I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakara

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta
1. Pencipta :
Nama
Alamat
(bisa ditambahkan Instansi
No. (Wajib mengisi: Jl. Nomor, RT/RW, Tlp/Email
gelar/tidak) (Fak/Prodi/Umum)
Desa/Kel, Kec, Kab, Prov, Kode Pos)

Dwi Faqihatus Jl Usman Sadar Gang IV No 9 001/002 Fakultas Kesehatan/

1. Syarifah Has, SKM, Kelurahan Karangturi, Kecamatan Gresik, +6282139590932 Prodi Kesehatan
M.Epid Kab Gresik Masyarakat

Dra Eka Srirahayu Jl Dr. Wahidin Sudirohusodo No 246 Fakultas Kesehatan/

2 +6281217843578
Ariestiningsih M.Pd 002/003 Randuagung Kebomas Prodi Gizi

Fakultas Kesehatan/
Wahidah Romadloni Jl Magetan 24 GKB 002/004 Yosowilangun
3. +628883623873 Prodi Kesehatan
Mayandari Manyar
Masyarakat
Fakultas Kesehatan/
Jl Dr Soetomo 5/10 E 001/003 Tlogopatut
4. Muhammad Ravelly +6283850548047 Prodi Kesehatan
Gresik
Masyarakat
Fakultas Kesehatan/
Jl Sunan Giri GG 13 R No 18 003/003
5. Hanna Fauziyah +6282140863556 Prodi Kesehatan
Sidomukti Kebomas Gresik
Masyarakat

II. Pemegang Hak Cipta :

1. Nama : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Jl. Sumatera No.101, Gn. Malang, Randuagung, Kec. Kebomas,
Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61121
III. Kuasa :
1. Nama : Dr. Sukaris, S.E., M.S.M
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Gresik
Jl. Sumatera No.101, Gn. Malang, Randuagung, Kecamatan Kebomas,
Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61121
4. Telpon / Email: (031) 3951414 / phpi@umg.ac.id

IV. Jenis dari judul ciptaan yang dimohonkan

a. Jenis : Buku Saku
b. Judul : Program Mas Dilan

V. Tanggal dan tempat di umumkan untuk pertama kali di wilayah Indonesia atau di luar wilayah
 Indonesia : Gresik, Maret 2022

VI. Uraian ciptaan :

Buku Saku ini berisi tentang Program Mas Dilan (Masyarakat Sadar Lingkungan dan
Kesehatan). Program Mas Dilan merupakan program untuk membentuk kader masyarakat desa.
Buku Saku Program Mas Dilan berisi panduan pembentukan kader dan pembentukan
masyarakat yang sehat dan sadar lingkungan.

* Form ini bisa di email ke phpi@umg.ac.id dengan melampirkan KTP Pencipta (jpeg) dan dan
ciptaan sesuai format yg ditentukan.