SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA

BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAIRA MELATI AZKADINA

NIK : 1671096801170002

Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 28-01-2017

Alamat : Jln. H. Sanusi Lrg. Masjid No.498 RT.006 RW.002 Kel. Talang Aman Kec.
Kamuning Kota Palembang Prov. Sumatera Selatan.

Nomor Kartu PBI JK : 0002951518059

Dengan ini menyatakan mengundurkan iliri sebagai peserta Penerirna Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
dan berubah jenis kepesertaan rnenjadi Pekerja Bukan Penerirna Upah/Buliail pekerja*).

T'erhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya rnenjadi tanggung
pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Dernikian surat pemyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan maupun

tekanan dari pihak manapun.

…………… ,………….

( )

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk peserta. Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi
untuk Pekerja Penerima Upah