Laporan Bulanan Sip Mei 2021

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode
Puskesmas BLAMBANGAN UMPU
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 2
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan linta

2
desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Desa/
Nama
No Kelurah Jenis UKBM Alamat UKBM
UKBM
an
1 2 3 4 5
1. BBU POSYANDU BLAMBANGAN UMPU
2 LBS POSYANDU LEMBASUNG
3 UB POSYANDU UMPU BHAKTI
4 UK POSYANDU UMPU KENCANA
5 KU POSYANDU KARANG UMPU
6 GS POSYANDU GUNUNG SANGKARAN
7 SR POSYANDU SRI REJEKI
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN
1 2
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan i
5
(HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan ke

1
rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/pen

2
sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaj
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,

2
mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainny
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
2
OSI KESEHATAN
Bulan MEI
Tahun 2021
BBU LBS UB UK KU GS SR
4 5 6 7 8 9 10
n kecamatan bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1
nia usaha dan lintas sektor tingkat

0 0 0 0 0 0 0
asyarakat 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
6 6 5 5 5 5 5
uasan Informasi 4 4 4 4 4 4 4
masyarakat 1 1 0 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1
Jumlah
Sumber Pembiayaan Jumlah Kader yang telah dilatih
Kader
6 8 9
SWADAYA MASYARAKAT 11
AN JUMLAH
3
gannya topik ....... 0
gannya topik ....... 0
gannya topik ........ 0
ling/penyuluhan individu kesehatan remaja

0
ing/penyuluhan kesehatan lingkungan di

0
ing kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik

0
n kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan 1
na, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang

0
esehatan 0
seling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan 0
n reproduksi 0
sesuai topik ........ 0
sesuai topik ........ 0
sesuai topik ......... 0
n Zat Adiktif lainnya)
akat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya 0

Jumlah
11
37
h dilatih
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode
NO KEGIATAN
1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan
LINGKUNGAN
Bulan MEI
Tahun 2021
JUMLAH
3
0 buah
0 buah
105 buah
105 buah
76 buah
0 buah
185 buah
185 buah
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode
Jumlah Puskesmas Pembantu
7
Jml Poskesdes/bidan desa
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10.
lengkap (KF4) KB Pasca Persalinan (per metode
Jumlah Peserta
11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan
1 2
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
U DAN ANAK
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Jml
Lapor
Jml
Lapor
BBU LBS UB UK KU GS SR Jumlah

3 4 5 6 7 8 9 10
Kelas Kelas Kelas
Jumlah
1 7 10
3 4 5 7
aringan
penjaringan
) yang
ai standar
aringan
rujukan ke
Pelayanan
t tablet
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISA
Kode
Jml Poskesdes/bidan desa 7
Sasaran Hasil Imun

Sasaran Bayi
No Desa Surviving Infant
HB0<24 jam
L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BBU 46 43 89 43 41 84
2 LBS 25 24 49 24 23 47
3 SR 15 14 29 15 14 29
4 UB 25 24 49 23 23 46
5 KU 19 17 36 18 17 35
6 UK 27 26 53 25 25 50
7 GS 29 27 56 26 25 51
PUSKESMAS 186 175 361 174 168 342
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bu
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2
L P Jml L P Jml L P
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25
1 BBU 4 4 8 5 6 11 5 6
2 LBS 11 4 15 2 3 5 2 3
3 SR 2 3 5 1 3 4 1 3
4 UB 2 3 5 3 4 7 3 4
5 KU 2 1 3 2 3 5 2 3
6 UK 2 3 5 4 3 7 4 3
7 GS 1 4 5 2 3 5 2 3
PUSKESMAS 24 22 19 25 19 25

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BU
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV
L P Jml L P Jml L P
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40
1 BBU 5 6 11 5 6 11 2 1
2 LBS 4 4 8 4 4 8 2 3
3 SR 3 2 5 3 2 5 2 2
4 UB 3 3 6 3 3 6 1 2
5 KU 2 2 4 2 2 4 2 1
6 UK 4 5 9 4 5 10 3 4
7 GS 4 2 6 4 2 6 2 3
PUSKESMAS 25 24 25 24 14 16

Hasil Imunisasi
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2
L P Jml L P Jml L P
1 2 48 49 50 51 52 53 54 55
1 BBU 257
2 LBS 144
3 SR 86
4 UB 142
5 KU 104
6 UK 154
7 GS 160
PUSKESMAS 1047
Formulir 5
AN BULANAN IMUNISASI
Bulan MEI
Tahun 2021
Jml Lapor
7 Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

B0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
Jml L P Jml L P Jml
11 12 13 14 15 16 17
Sambungan
5 4 9 4 4 8
1 1 2 11 4 15
2 2 4 2 3 5
2 2 4 2 3 5
1 2 3 2 1 3
3 3 6 2 3 5
3 2 5 1 4 5
17 16 24 22
Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
Jml L P Jml L P Jml

26 27 28 29 30 31 32
Sambungan
11 6 5 11 6 5 11
5 5 11 14 5 11 14
4 2 3 5 2 3 5
7 2 3 5 2 3 5
5 3 2 5 3 2 5
7 4 6 10 4 6 19
5 3 4 7 3 4 7
25 34 25 34
munisasi Bayi (0-11 BULAN)
Imunisasi Dasar
IPV Campak/MR
Lengkap
Jml L P Jml L P Jml
41 42 43 44 45 46 47
Sambungan
3 5 6 11 5 6 11
5 3 2 5 3 2 5
4 2 2 4 2 3 5
3 4 3 7 3 2 5
3 2 2 4 2 2 4
7 4 6 10 3 2 5
5 1 2 3 3 4 7
21 23 21 21 42
sasi Hasil Imunisasi Lanjutan

DUTA Sasara Td Pada WUS
Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
Jml
56 57 58 59 60 61 62
0 0 3 2 2
0 2 0 1 10
0 0 1 2 1
0 0 1 1 1
0 1 0 1 0
0 0 2 4 3
0 1 0 2 0
0 4 7 13 17
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode
No Kegiatan
1 2
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif

3.
pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous
6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
No Kegiatan
1 2
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada

1.
kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa

2.
jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik

3.
(ada jentik <5 rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas

12.
jentik
No Kegiatan
1 2
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada
1.
tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing
2.
pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada

3.
tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur

4.
cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif

5.
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur
6.
cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing

7.
(Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing
8.
(Albendazole)
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing

9.
(Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing

10.
(Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing

11.
(Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole)

13.
(baru/ulang)
No Kegiatan
1 2
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak

1.
laki-laki (umur <15 tahun)
2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun)
3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15

4.
tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies
5.
(VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan
6.
VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan
7.
VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan
1 2
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis

1.
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA

2.
negatif, rontgen positif) yang diobati
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini

5.
yang sembuh

6.
yang mendapat pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen positif)

7.
baru yang mendapat pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat
2.
0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat
3.
2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan
5.
pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam pengobatan

6.
MDT
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default

No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi

2.
(pemeriksaan cepat/RDT)
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +)
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia
No Kegiatan
1 2
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan
1 2
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan
1 2
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung

2.
napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dinding dada kedalam
Formulir 6
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Bulan MEI
Tahun 2021
egiatan Jumlah
2 3
ukan
0
ksa mikroskopis/RDT
0
dengan jumlah malaria positif

Kesakitan)
0
odium falsiparum
0
nous 0
0
standar 0
da yang dibagikan
0
egiatan Jumlah
2 3
ue)
iko penularan DBD (ada

hun terakhir)
1
iko penularan DBD diperiksa
1
iko penularan DBD bebas jentik

)
1
0
dilakukan larvasidasi
1
dilakukan PSN 3M Plus
1
ik
0
bebas dari jentik

0
k diperiksa jentik
0
k diperiksa dan bebas dari jentik

0
m lainnya diperiksa jentik

0
m lainnya diperiksa dan bebas
0
egiatan Jumlah
2 3
n) yang diperiksa cacing pada
tahun) yang diperiksa cacing
hun) yang diperiksa cacing pada
n) yang ditemukan positif telur

anya
tahun) yang ditemukan positif

n tinjanya
hun) yang ditemukan positif telur
anya
n) yang minum obat cacing
tahun) yang minum obat cacing
hun) yang minum obat cacing
iknya mendapat obat cacing
iknya mendapat obat cacing
g tinjanya
tangani (mendapat albendazole)
egiatan Jumlah
2 3
Penular Rabies (GHPR) pada anak
i-laki dewasa (umur > 15 tahun)
ak perempuan (umur <15 tahun)
rempuan dewasa (umur > 15
ndapatkan Vaksin Anti Rabies
Lyssa) yang mendapatkan

Lyssa) yang tidak mendapatkan
egiatan Jumlah
2 3
bayi dapat oralit
bayi dapat Zink
bayi dapat oralit dan Zink
bayi dapat Infus
anak balita dapat oralit
anak balita Zink
anak balita dapat oralit dan Zink
anak balita dapat Infus
≥ 5 tahun dapat oralit
≥ 5 tahun dapat infus
egiatan Jumlah
2 3
is yang dirujuk
egiatan Jumlah
2 3
aru terkonfirmasi bakteriologis
diobati
elain paru (klinis paru, BTA

diobati
nak (0-14 tahun) yang diobati
ang diobati bulan ini

ngkap
paru BTA negatif, rontgen positif)

tan lengkap)
ambuh
egiatan Jumlah
2 3
tipe PB dan MB
dan PB) baru dengan cacat tingkat
dan PB) baru dengan cacat tingkat
anak
n PB) yang kontaknya dilakukan
an MB) masih dalam pengobatan
dinyatakan default
egiatan Jumlah
2 3
suspek
suspek diperiksa serologi
konfirmasi (RDT +)
meriksaan frambusia
egiatan Jumlah
2 3
sitif
positif
egiatan Jumlah
2 3
is
bati
sifilis
s
diobati
egiatan Jumlah
2 3
uk atau kesukaran bernapas
ukaran bernafas yang dihitung

ya tarikan dinding dada kedalam
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MEN
Kode
No Kegiatan
1 2
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-

1.
SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang

2.
diperiksa IVA-SADANIS
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan

1.
pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan

2. pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah
kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
4 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:

a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Formulir 7
N PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Kegiatan Jumlah
2 3
her Rahim dan Payudara
-50 tahun yang diperiksa IVA-

payudara klinis)
rempuan 30-50 tahun yang
a 30-50 tahun dengan:
erviks
i lain
dah dikrioterapi
ayudara
a lainnya
siko PTM
usia 15-59 tahun melakukan

du PTM
usia ≥15 tahun melakukan

du PTM dengan masalah
kut:
umsi buah dan sayur

n aktivitas fisik
ohol
ggi
a
tan
garan
ental
penyakit penyerta Lain

engan TB
estasional
gikuti konseling kesehatan:

ng diet
ng berhenti merokok
g IVA-SADANIS
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
Puskesmas BLAMBANGAN UMPU Tahun
NO KEGIATAN
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
a.
puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage

b.
dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
ASYARAKAT
JANUARI
2021
JUMLAH
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan
No Kegiatan
1 2
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal
1.
dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif,

e.
preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
f. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada
a.
bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan

c.
anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan

e.
olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera

g.
olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di

1.
puskesmas
OLAH RAGA
MEI
2021
Jumlah
3
0
0
0
0
0
0
0
150
150
150
0
0
7
7
80
80
4
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
7 Jml Lapor
desa
NO KEGIATAN
1 2
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas

5.
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)

7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan

2.
dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap
2. Jumlah penambalan gigi sulung

3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan

8.
mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan

12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi

13.
dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia

7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep

KESMAS
JANUARI
2021
or
or
JUMLAH
Baru Lama
3 4
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITA
Kode
JUMLAH KASUS BARU (Umur

No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan demam

3
berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9

Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan disentri

8 A06.0
amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

1 2 3 4 5 6 7 8 9
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis infeksi H10.9
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
5 Otitis media supuratif kronik H66
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak dan F80-90#
remaja
7 Gangguan psikotik F20#

1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

1 2 3 4 5 6 7 8 9
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4
c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan

L02
carbuncle

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia Hiperosmolar
3 R73.9
Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 11
N BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Bulan JANUARI Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18

