EMERGENCY RESPONSE TEAM

KESAMAPTAAN JASMANI

Nama : ............................................ Tinggi Badan : ............................................ Cm

No. SN : ............................................ Berat Badan : ............................................ Kg
Departemen : ............................................ Umur : ............................................ Thn
Hasil Akhir : ________ Nomor Tes : ............................................

I. SAMAPTA “ A “

Lari 12 menit : ...............................Meter.

Putaran ( Lingkari ) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. + .................................... Meter
2400 Meter
Score :

II. SAMAPTA “ B “

NO BENTUK KEGIATAN HASIL SCORE PARAF Penguji

01 Pull Up “ 1 menit “
02 Sit Up “ 1 menit ”
03 Push Up " 1 menit "
04 Shuttle Run 6 x 10 meter
Total Score
Petunjuk Pelaksanaan No 1, 2, 3 dan 4 :

1. Pull Up :
a. Dagu harus melewati balok pegangan tangan.
2. Sit Up :
a. Kedua Lutut ditekuk dan dirapatkan satu sama lainnya,jarak Tumit dan Pantat sekitar 30 cm
b. Kedua tangan berada diatas dada/ dibawah telinga
c. Kepala pada saat berbaring harus menyentuh lantai.
d. Kedua tangan atau dagu menyentuh lutut pada saat duduk membungkuk.
3. Push Up :
a. Kedua lengan lurus pada saat mengangkat badan.
b. Dada menyentuh lantai / tangan tester pada saat turun.
c. Badan tetap merupakan suatu garis lurus.
4. Shuttle Run :
a. Lari bolak balik melalui dua tonggak, membentuk angka “8” sebanyak 6 x 10 meter.
b. Start dimulai dari sebelah kanan tonggak berakhir disebelah kiri tonggak.

HASIL SAMAPTA A DAN B :

Klasifikasi Nilai Kategori Klasifikasi Nilai Kategori

I 81 - 100 Baik Sekali IV 21 - 40 Kurang

II 61 - 81 Baik V 1 - 20 Kurang sekali
III 41 - 60 Ckup
III. SAMAPTA “C”

NO BENTUK KEGIATAN HASIL PARAF Penguji

LULUS TIDAK
01 Naik Turun Tangga ( Tinggi 10,6 meter )
02 Mengangkat Boneka seberat 65 Kg.
03 Menggunakan alat bantu pernapasan ( SCBA ) dengan melewati
rintangan dilakukan selama 10 menit tanpa berhenti :
a. Mengangkat hose 2 ½ inch sejauh 60 meter
b. Menarik Boneka seberat 65 Kg. Sejauh 30,4 meter
c. Mengangkat APAR seberat 9 Kg. Sejauh 30,4 meter
d. Merangkak sejauh 15,2 meter
04 Melewati balok selebar 4 inchi dengan membawa hose 2 ½ inch
tanpa terjatuh
Petunjuk Pelaksanaan No 2:

2. Peserta harus mampu mengangkat Boneka seberat 65 Kg, dan diangkat sejauh 30,4 meter tanpa berhenti. Dilarang
menyentuh apapun sebagai alat bantu pada saat mengangkat boneka dari lantai.

Team Penguji
No Nama Jabatan Tanda Tangan

01

02

03

Girimulya,..................../2019

Mengetahui :