PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

SURAT TANDA SETORAN (STS)

NO : /STS/SELTIMI/2021

STS. No.139 ( Tgl. 19 - 10 - 2021 )

Bank : BPD Bali Cab. Tabanan.

No. Rek : 012.02.02.90608-4

Harap diterima Uang sebesar : Rp.75.500;

(dengan huruf ) : === Tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah. ====

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JUMLAH

(Rp)
4 1 2 0 1 0 1 Retribusi pelayanan kesehatan:
1 Retribusi pely. Administrasi / karcis -

2 Retribusi pely. Rawat jalan:

- Jasa sarana 35.000;
- Jasa pelayanan 31.000;
- Jasa medik umum -
3 Retribusi pely. Rawat darurat
- Jasa sarana -
- Jasa pelayanan -
- Jasa medik umum -
4 Retribusi pely. Tindakan / oprasi:
- Jasa sarana. -
- Jasa pelayanan -
- Jasa medik umum -
5 Retribusi pely. laboratorium:
- Jasa sarana 4.500;
- Jasa pelayanan 5.000;
6 Retribusi pely. Keterangan kesehatan:
- Jasa sarana -
- Jasa pelayanan -
- Jasa medik umum
7 Retribusi Pely. Jampersal :
- Klaim ANC -
- Klaim PNC -
- Klaim Persalinan Normal -
J U M L A H 75.500;

Untuk tersebut diterima pada tanggal : ……………………

Mengetahui : Megati, Tgl. 21 - 10 - 2021.

An. Pengguna anggaran / kuasa pengguna anggaran Bendahara penerimaan pembantu
Kepala Tata Usaha,

Ni Nyoman Sugihayeni. I Made Bagiada

NIP. 19660825 198703 2 010 NIP. 19650617 198801 1 002

Yang Menerima

( Catatan : STS dilampiri Slip Setoran Bank )