15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
7
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENY
Kode
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur da

No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

PASIEN
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
FORMULIR 12
ASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Bulan JANUARI Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor
45-59 th >59 th L P JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18

10 11 14 15 16 17 18

10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
7
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GI
Kode
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan

No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
FORMULIR 13
AN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Bulan JANUARI Jml. PP Poskesdes/b 7
idan desa
Tahun 2021 Jml melapor Jml melapor
S BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Jml Poskesdes/bidan desa 7
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

NYAK
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Jml Lapor
Jml Lapor
Jumlah Kasus Lama

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI P
Kode
Alamat lengkap (Nama Jalan,

RT/RW, No. rumah, Desa,
No. NIK Nama
Kecamatan, kab/kota,
Provinsi)
1 3 4 6
Formulir 15
DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Bulan JANUARI
Tahun 2021
Sebab Dasar
Tempat Kematian
Tanggal
Umur L/P Meningga
Meninggal Kode
l Diagnosa
ICD 10
7 8 9 10 12 13
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMB
Kode Bulan Mei
Puskesmas UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU Tahun 2021
No Kode Obat Nama ObatSatuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 2 3 4 5 6 7=5+6
1 Acyclovir Tablet 250 0 250
2 Acyclovir Tablet 0 0 0
3 Agua Pro Vial 0 0 0
4 Albendaz Tablet 100 0 100
5 Alkohol / Botol 0 0 0
6 Allopurin Tablet 0 1000 1000
7 Alprazol Tablet 0 0 0
8 Ambrokxo Botol 0 0 0
9 Ambroxol Tablet 0 0 0
10 Aminofili Ampul 0 0 0
11 AminophyTablet 0 0 0
12 Amitripti Tablet 0 0 0
13 Amlodipi Tablet 0 0 0
14 Amlodipi Tablet 0 0 0
15 Amoksisil Tablet 0 0 0
16 Amoksisi Botol 0 0 0
17 Ampicilli Vial 20 0 20
18 Antasida Tablet 0 0 0
19 Antasida Botol 0 0 0
20 Anti Bak Tube 0 0 0
21 Anti Hem Supp 0 0 0
22 Antifung Pot 0 0 0
23 Antimala Tablet 0 0 0
24 ArtemeterAmpul 0 0 0
25 Artesunat Vial 4 0 4
26 Asam Ask Tablet 0 0 0
27 Asam Fol Tablet 0 0 0
28 Asam Mef Tablet 0 0 0
29 Asam Tra Ampul 0 0 0
30 Asam Tra Ampul 0 0 0
31 Asetosal Tablet 0 0 0
32 Atropin 0 Tablet 0 0 0
33 Atropin i Ampul 0 0 0
34 Betahisti Tablet 0 0 0
35 Betameta Tube 0 0 0
36 Captopril Tablet 0 0 0
37 Carbolgli Botol 0 0 0
38 Cefadrox Botol 0 0 0
39 Cefiksim Kapsul 0 0 0
40 Cefotaksi Vial 0 0 0
41 Ceftriaxo Vial 0 0 0
42 Cetirizin Tablet 0 0 0
43 Cetrizine Botol 0 0 0
44 Chloramp Tube 0 0 0
45 Chlorfen Tablet 0 0 0
46 Chlorpro Tablet 0 0 0
47 Chlorpro Ampul 0 0 0
48 Ciproflok Tablet 0 0 0
49 Clindami Kapsul 0 0 0
50 Clobazam Tablet 0 0 0
51 Clozapin Tablet 0 0 0
52 Cotrimok Tablet 0 0 0
53 Cyanokoba Ampul 0 0 0
54 DeksametTablet 0 0 0
55 DeksametAmpul 0 0 0
56 Dekstrom Tablet 0 0 0
57 Dekstrom Botol 0 0 0
58 DHP(Dehi Kotak 0 0 0
59 Diazepam Tablet 0 0 0
60 Diazepam Tablet 0 0 0
61 DiazepamAmpul 0 0 0
62 DiazepamAmpul 0 0 0
63 Difenhid Ampul 0 0 0
64 Digoksin Tablet 0 0 0
65 Domperid Tablet 0 0 0
66 Domperid Botol 0 0 0
67 Efinefrin Ampul 0 0 0
68 Ergotami Tablet 0 0 0
69 Erythrom Tablet 0 0 0
70 Etanol 7 Botol 0 0 0
73 Eugenol Botol 0 0 0
74 Furosemi Tablet 0 0 0
75 FurosemidAmpul 0 0 0
76 Garam oraSaset 0 1800 1800
77 Gentamis Ampul 0 0 0
78 Gentamiy Botol 0 0 0
79 Glibenkl Tablet 0 0 0
80 Glimepiri Tablet 0 0 0
81 Glukonas Ampul 35 0 35
82 Glukosa Botol 0 0 0
83 Griseoful Tablet 0 0 0
84 Guaifene Tablet 0 0 0
85 Haloperid Tablet 0 0 0
86 Hidroklor Tablet 0 0 0
87 Hidrokor Tube 0 0 0
88 Hidrokor Tube 0 0 0
89 Ibuprofe Tablet 0 0 0
90 Ibuprofe Tablet 0 0 0
91 Ibuprofe Botol 0 0 0
92 Isoniazid Tablet 0 0 0
93 Isosorbid Tablet 0 0 0
94 Kalium KlAmpul 0 0 0
95 Kalsium Tablet 0 0 0
96 Ketokona Tablet 0 0 0
97 Ketokona Tube 0 0 0
98 Ketorolac Ampul 0 0 0
99 Kuinin 2 Tablet 0 0 0
100 Kuinin In Ampul 0 0 0
101 Lanzopra Tablet 0 0 0
102 Levoflok Tablet 0 0 0
103 Lidokain Ampul 0 0 0
104 Lidokain Ampul 0 0 0
105 Lisol Botol 0 0 0
106 Loperami Tablet 0 0 0
107 MetampiroAmpul 0 0 0
108 Metampir Tablet 0 0 0
109 Metformi Tablet 0 0 0
110 MethylergAmpul 0 0 0
111 Methyler Tablet 0 0 0
112 Methylpr Tablet 0 0 0
113 Metilerg Tablet 0 0 0
114 Metoklop Tablet 0 0 0
115 Metronid Tablet 0 0 0
116 MgSO4 InAmpul 0 0 0
117 Mineral Saset 0 0 0
118 N-Asetil Tablet 0 0 0
119 Natrium Tablet 0 0 0
120 Natrium K Botol 0 0 0
121 Nifedipin Tablet 0 0 0
122 Nistatin Tablet 0 0 0
123 Nistatin Tablet 0 0 0
124 Oksitetra Tube 50 0 50
125 Oksitosin Ampul 0 0 0
