KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253 Telepon (031) 8686014; PTSP Center
08113018113 Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

Nomor : B- 2439 /Kw.13.2.2/HM.01/04/2022 26 April 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Peserta

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

1. Kabupaten Pasuruan 7. Kabupaten Pamekasan 13. Kabupaten Tulungagung
2. Kabupaten Jember 8. Kabupaten Ngawi 14. Kabupaten Blitar
3. Kabupaten Ponorogo 9. Kabupaten Jombang 15. Kota Kediri
4. Kabupaten Gresik 10. Kabupaten Magetan 16. Kota Malang
5. Kabupaten Lamongan 11. Kabupaten Malang 17. Kota Surabaya
6. Kabupaten Bojonegoro 12. Kabupaten Mojokerto

Dalam rangka percepatan program prioritas pada pelaksanaan pembangunan peningkatan

sarana dan prasarana madrasah melalui Surat Berharga Syariah Negara (SBSN) Bidang
Pendidikan Madrasah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur akan
melaksanakan kegiatan “Review Perencanaan Program Peningkatan Prasarana Madrasah
Melalui Surat Berharga Syariah Negara (SBSN) Madrasah Tahun Anggaran 2022”, untuk itu
mohon bantuan saudara menugaskan Pejabat Pembuat Komitmen SBSN, Operator SBSN (daftar
terlampir) dan Direktur Konsultan Perencana untuk mengikuti kegiatan dimaksud pada :

Hari : Kamis s.d Sabtu

Tanggal : 28 s.d 30 April 2022
Tempat : “ Hotel Namira Syariah Surabaya ”
Jl. Wisma Pagesangan No. 203 Surabaya
Keterangan : - Nama terlampir
- Tidak boleh diwakilkan
- Chek In Tgl. 27 April 2022 (15.00 s.d 20.00 WIB.)

Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Akomodasi, uang harian dan transportasi Pejabat Pembuat Komitmen SBSN ditanggung oleh
DIPA Kanwil Kemenag Jatim;
2. Seluruh biaya yang dibebankan pada Direktur Konsultan Perencana ditanggung oleh masing-
masing;
3. Mengisi Biodata paling lambat hari Rabu tanggal 27 April 2022 pada link berikut ini :
https://forms.gle/bWKM5uPUjCYxPYyN7
4. Dalam melaksanakan tugas agar mematuhi protokol pencegahan penularan COVID-19
sebagaimana yang ditetapkan pemerintah;
5. Peserta diharapkan Membawa sebagai berikut :
a. Surat Tugas dari Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota;
b. Softcopy dan Hardcopy Dokumen Perencanaan, Gambar dan DED
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
a.n. Kepala Kantor Wilayah,
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

Santoso
Tembusan
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya, silahkan
scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : LhZX4u
Lampiran
Nomor : B- 2439/Kw.13.2.2/HM.01/04/2022
Tanggal : 26 April 2022

DAFTAR KOUTA PESERTA REVIEW PERENCANAAN

PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA MADRASAH MELALUI SBSN
TAHUN ANGGARAN 2022

Kuota Peserta Keterangan

No Nama Madrasah Opr Direktur
PPK
Konsul
1 MAN IC Pasuruan 1 1 1
2 MTsN Kota Pasuruan 1
3 MAN Kota Surabaya 1 1 1
4 MAN Kota Mojokerto 1
5 MAN 1 Jember 1 1 1
6 MAN 2 Jember 1
7 MTsN 1 Lumajang 1
8 MAN 1 Kota Madiun 1 1 1
9 MIN 1 Kota Madiun 1
10 MTsN 1 Ponorogo 1
11 MAN 2 Blitar 2 1
12 MIN 6 Kab. Blitar 1
13 MTsN 3 Blitar 1
14 MTsN 2 Kota Blitar 1
15 MAN 4 Bojonegoro 1 1 1
16 MAN 1 Bojonegoro 1
17 MAN 1 Gresik 1 1
18 MTsN Gresik 1
19 MTsN 2 Lamongan 1 1
20 MTsN 3 Jombang 1 1 1
21 MAN 3 Jombang 1
22 MAN 6 Jombang 1
23 MTsN 9 Kediri 1 1 1
24 MAN 2 Kota Kediri 1
25 MTsN 6 Malang 1 1 1
26 MIN 1 Kota Malang 1 1 1
27 MAN 1 Kota Batu 1
28 MIN 3 Mojokerto 1 1 1
29 MTsN 2 Mojokerto 1
30 MAN 1 Mojokerto 1
31 MTsN 3 Pamekasan 1 1 1
32 MAN 2 Ngawi 1 1 1
33 MAN 3 Magetan 1 1 1
34 MTsN 3 Tulungagung 1 1 1
35 MAN 2 Tulungagung 1
16 18 35
Jumlah
69

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya, silahkan
scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : LhZX4u
 Lampiran 2
Nomor : B- 2439/Kw.13.2.2/HM.01/04/2022
Tanggal : 26 April 2022

DAFTAR NAMA-NAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DAN STAF PENGELOLA KEUANGAN
PROGRAM PRASARANA MADRASAH MELALUI SBSN TA 2022

No Nama Madrasah Nama Pejabat

1 MAN IC Pasuruan
Rahmat Basuki, D.Pd
2 MTsN Kota Pasuruan
3 MAN Kota Surabaya
Abdulloh Fathoni
4 MAN Kota Mojokerto
5 MAN 1 Jember
6 MAN 2 Jember Pitono, S.Pd
7 MTsN 1 Lumajang
8 MAN 1 Kota Madiun
9 MIN 1 Kota Madiun Moh. Jaenuri, S.Hi
10 MTsN 1 Ponorogo
11 MAN 4 Bojonegoro
Fahrur Rozi, S.At, MA
12 MAN 1 Bojonegoro
13 MAN 1 Gresik
M. Iqbal
14 MTsN Gresik
15 MTsN 2 Lamongan Miftakhuddin, S.Ag. MA.
16 MTsN 3 Jombang
17 MAN 3 Jombang Moh. Taufik Wahyudi, S.pd
18 MAN 6 Jombang
19 MTsN 9 Kediri
20 MAN 2 Kota Kediri
A. Zamroni
21 MIN 6 Kab. Blitar
22 MTsN 2 Kota Blitar
23 MTsN 6 Malang Samsul Hadi, S.Pd
24 MIN 1 Kota Malang
Hawin Fauzi, S.Kom
25 MAN 1 Kota Batu
26 MIN 3 Mojokerto
27 MTsN 2 Mojokerto Muhibbuddin Abbas, SH
28 MAN 1 Mojokerto
29 MTsN 3 Pamekasan Ismatul Izzah, S.Sos, M.Pd
30 MAN 2 Ngawi Masun Azali Amrullah, M.Ag
31 MAN 3 Magetan Suparno, S.Pd
32 MTsN 3 Tulungagung
33 MAN 2 Tulungagung Hudi, S.pd
34 MAN 2 Blitar
35 MAN 3 Blitar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode
dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/

Token : LhZX4u