FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada
Yth. Walikota Baubau
Melalui
Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan
Kota Baubau
Di-
BAUBAU

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BRIGADIR ARON REZKY PERDANA, S.H
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Jln. Al-Ashari, Kelurahan Tanganapada. Kecamatan Murhum.
NPWPD : 11164654
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari
Pemerintah Kota Baubau.
Adapun bangunan tersebut kami dirikan diatas sebidang tanah:
Status Tanah : Milik pribadi
Atas Nama : BRIGADIR ARON REZKY PERDANA, S.H
Luas Tanah : 157,5 m 2
Kelurahan : Bone-bone
Kecamatan : Batu Poaro
Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai
dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain.
A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat)
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kota Baubau)
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll)
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir
(6) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,-(coret bila diurus sendiri)
(7) Foto Copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT). (coret bila tidak dipersyaratkan)
(8) Foto Copy Izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan)
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar bangunan lengkap dengan skala terlampir
(2) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala terlampir
(3) Gambar detail dan atau bagian kontruksi yang penting
(4) Perhitungan kontruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan
kontruksi.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang
ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenaannya kami sampaikan
terima kasih.

Baubau, 10 Februari 2019

Hormat kami,
Pemohon

BRIGADIR ARON REZKY PERDANA, S.H