126 OmeprazoKapsul 0 0 0
127 Paraseta Tablet 0 0 0
128 Paraseta Botol 0 0 0
129 Paraseta Botol 0 0 0
130 PhenobarbAmpul 115 0 115
131 Phenytoi Ampul 0 0 0
132 Phytomena Ampul 0 0 0
133 PhytomenaTablet 0 0 0
134 Povidon Botol 0 0 0
135 Povidon I Botol 0 0 0
136 Povidon Botol 0 0 0
137 Predniso Tablet 0 0 0
138 Primakui Tablet 0 0 0
139 Propiltio Tablet 0 0 0
140 Proprano Tablet 0 0 0
141 Ranitidi Tablet 0 0 0
142 Ranitidin Ampul 0 0 0
143 Retinol ( Kapsul 46 0 46
144 Retinol ( Kapsul 0 0 0
145 Ringer La Botol 0 0 0
146 Risperid Tablet 1470 0 1470
147 Rivanol/E Botol 0 0 0
148 Salbutam Tablet 0 0 0
149 Salep 2-4 Pot 0 0 0
150 Serum Ant Vial 0 0 0
151 Serum ATAmpul 0 0 0
152 Simvasta Tablet 0 0 0
153 Simvasta Tablet 0 0 0
154 Sodium BAmpul 0 0 0
155 Soft U D Tube 7 0 7
156 Tablet T Tablet 0 0 0
157 Tablet T Tablet 0 0 0
158 Tetrasikl Kapsul 0 0 0
159 Tramadol Ampul 0 0 0
160 Triheksif Tablet 0 0 0
161 VAR Kuur 0 0 0
162 Vitamin Tablet 0 0 0
165 Otsu w in Botol 0 0 0
166 Zinc 20 Tablet 800 500 1300
167 Betadine Tube 0 0 0
168 Decafil 1 Tablet 0 0 0
169 Dhavit Si Botol 0 0 0
170 Emibion Kapsul 0 0 0
171 Exaflam Tablet 0 0 0
172 Extropect Tablet 0 0 0
173 Flu-Tab Tablet 0 0 0
174 Goralgin Tablet 0 0 0
175 Harmida Tablet 0 0 0
176 Novaron Tablet 0 0 0
177 Nufit Kap Tablet 0 0 0
178 Rizodal 1 Tablet 0 0 0
179 Rizodal 2 Tablet 0 0 0
180 Govotil 2 Tablet 0 0 0
181 Govotil 5 Tablet 0 0 0
182 Anti-A M Botol 0 0 0
183 Anti-B M Botol 0 0 0
184 Anti-AB Botol 0 0 0
185 Anti-D D Botol 0 0 0
CBC ST
186 Plus Botol 0 0 0
187 Control Botol 0 0 0
188 Fuji (X A Botol 0 0 0
189 Calplus P Botol 0 0 0
190 CHKM 20 Botol 0 0 0
191 PULP Tub Botol 0 0 0
192 Elite Cem Botol 0 0 0
193 Caviton 3 Botol 0 0 0
194 MB Anak Blister 0 0 0
195 MB Dewa Blister 0 0 0
196 PB Dewa Blister 0 0 0
197 OAT KategPaket 0 0 0
198 OAT KategPaket 0 0 0
199 OAT Kate Paket 0 0 0
200 OAT KombPaket 0 0 0
201 Vaksin B Vial 22 20 42
202 Vaksin C Vial 0 0 0
203 Vaksin D Vial 8 0 8
204 Vaksin D Vial 28 0 28
205 Vaksin He Piece 30 50 80
206 Vaksin I Vial 21 0 21
207 Vaksin M Vial 18 30 48
208 Vaksin Po Vial 19 0 19
209 Vaksin T Vial 54 0 54
210 Alat Sunt Piece 0 0 0
212 Alat Sun Piece 0 0 0
213 Alat Sun Piece 0 0 0
218 Auto Disa Piece 0 0 0
219 Auto Disa Piece 0 0 0
220 Blood AdmPiece 0 0 0
221 Cannofix Roll 5 0 5
222 Cat Gut Piece 0 0 0
223 Catgut C Piece 0 0 0
224 Catgut C Piece 0 0 0
225 Catgut P Piece 0 0 0
226 Foley Ca Piece 0 0 0
227 Folley Ca Piece 0 0 0
228 Folley Ca Piece 0 0 0
229 Human Hum Kotak 0 0 0
230 Human HuKotak 0 0 0
231 Human Hum Kotak 0 0 0
232 Infusion Piece 15 25 40
233 infusion Piece 0 0 0
236 IV Cathe Piece 0 0 0
IV
Cathete
r 22 G
Troge/J
ellco/Es
kamed
237 Piece 0 0 0
IV
Cathete
r 24 G
Troge/J
ellco/Es
kamed
238 Piece 0 0 0
241 IV Dressi Piece 0 0 0
242 IV Dress Piece 0 0 0
243 Kapas 40 Piece 0 0 0
244 Kapas Pem Roll 0 0 0
245 Kasa Hidr Kotak 0 0 0
246 Kasa Hidr Roll 0 0 0
247 Kasa Kom Kotak 0 0 0
248 Kasa pemb Roll 0 0 0
249 Mask FacePiece 0 0 0
250 Mask Fas Piece 0 0 0
251 Masker E Piece 0 0 0
252 Masker Piece 0 0 0
253 Masker Ta Piece 0 0 0
254 Nasal Ca Piece 0 0 0
257 Nebulize Piece 0 0 0
258 Nebulize Piece 0 0 0
259 Non Wove Roll 0 0 0
262 Oxygen M Piece 0 0 0
263 Oxygen M Piece 0 0 0
264 Paper Ta Roll 0 0 0
265 Pharmaco Roll 5 0 5
266 Pharmapl Roll 0 0 0
267 Pharmapl Roll 0 0 0
268 Plester 1 Roll 0 0 0
269 Plester Kotak 0 0 0
270 Polifix 1 Roll 0 0 0
271 Polifix 5 Roll 0 0 0
272 Postofix- Roll 15 0 15
273 S.Tangan Piece 0 0 0
275 S.Tangan Pasang 0 0 0
279 Safety Bo Piece 3 0 3
280 Silk Bla Piece 0 0 0
281 Silk Bla Piece 0 0 0
282 Swab 4-p Piece 0 0 0
283 Swab Alk Piece 0 0 0
284 Swab Alko Piece 0 0 0
285 Underpa Piece 0 0 0
286 Urine Ba Piece 10 0 10
287 Poliban Piece 34 0 34
288 Haldol in Ampul 0 0 0
289 SikzonateAmpul 7 0 7
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3
Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK
................ ..................
NIP. NIP.
Formulir 16
EMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROVINSI
Jml. PP 7 Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor 7 Jml melapor
Keterangan (Rusak, ED
Pemakaian Stok Akhir Stok Optimum Permintaan Pemberian
Sampling, dll)
8 9=7-8 10 11 12 13
0 250
0 0
0 0
100 0
0 0
0 1000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1800
0 0
0 0
0 0
0 0
0 35
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 50
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 115
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
46 0
0 0
0 0
0 1470
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
100 1200
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 32
0 0
8 0
0 28
20 60
6 15
10 38
15 4
7 47
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
40 0
0 0
25 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
0 34
0 0
0 7
0 0
JKN Jumlah
4 5
an Yang Meminta Yang Menerima

Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu Petugas UPT Puskesmas Bl Umpu
dr. INDRA JAYA PUTRA ARIS MARI YANTI, S.Kep

NIP. 19880630 201411 1 001 NIP. 19780906 200902 2 002
esa 7
Keterangan (Rusak, ED/

Sampling, dll)
13
mlah
5
ng Menerima
T Puskesmas Bl Umpu
ARI YANTI, S.Kep

0906 200902 2 002
LAPOR
Kode
Puskesmas UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
No Kode Obat Nama Obat Satuan Stok Awal
1 2 3 4 5
1 Acyclovir 200 mg tablet Tablet 0
2 Acyclovir 400 mg tablet Tablet 800
3 Agua Pro Injeksi/Otsu Vial 0
4 Albendazol 400 mg Tablet 0
5 Alkohol / Etanol 70 % 1 Liter Botol 4
6 Allopurinol 100 mg Tablet 600
7 Alprazolam 1 mg Tablet 7
8 Ambrokxol sirup 15 mg/ml Botol 0
9 Ambroxol 30 mg Tablet 4600
10 Aminofilin injeksi 24 mg/ml Ampul 0
11 Aminophyllin 200 mg Tablet 0
12 Amitriptilin 25 mg Tablet 0
13 Amlodipine 10 mg Tablet 720
14 Amlodipine 5 mg Tablet 1200
15 Amoksisillin 500 mg Tablet 1800
16 Amoksisillin sirup 125 mg/5ml Botol 30
17 Ampicillin Injeksi 1.000 gram Vial 0
18 Antasida DOEN I tablet kunya Tablet 7700
19 Antasida DOEN Suspensi Botol 0
20 Anti Bakteri DOEN Tube 0
21 Anti Hemoroid DOEN Komb. Supp 0
22 Antifungi DOEN Pot 0
23 Antimalaria/Komb.Pirim+Sulfa Tablet 200
24 Artemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul 0
25 Artesunate Injeksi Vial 0
26 Asam Askorbat 50 mg / Vitami Tablet 0
27 Asam Folat 1 mg Tablet 0
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0
29 Asam Traneksamat inj 100mg/ Ampul 0
30 Asam Traneksamat inj 50mg/m Ampul 0
31 Asetosal 100 mg Tablet 0
32 Atropin 0,5 mg Tablet 0
33 Atropin injeksi 0,25/ml Ampul 0
34 Betahistin Mesilate 6 mg Tablet 0
35 Betametason 0,1 % Tube 50
36 Captopril 12,5 mg Tablet 2300
37 Carbolgliserin Tetes Telinga 10 Botol 0
38 Cefadroxil syrup 125 mg/ml Botol 42
39 Cefiksim 100 mg Kapsul 0
40 Cefotaksim injeksi 1000 mg Vial 270
41 Ceftriaxone Injeksi 1.000 mg Vial 140
42 Cetirizine 10 mg Tablet 0
43 Cetrizine HCl Sirup Botol 0
44 Chloramphenikol Salep Mata 1 Tube 0
45 Chlorfeniramin (CTM) Tablet 0
46 Chlorpromazin 25 mg Tablet 410
47 Chlorpromazin HCl Inj 25 mg/ Ampul 0
48 Ciprofloksacin 500 mg Tablet 0
49 Clindamisin Kapsul 150 mg Kapsul 0
50 Clobazam 10 mg Tablet 0
51 Clozapine 25 mg Tablet 0
52 Cotrimoksasol DOEN I (Dewasa Tablet 0
53 Cyanokobalamin (Vit B12) inj Ampul 0
54 Deksametason 0,5 mg Tablet 0
55 Deksametason Injeksi Ampul 360
56 Dekstrometorfan 15 mg Tablet 0
57 Dekstrometorfan sirup Botol 0
58 DHP(Dehidro Artemisin+Pipera Kotak 0
59 Diazepam 2 mg Tablet 1040
60 Diazepam 5 mg Tablet 5
61 Diazepam Inj / Valdimex Ampul 0
62 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
63 Difenhidramin Injeksi 10 mg/m Ampul 90
64 Digoksin 0,25 mg Tablet 0
65 Domperidon 10 mg Tablet 0
66 Domperidon suspensi 5 mg/5 Botol 46
67 Efinefrin HCl Injeksi Ampul 15
68 Ergotamin Kombinasi Tablet 500
69 Erythromycin 500 mg Tablet 0
70 Etanol 70 % 1.000 ml Botol 0
71 Etanol 70 % 100 ml Botol 0
72 Etanol 70 % 300 ml Botol 0
73 Eugenol 10 ml Botol 0
74 Furosemid 40 mg Tablet 600
75 Furosemide Injeksi Ampul 0
76 Garam oralit Saset 900
77 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul 0
78 Gentamiycin Tetes Mata Botol 24
79 Glibenklamide 5 mg Tablet 2400
80 Glimepiride 1 mg Tablet 1000
81 Glukonas Kalsikus 10 % Ampul 0
82 Glukosa 5 % Botol 0
83 Griseofulvin 125 mg Tablet 1300
84 Guaifenesin Tablet 0
85 Haloperidol 5 mg Tablet 435
86 Hidroklorotiazide 25 mg Tablet 200
87 Hidrokortison krem 1 % Tube 18
88 Hidrokortison krem 2,5 % Tube 0
89 Ibuprofen 200 mg Tablet 0
