 Dokter menunggu beberapa saat sampai daerah tersebut tidak
terasa sakit
15 Dokter mulai menginsisi bagian yang sudah ditentukan dengan
prinsip steril
16 Dokter selalu memperhatikan respon pasien selama tindakan
pembedahan berlangsung
17 Petugas melakukan monitoring status fisiolagi selama proses
pembedahan
18 Dokter melakukan pembedahan sesuai kebutuhan pasien
19 Dokter membersihkan daerah pembedahan dengan kassa steril
20 Dokter menjahit daerah yang di insisi
21 Dokter membersihkan daerah yang dijahit dengan cairan NaCl
0,9%,
22 Dokter mengoleskan betadin di daerah yang dijahit
23 Dokter menutup luka dengan kassa steril
24 Dokter memplester balutan
25 Dokter menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai
26 Dokter melepas handscoone dan mencuci tangan
27 Dokter menjelaskan mengenai tindakan perawatan di rumah, diet
 yang harus di konsumsi dan jadwal untuk kontrol
28 Dokter memberikan resep kepada pasien dan menjelaskan untuk
mengambilnya di kamar obat, Apabila tidak tersedia obat petugas
menyarankan untuk membeli di apotek luar
29 Dokter mencatat kegiatan yang dilakukan, respon klien, terapi
dan rencana kontrol dalam rekam medis pasien.
Jumlah

TOTAL :

Compliance rate (CR) ……………………%.

Kategori:

A. Sangat Baik : 83,4% - 100%

B. Baik : 66,7% - 83,3 %
C. Cukup Baik : 50.1% - 66,6%
D. Tidak Baik : 33,3% - 50%

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

*Keterangan cara menentukan kategori

1. jumlahkan ceklist sesuai dengan kategori masing-masing

2. jumlahkan total setiap masing-masing kategori
jumlah total
3. kategori= X 100 %
87