90 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
91 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol 548
92 Isoniazide / INH 100 mg Tablet 0
93 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tablet 0
94 Kalium Klorida Injeksi Ampul 84
95 Kalsium Laktat 500 mg Tablet 3500
96 Ketokonazol 200 mg Tablet 150
97 Ketokonazol krim 2 % Tube 0
98 Ketorolac injeksi 30 mg/ml Ampul 0
99 Kuinin 200 mg Tablet 0
100 Kuinin Injeksi Ampul 0
101 Lanzoprazole 30 mg Tablet 0
102 Levofloksacin 500 mg Tablet 0
103 Lidokain 2 % + efinefrin Injek Ampul 210
104 Lidokain 2 % Injeksi Lucas Ampul 0
105 Lisol Botol 0
106 Loperamide 2 mg Tablet 600
107 Metampiron / Antaligin inj Ampul 0
108 Metampiron tab 500 mg (Antalg Tablet 0
109 Metformin 500 mg Tablet 400
110 Methylergometrin Injeksi Ampul 0
111 Methylergometrin Maleat Tab Tablet 1830
112 Methylprednisolon 4 mg Tablet 0
113 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0
114 Metoklopramide 10 mg Tablet 0
115 Metronidazol 500 mg Tablet 0
116 MgSO4 Injeski 40 % Ampul 222
117 Mineral Mix Saset 0
118 N-Asetil Sistein 200 mg Tablet 0
119 Natrium Diklofenac 25 mg Tablet 0
120 Natrium Klorida 0,9 % Infus Botol 0
121 Nifedipine 10 mg Tablet 0
122 Nistatin 100.000 IU tablet vagi Tablet 1100
123 Nistatin 500.000 IU tablet salu Tablet 500
124 Oksitetrasiklin salep Mata 1% Tube 0
125 Oksitosin Injeksi Ampul 0
126 Omeprazole 20 mg Kapsul 0
127 Parasetamol 500 mg Tablet 2700
128 Parasetamol Drop 15 ml Botol 0
129 Parasetamol sirup 120 mg/5 m Botol 114
130 Phenobarbital Injeksi Ampul 0
131 Phenytoin Sodium Injeksi 50m Ampul 0
132 Phytomenadion (Vit K) Injeksi Ampul 270
133 Phytomenadion (Vit.K1) tablet Tablet 0
134 Povidon Iodida 10 % 1000 ml / Botol 5
135 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol 0
136 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol 0
137 Prednison 5 mg Tablet 500
138 Primakuin Tablet 0
139 Propiltiourasil 100 mg Tablet 0
140 Propranolol 40 mg Tablet 0
141 Ranitidine 150 mg Tablet 0
142 Ranitidine Injeksi Ampul 190
143 Retinol (Vit A) 100.000 IU Kapsul 0
144 Retinol (Vit A) 200.000 IU Kapsul 18
145 Ringer Laktat infus Botol 0
146 Risperidon 2 mg Tablet 1860
147 Rivanol/Etakridin 300 ml Botol 18
148 Salbutamol 2 mg Tablet 600
149 Salep 2-4, Kombinasi Pot 72
150 Serum Anti Bisa Ular (ABU) I Vial 1
151 Serum ATS 1500 IU Ampul 0
152 Simvastatin 10 mg Tablet 1560
153 Simvastatin 20 mg Tablet 0
154 Sodium Bicarbonat Inj/Meylon Ampul 0
155 Soft U Derm Krim Tube 0
156 Tablet Tambah Darah Phapros Tablet 0
157 Tablet Tambah Darah/INF Tablet 0
158 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul 100
159 Tramadol Injeksi Ampul 5
160 Triheksifenidil 2 mg Tablet 190
161 VAR Kuur 0
162 Vitamin B Komplek Tablet 5500
163 Vitamin B1 / Thiamin 50 mg Tablet 0
164 Vitamin B6 10 mg / Piridoksin Tablet 0
165 Vitamin C 250mg/Asam Askor Tablet 700
166 Zinc 20 mg Tablet 0
167 Betadine Salep Tube 0
168 Decafil 150 mg Tablet 0
169 Dhavit Sirup Botol 0
170 Emibion Kapsul Kapsul 0
171 Exaflam 50 mg Tablet 0
172 Extropect Tablet Tablet 0
173 Flu-Tab Tablet 0
174 Goralgin tablet Tablet 0
175 Harmida 2,5 mg/Glibenklamid Tablet 0
176 Novaron 500 mg Tablet 0
177 Nufit Kaplet Tablet 0
178 Rizodal 1 mg / Risperidon Tablet 0
179 Rizodal 2 mg / Risperidon Tablet 0
180 Govotil 2 mg / Haloperidol Tablet 0
181 Govotil 5 mg / Haloperidol Tablet 0
182 Anti-A Monoclonal Blood GR Botol 0
183 Anti-B Monoclonal Blood GR Botol 0
184 Anti-AB Monoclonal Blood GR Botol 0
185 Anti-D Douclone Monoclonal B Botol 0
186 CBC ST Plus Botol 0

187 Control Botol 0
188 Fuji (X ART 1-1 Buah) Botol 0
189 Calplus Pack 2 x 2,2 g Botol 0
190 CHKM 20 ml Botol 0
191 PULP Tube Botol 0
192 Elite Cement P 35 g L 18 ml Botol 0
193 Caviton 30 g Botol 0
194 MB Anak Blister 0
195 MB Dewasa Blister 0
196 PB Dewasa Blister 0
197 OAT Kategori I Paket 0
198 OAT Kategori II Paket 0
199 OAT Kategori Anak Paket 0
200 OAT Kombipak Kategori 1 Paket 0
201 Vaksin BCG Vial 0
202 Vaksin Campak 10 dosis Vial 0
203 Vaksin DPT-HB-Hib 2,5 ml Vial 0
204 Vaksin DT Vial 0
205 Vaksin Hepatitis B 0,5 ml Piece 0
206 Vaksin IPV Vial 0
207 Vaksin MR Vial 0
208 Vaksin Polio 10 dosis Vial 0
209 Vaksin Td Vial 0
210 Alat Suntik 1 ml Piece 1100
211 Alat Suntik 3 cc / Aximed Piece 0
212 Alat Suntik 3 ml with Needle/ Piece 1300
213 Alat Suntik 5 ml Cosmo/Skifa Piece 0
214 Alat Suntik/Syringe 1 cc Axim Piece 0
215 Alat Suntik/Syringe 1 cc Sereni Piece 0
216 Alat Suntik/Syringe 5 cc Axim Piece 1400
217 Alat Suntik/Syringe 5 cc Seren Piece 0
218 Auto Disable with Needle 0,05 Piece 0
219 Auto Disable with Needle 0,5 m Piece 0
220 Blood Administration Set Piece 0
221 Cannofix-PU 6 cm x 8 cm Roll 0
222 Cat Gut Chromic SMI 1 HS 37 Piece 0
223 Catgut Chromic SMI 2/0 HS 2 Piece 0
224 Catgut Chromic SMI 3/0 HR 3 Piece 24
225 Catgut Plain SMI 3/0 HR 26 Piece 0
226 Foley Catheter Cosmomed Piece 0
227 Folley Catheter 16 FR Idealcare Piece 0
228 Folley Catheter 2 Way 18 fr Ide Piece 64
229 Human Humasens + cholesterol Kotak 0
230 Human Humasens + glukosa tes Kotak 0
231 Human Humasens + uric acid te Kotak 0
232 Infusion Set Anak Aximed Piece 0
233 infusion Set Anak Cosmomed Piece 0
234 Infusion Set Anak Serenity/50' Piece 0
235 Infusion Set Troge Medical G Piece 0
236 IV Catheter 20 G Troge/Jellc Piece 0
IV Catheter 22 G
Troge/Jellco/Eskamed
237 Piece 0
IV Catheter 24 G
Troge/Jellco/Eskamed
238 Piece 0
239 IV Catheter 26 G Troge/Jellc Piece 0
240 IV Catheter18 G Troge/Jellco Piece 10
241 IV Dressing Non Woven 4,5 x 6 Piece 100
242 IV Dressing Non Woven 6 x 8 Piece 200
243 Kapas 40 x 40 Piece 0
244 Kapas Pembalut Hidrofil 250 g Roll 6
245 Kasa Hidrofil 16 x 16 cm Kotak 61
246 Kasa Hidrofil 36 m x 80 cm Roll 2
247 Kasa Kompres Kotak 35
248 Kasa pembalut hidrofil 3,6 cm Roll 200
249 Mask Face Ear Loops ( Tali Ka Piece 0
250 Mask Fask Tie On Aximed Piece 0
251 Masker Ear Loop MI / RNI Piece 0
252 Masker MAS Piece 0
253 Masker Tali Serenity/50' Piece 0
254 Nasal Canula Adult (Dewasa) Piece 20
255 Nasal Canula Child (Anak) Co Piece 20
256 Nasal Canula Neonata Cosmom Piece 0
257 Nebulizer Mask (Anak) Cosmom Piece 0
258 Nebulizer Mask (Dewasa) Cos Piece 0
259 Non Woven Fixation 10x10 Ax Roll 0
260 Non Woven Fixation 15x10 Ax Roll 0
261 Non Woven Fixation 5x10 Axim Roll 0
262 Oxygen Mask (Anak) Cosmome Piece 10
263 Oxygen Mask (Dewasa) Cosmo Piece 10
264 Paper Tape Aximed Roll 0
265 Pharmacol Thick 10 cm x 10 c Roll 0
266 Pharmaplast Pharmafix 10 cm Roll 0
267 Pharmaplast Pharmafix 5 cm x Roll 20
268 Plester 10 cm x 5 m/Plesterin Roll 0
269 Plester Bulat non Woven Kotak 3
270 Polifix 10 cm x 5 m Roll 0
271 Polifix 5 cm x 1 m Roll 0
272 Postofix-PU 6 cm x 7 cm Roll 0
273 S.Tangan/Exam Gloves Size L Piece 0
274 S.Tangan/Exam Gloves Size M Piece 0
275 S.Tangan/Glove 7,5 steril Tr Pasang 0
276 S.Tangan/Handscoon 7 Pasang 0
277 S.Tangan/Handscoon 7,5 Pasang 0
278 S.Tangan Skifa Exam Latex Glo Piece 0
279 Safety Box Piece 0
280 Silk Black 2/0 DS 24 mm Piece 0
281 Silk Black 3/0 DS 24 MM Piece 24
282 Swab 4-ply Aximed Piece 0
283 Swab Alkohol Cosmomed Piece 0
284 Swab Alkohol Serenity/100 Pie Piece 800
285 Underpad Cosmomed Piece 10
286 Urine Bag Sterile Cosmomed Piece 168
287 Povidon Iodida 1000 ml Botol 9
288 Propanolol HCL 10mg Tablet 500
289 Glyserol 100ml Botol 0
290 Chloramphenikol Suspensi Botol 20
291 Aminofilin 150mg/Decafil Tablet 1000
292 Chloramex/Chlorampenicol 5 Kaplet 600
293 Miconazole krim 2 % Tube 67
294 Zinc Sulfate syr 20 mg/5ml Botol 18
295 Masker J SPIN Piece 0
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar
1 2
Mengetahui/Menyetujui Yang
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota K
.............. ...
NIP
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Bulan Mei Jml. PP 7
Tahun 2021 Jml melapor 7
Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Stok Akhir
Optimum
6 7=5+6 8 9=7-8 10
0 0 0 0
0 800 300 500
0 0 0 0
0 0 0 0
0 4 0 4
0 600 200 400
0 7 2 5
0 0 0 0
3000 7600 800 6800
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 720 210 510
0 1200 600 600
10000 11800 3400 8400
100 130 30 100
0 0 0 0
4000 11700 1500 10200
50 50 50 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 200 0 200
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
500 500 0 500
25 75 25 50
0 2300 300 2000
0 0 0 0
50 92 42 50
0 0 0 0
0 270 10 260
0 140 10 130
500 500 100 400
0 0 0 0
0 0 0 0
3000 3000 2000 1000
0 410 10 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 360 360 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1040 700 340
0 5 0 5
0 0 0 0
0 0 0 0
0 90 60 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 46 26 20
0 15 0 15
0 500 0 500
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 600 200 400
0 0 0 0
0 900 100 800
0 0 0 0
0 24 0 24
0 2400 400 2000
0 1000 300 700
0 0 0 0
0 0 0 0
500 1800 400 1400
0 0 0 0
0 435 85 350
0 200 0 200
24 42 18 24
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 548 209 339
0 0 0 0
0 0 0 0
0 84 0 84
0 3500 1700 1800
300 450 50 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 210 210 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 600 400 200
0 0 0 0
0 0 0 0
0 400 200 200
0 0 0 0
0 1830 0 1830
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 222 0 222
0 0 0 0
0 0 0 0
550 550 550 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1100 0 1100
0 500 100 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7000 9700 5100 4600
0 0 0 0
100 214 112 102
0 0 0 0
0 0 0 0
0 270 0 270
0 0 0 0
0 5 0 5
0 0 0 0
0 0 0 0
0 500 100 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 190 105 85
0 0 0 0
0 18 18 0
0 0 0 0
0 1860 30 1830
0 18 0 18
0 600 0 600
0 72 0 72
0 1 0 1
0 0 0 0
0 1560 120 1440
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 100 0 100
0 5 0 5
0 190 190 0
0 0 0 0
0 5500 5500 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2000 2700 1100 1600
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1100 0 1100
0 0 0 0
1000 2300 600 1700
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1400 200 1200
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 24 0 24
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 64 2 62
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 10 0 10
0 100 0 100
0 200 0 200
0 0 0 0
0 6 1 5
0 61 9 52
0 2 1 1
0 35 0 35
0 200 50 150
0 0 0 0
0 0 0 0
350 350 350 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 20 0 20
0 20 0 20
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 10 0 10
0 10 0 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 20 5 15
0 0 0 0
0 3 1 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
50 50 50 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 24 0 24
0 0 0 0
0 0 0 0
0 800 600 200
0 10 10 0
0 168 0 168
0 9 1 8
0 500 0 500
0 0 0 0
0 20 6 14
0 1000 200 800
0 600 200 400
0 67 5 62
0 18 6 12
400 400 400 0
Umum
JKN
Bayar Tidak
2 3 4
Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala IFK Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu
................... dr. INDRA JAYA PUTRA

NIP NIP. 19880630 201411 1 001
TAAN OBAT
Jml Poskesdes/ bidan desa 7
Jml melapor 7
Keterangan (Rusak,
Permintaan Pemberian
ED/ Sampling, dll)
11 12 13
Jumlah
5
ang Meminta Yang Menerima

kesmas Blambangan UmpuPetugas UPT Puskesmas Bl. Umpu
DRA JAYA PUTRA ARIS MARI YANTI, S. Kep

80630 201411 1 001 NIP. 19780906 200902 2 002
Formulir
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYA
Kode
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Men

Desa/
No Minggu Ke Diare AFP
Kelurahan
K M K M
1 2 3 4 5 6 7
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Tahun 2021 Jml melapor Jml melapor
umlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Jumlah Total
... ... ... Jumlah Total Meningg
Kunjungan
K M K M K M
8 9 10 11 12 13 16 17
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa 7
Jumlah Total Meninggal
17
tetapkan oleh Kepala Dinas

Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI
Kode
Alamat lengkap (Nama J

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, De
Kecamatan, kab/kota,Pro
1 2 3 4 5 6
1 P LINDA KM 2, BLAMBANGAN UMP
WANTARIA
2 P SRI HARTATI BLAMBANGAN UMPU

PITOYO
rmulir 19
TA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Bulan MEI
Tahun 2021
at lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir dirujuk
atan, kab/kota,Provinsi) lahir
6 7 8 9 10
M 2, BLAMBANGAN UMPU 5/23/2021 38 MINGGU 39000 GR NORMAL
19.50 WIB 50 CM
BLAMBANGAN UMPU 5/31/2021 38 MNGGU 3000 KG NORMAL

50 CM
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas blambangan umpu
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
1 2
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
1 2 3
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran
1 2 3
4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah
1 2 3 4
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana
1 2
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian
1 2
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM
Tahun 2021
atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
10 11 12 13 14 15 16
uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

4 5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
Mendapat Obat Cakupan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
7 8 9 10 11 12 13 14
n Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR
% Cakupan Hasil % Cakupan
L P T L P L P T
8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
4 5
Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran
Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
5 6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
uskesmas terdaftar (STPT) orang
sehatan Tradisional posyandu
Data
n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
as [1] Ya
[2] Tidak

Laporan Bulanan Sip Mei 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan Sip Mei 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Puskesmas BLAMBANGAN UMPU

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan linta

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan ke

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/pen

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaj

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di

n kecamatan bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1

nia usaha dan lintas sektor tingkat

gannya topik ....... 0

gannya topik ........ 0

ling/penyuluhan individu kesehatan remaja

ing/penyuluhan kesehatan lingkungan di

ing kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik

n kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan 1

na, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang

sesuai topik ........ 0

sesuai topik ........ 0

sesuai topik ......... 0

n Zat Adiktif lainnya)

akat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya 0

Puskesmas BLAMBANGAN UMPU

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Puskesmas BLAMBANGAN UMPU

Jumlah Puskesmas Pembantu

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

3. Jumlah ibu hamil anemia

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil