PANDUAN PENYUSUNAN

KARYA ILMIAH AKHIR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN - UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM, BANDA ACEH
2021
 TIM PENYUSUN

Penanggung Jawab:
Dr. Teuku Tahlil, S.Kp. MS

Pengarah:
Ns. Syarifah Rauzatul Jannah, MNS., Ph.D
Dr. Ns. Hilman Syarif, M.Kep., Sp.KMB

Ketua:
Ns. Nova Fajri, M.Kep., Sp. Kep. An

Anggota:
Ns. Nevi Hasrati Nizami, M.Kep
Ns. Irfanita Hidayah, M.Kep
Ns. Riski Amalia, M.Kep
Ns. Rahmawati, M.Kep

Sekretariat:
Fatin Nawiyah, A.Md

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Panduan Penyusunan Karya Ilmiah Akhir Program Studi Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala yang tercantum dalam dokumen
merupakan pedoman resmi yang dapat dimanfaatkan bagi dosen dan mahasiswa
dalam penyusunan tugas akhir untuk mendapatkan gelar Ners.

Banda Aceh, 22 Desember 2021

Mengesahkan
Penjabat Dekan,

Dr. Teuku Tahlil, S.Kp. MS

NIP. 197202042001121001

iii
 VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

VISI
Menjadikan Program Studi Ners Islami, Inovatif dan Termuka Berbasis
Komunitas di Asia Tenggara pada tahun 2024.

MISI
Misi Program Studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala
adalah sebagai berikut:
a. Menyelenggarakan pendidikan dan pembelajaran yang islami, bermutu,
inovatif dan berbasis bukti.
b. Menyelenggarakan penelitian dan publikasi yang handal dalam merespon
berbagai isu global dan menjadi pusat rujukan dalam pengembangan ilmu
pengetahuan berbasis komunitas.
c. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan
yang unggul, inovatif dan berbasis komunitas.
d. Meningkatkan kerjasama yang produktif dengan berbagai pihak dalam
pelaksanaan kegiatan tridharma perguruan tinggi.
e. Melaksanakan tata kelola Program Studi Ners yang bersinergi, akuntabel dan
terintegrasi.
f. Meningkatkan sarana dan prasarana yang efektif berbasis teknologi revolusi
industri 4.0

TUJUAN
Dalam upaya mewujudkan misi sebagaimana telah dirumuskan, tujuan yang
hendak dicapai adalah sebagai berikut:
a. Terwujudnya pendidikan dan pembelajaran yang islami, bermutu, inovatif dan
berbasis bukti yang memenuhi standar mutu secara bertahap dan berkelanjutan
dengan menyiapkan dan menghasilkan lulusan Ners profesional dengan
keunggulan bidang keperawatan komunitas.

iv
b. Meningkatnya penyelenggaraan penelitian dan menghasilkan publikasi
nasional dan internasional dalam pengembangan ilmu dan praktik keperawatan
untuk merespon isu global.
c. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan yang
unggul dan inovatif berbasis komunitas
d. Meningkatnya kerjasama yang produktif dan berkesinambungan dengan
berbagai pihak dalam pelaksanaan kegiatan tridharma perguruan tinggi.
e. Terlaksananya tata kelola Fakultas Keperawatan yang bersinergi, akuntabel
dan terintegrasi.
f. Meningkatnya sarana dan prasarana yang efektif serta mendukung Tridharma
Perguruan tinggi berbasis teknologi revolusi industri 4.0.

v
 KATA PENGANTAR

Puji syukur sama-sama kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala rahmat
dan karunia-NYA sehingga edisi revisi “Buku Panduan Penulisan Karya
Ilmiah Akhir (KIA) Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala” dapat
diselesaikan. Shalawat dan salam kita haturkan kepada Nabi Besar Muhammad
SAW yang telah membawa kita dari alam kegelapan kepada alam yang berilmu
pengetahuan.
Penulisan KIA merupakan salah satu bentuk penulisan karya ilmiah yang wajib
dilaksanakan oleh mahasiswa sebagai tugas akhir pada Program Studi Profesi
Ners Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala. Buku panduan ini memuat
panduan penulisan Karya Ilmiah Akhir di Fakultas Keperawatan Universitas
Syiah Kuala yang meliputi panduan umum, panduan penulisan isi Karya Ilmiah
Akhir, panduan tata cara penulisan, dan panduan tata cara pengajuan ujian KIA.
Dengan adanya pedoman ini diharapkan dapat menyeragamkan mahasiswa dan
pembimbing dalam tata cara pengajuan, bimbingan penyusunan, serta ujian akhir
KIA sehingga menghasilkan karya ilmiah yang berkualitas.
Segala kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan dalam upaya
perbaikan dan revisi Buku Panduan Penulisan Karya Ilmiah Akhir Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala bila dirasa perlu dimasa yang akan datang.
Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada semua
pihak yang telah ikut serta dalam membantu penyelesaian buku ini sehingga dapat
terbit.

Banda Aceh, 22 Desember 2021

Tim Penyusun Panduan KIA

vi
 DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN
LEMBAR PENGESAHAN
VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Dasar Pemikiran ................................................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan Karya Ilmiah Akhir............................................................... 1

BAB II PEMBIMBINGAN PENULISAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Persyaratan Pembimbing ................................................................................... 2
B. Tugas Pembimbing ............................................................................................ 2
C. Pengelola Karya Ilmiah Akhir ........................................................................... 2

BAB III PELAKSANAAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Waktu Penyelesaian Karya Ilmiah Akhir .......................................................... 4
B. Tata Cara Memilih Area Peminatan KIA .......................................................... 4
C. Proses Bimbingan KIA ...................................................................................... 4
D. Sidang KIA ........................................................................................................ 5
1. Syarat Sidang KIA ....................................................................................... 5
2. Proses Pengajuan Sidang KIA ..................................................................... 6
3. Tata Cara Pelaksanaan Sidang KIA ............................................................. 8

BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Bagian Awal ......................................................................................................10
B. Bagian Pokok ....................................................................................................13
C. Bagian Akhir .....................................................................................................16

BAB V KETENTUAN PENULISAN DAN PENCETAKAN

A. Ketentuan Pengetikan ........................................................................................17
B. Tata Cara Pengaturan Spasi ...............................................................................17
C. Tata Cara Penomoran ........................................................................................18
D. Tata Cara Penulisan Kutipan .............................................................................19
E. Tata Cara Penulisan Daftar Pustaka ..................................................................19
F. Bahasa ...............................................................................................................19
G. Ketentuan Pencetakan .......................................................................................20

LAMPIRAN

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Dasar Pemikiran
Kurikulum Profesi Ners pada Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala terdiri
36 SKS, salah satu mata kuliah adalah penulisan Karya Ilmiah Akhir dengan bobot 2 SKS dan
jumlah hari pembelajaran selama 14 hari.
Karya Ilmiah Akhir merupakan suatu tugas akhir mahasiswa dan salah satu syarat
dalam menyelesaikan tahap pendidikan Profesi Ners untuk memperoleh gelar Ners (Ns.).
Karya Ilmiah Akhir ditulis berdasarkan hasil praktik selama di lahan praktik dan
melaksanakan intervensi berdasarkan evidence based practice.
Sebelum Karya Ilmiah Akhir ditulis, terlebih dahulu mahasiswa ditentukan area
peminatan, yaitu salah satu dari sembilan bagian keilmuan keperawatan di Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala (USK). Setiap mahasiswa melakukan praktik asuhan
keperawatan pada pasien/klien yang telah ditentukan dan menyusun Karya Ilmiah Akhir
berdasarkan asuhan keperawatan pada pasien/klien tersebut. Dalam pelaksanaan praktek dan
penyusunan Karya Ilmiah Akhir mahasiswa memperoleh bimbingan dari dosen pembimbing
sesuai area bidang keperawatan yang dipilih.
Mahasiswa mengajukan bidang peminatan kepada tim Karya Ilmiah Akhir, setelah
mendapat persetujuan dari tim, mahasiswa melakukan bimbingan pada dosen pembimbing
yang ditunjuk untuk menyusun karya ilmiah akhir. Selanjutnya Karya Ilmiah Akhir ini
dipresentasikan dan diuji pada sidang akhir. Karya Ilmiah Akhir yang telah dipertahankan di
sidang dan telah mendapatkan persetujuan dari satu pembimbing dan dua orang penguji yang
selanjutnya akan didokumentasikan dalam format tercetak maupun digital.

B. Tujuan Penulisan Karya Ilmiah Akhir

Tujuan penulisan Karya Ilmiah Akhir diharapkan mahasiswa mampu:
1. Memahami langkah-langkah penyusunan karya Ilmiah Akhir.
2. Membuat Karya Ilmiah Akhir tentang asuhan keperawatan sesuai bidang keilmuan
keperawatan yang dipilih.
3. Menerapkan langkah-langkah penulisan Karya Ilmiah Akhir.
4. Menulis Karya Ilmiah Akhir dalam bentuk laporan studi kasus.
5. Menyajikan hasil Karya Ilmiah Akhir untuk disidangkan.

1
 BAB II
BIMBINGAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Persyaratan Pembimbing
Pada pelaksanaan tugas akhir (Karya Ilmiah Akhir), mahasiswa dibimbing dua (satu) orang
pembimbing. Pembimbing merupakan dosen tetap pada Fakultas Keperawatan. Persyaratan
untuk menjadi seorang pembimbing utama minimal berpendidikan S2, jabatan fungsional
asisten ahli dan kualifikasi pendidikan sesuai dengan topik judul Karya Ilmiah Akhir atau
sesuai penunjukan.

B. Tugas pembimbing
1. Mengarahkan mahasiswa dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir sampai selesai
2. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan dan perbaikan Karya Ilmiah Akhir
dibuktikan dengan adanya tanda tangan di lembar konsultasi mahasiswa.
3. Proses bimbingan dimulai sejak penetapan sebagai pembimbing sampai Karya Ilmiah
Akhir selesai dicetak.
4. Mengarahkan mahasiswa agar memenuhi ketentuan batas waktu yang telah ditetapkan
untuk penyelesaian mata kuliah Karya Ilmiah Akhir.
5. Memberikan penilaian secara objektif pada mahasiswa dengan berpedoman kepada
standar penilaian dari Universitas Syiah Kuala.

C. Pengelola Karya Ilmiah Akhir

Mata kuliah Karya Ilmiah Akhir dikelola oleh Tim Karya Ilmiah Akhir (KIA), adapun tugas
Tim KIA adalah sebagai berikut:
1. Menerima pendaftaran mahasiswa yang akan melaksanakan Tugas Akhir Karya Ilmiah
Akhir.
2. Menyusun pembimbing untuk mahasiswa yang akan melaksanakan Karya Ilmiah Akhir.
3. Mengelola pelaksanaan sidang termasuk penyusunan jadwal dan penentuan dosen
penguji.
4. Memberikan penjelasan prosedur Karya Ilmiah Akhir kepada mahasiswa di setiap awal
semester.
5. Menerima hasil penilaian dari tim penguji sidang KIA.

2
6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Karya Ilmiah Akhir bersama Program
Studi, terkait dengan efektivitas pembimbingan dan masa penyelesaian Karya Ilmiah
Akhir.

3
 BAB III
PELAKSANAAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Waktu Penyelesaian Karya Ilmiah Akhir

Mata kuliah Karya Ilmiah Akhir (KIA) memiliki beban kredit yaitu 2 (Dua) SKS, sesuai
dengan SK struktur kurikulum mata kuliah program studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala. Mahasiswa harus menyelesaikan mata kuliah karya ilmiah akhir
dalam waktu 1 (satu) semester atau kurang.
Semua rangkaian kegiatan mata kuliah KIA yaitu penyusunan karya tulis, proses
bimbingan karya tulis, sidang, dan revisi harus diselesaikan selambat-lambatnya satu tahun
terhitung sejak pengambilan mata kuliah KIA.

B. Tata Cara Memilih Area Peminatan untuk KIA

Adapun langkah-langkah dalam penentuan area minat keilmuan untuk judul KIA dengan
cara sebagai berikut:
1. Pendaftaran area minat ilmu dimulai setiap awal semester sesuai dengan jumlah kuota
setiap bagian keilmuan yang disesuaikan dengan jumlah dosen pembimbing pada
bagian keilmuan tersebut.
2. Setiap mahasiswa memiliki kesempatan yang sama dalam menentukan pilihan area
minat ilmu dengan mempertimbangan jumlah kuota di masing-masing bagian
keilmuan.
3. Setelah mahasiswa mengetahui area minat ilmu masing-masing, koordinator prodi
melalui Tim KIA menentukan pembimbing (berkoordinasi dengan bagian keilmuan
masing-masing) dan mengumumkan kepada mahasiswa.
4. Setelah mengetahui area yang sesuai dengan dosen pembimbing, mahasiswa
mengajukan judul kepada pembimbing masing-masing.

C. Proses Bimbingan KIA

Proses bimbingan KIA meliputi:
1. Proses bimbingan dimulai sejak dosen menerima Surat Mahasiswa Bimbingan KIA yang
ditandatangani oleh Koordinator Prodi Profesi Ners Fakultas Keperawatan USK.
2. Mahasiswa melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing minimal 4 kali selama proses
KIA dengan rincian minimal 3 kali sebelum sidang dan 1 kali setelah sidang.

4
 3. Setiap melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing, mahasiswa wajib membawa
lembar konsultasi bimbingan KIA sebagai tempat pencatatan intisari isi bimbingan dan
komentar dosen pembimbing tentang kemajuan penyusunan KIA dan ditandatangani oleh
dosen pembimbing.
4. Setelah melalui proses bimbingan dan bila sudah dianggap layak maka pembimbing dapat
menyetujui pelaksanaan sidang KIA dengan cara menandatangani lembar persetujuan
pelaksanaan sidang dan harus ditandatangani oleh Koordinator Prodi Profesi Ners.
Pelaksanaan sidang harus mengikuti ketentuan Tim KIA Fakultas Keperawatan.
5. Setelah KIA diterima oleh tim penguji pada saat ujian sidang serta mahasiswa telah
melakukan perbaikan dan dianggap sudah memenuhi syarat, maka penguji I, Penguji II,
dan dosen pembimbing menandatangani lembar pengesahan KIA untuk selanjutnya
dicetak.
6. KIA yang telah dicetak harus ditandatangani oleh Dekan dan Koordinator Prodi Profesi
Ners.
7. Penulisan KIA diselesaikan maksimal 2 (dua) semester setelah pengajuan judul, dan
apabila tidak bisa menyelesaikan pada waktu yang telah ditentukan, mahasiswa diwajibkan
mengajukan judul baru. Apabila penulisannya tidak selesai dalam batas waktu tersebut,
maka usulan KIA tersebut perlu ditinjau kembali oleh Ketua Program Studi yang
bersangkutan (Sesuai dengan aturan pada Panduan Akademik Universitas Syiah Kuala
Tahun 2016)

D. Sidang KIA
1. Syarat Pengajuan Sidang KIA
N Syarat Dokumen
o.
1. Mahasiswa aktif pada semester KRS
berjalan
2. Mahasiswa telah melakukan Slip SPP
pembayaran SPP pada semester
berjalan
3. Pembimbing memberikan a. Halaman sampul KIA dengan
persetujuan pengajuan sidang bukti setuju untuk sidang
KIA b. Lembar konsultasi KIA
c. Pernyataan persetujuan sidang
KIA

5
 N Syarat Dokumen
o.
4. Mahasiswa telah melalui proses Lembar konsultasi KIA
bimbingan KIA minimal 3 (tiga)
kali
5. Mahasiswa telah lulus semua Transkrip nilai
mata kuliah (kecuali mata kuliah
KIA) dengan nilai minimal B
6. Mahasiswa menyiapkan a) Surat permohonan sidang KIA yang
kelengkapan administrasi telah ditempel pas photo berwarna
pengajuan sidang KIA ukuran 3x4 cm
(Lampiran 13, 19 sampai 28). b) Lembar persetujuan untuk dapat
sidang KIA yang telah
ditandatangani oleh pembimbing
dan koordinator Prodi
c) Format evaluasi pembimbing
d) Format penilaian sidang KIA 3
lembar
e) Format Evaluasi Sidang KIA 1
lembar yang telah ditempel pas
photo warna ukuran 3x4 cm
f) Format saran dan perbaikan (3
lembar)
g) Daftar hadir peserta sidang KIA
h) Berita acara sidang KIA
i) Daftar Riwayat Hidup
j) Daftar sidang KIA yang telah
dihadiri (sebanyak 3 kali sidang)

2. Tata Cara Pengajuan Sidang KIA

a. Mahasiswa mendaftar pada Tim KIA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum
sidang KIA dengan membawa persyaratan pada poin D.1.
b. Tim KIA menunjuk Penguji I dan Penguji II untuk sidang KIA Mahasiswa
menghubungi Pembimbing, Penguji I dan Penguji II untuk penentuan jadwal sidang
KIA.
c. Mahasiswa menyiapkan berkas sidang KIA sesuai dengan poin D.1 dengan pembagian
sebagai berikut:
1) Berkas pengajuan terdiri dari:
a) Surat permohonan sidang KIA yang telah ditempel pas photo berwarna ukuran
3x4 cm

6
 b) Lembar persetujuan untuk pelaksanaan sidang KIA yang telah ditanda tangani
oleh pembimbing dan koordinator Prodi
c) Lembar kendali pengusulan sidang KIA
d) Daftar Riwayat Hidup
2) Berkas yang dibawa ke ruang sidang:
a) Format evaluasi sidang KIA yang telah ditempel pas photo warna ukuran 3x4
cm
b) Format penilaian sidang KIA (3 lembar)
c) Format Evaluasi Sidang KIA 1 lembar yang telah ditempel pas photo warna
ukuran 3x4 cm
d) Berita acara sidang KIA
e) Lembar saran dan perbaikan (3 lembar)
f) Daftar hadir peserta sidang KIA
d. Bagian keuangan Fakultas, bagian akademik Fakultas, staf Tim KIA, dan koordinator
program studi menandatangani semua berkas dan lembar kendali pengusulan sidang
KIA.
e. Mahasiswa mengusulkan pembuatan undangan sidang KIA kepada Jurusan
keperawatan.
f. Jurusan keperawatan membuat undangan sidang KIA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
kerja sebelum hari pelaksanaan sidang KIA.
g. Mahasiswa menyerahkan undangan sidang dan KIA kepada Pembimbing, Penguji I
dan Penguji II selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sebelum hari sidang KIA.
h. Apabila pembimbing (moderator) tidak dapat hadir saat sidang dan sidang tetap harus
dilaksanakan sehubungan dengan batas akhir sidang dalam setiap semester, maka
Koordinator Program Studi berhak menggantikan moderator sidang. Namun perbaikan
KIA setelah sidang tetap menjadi tanggung jawab pembimbing.
i. Berkas-berkas yang diperlukan pada saat pelaksanaan sidang KIA untuk Pembimbing,
Penguji I dan Penguji II masing-masing dimasukkan dalam map warna hijau dan
diserahkan pada hari sidang KIA.
j. Ketidaklengkapan berkas, media presentasi, dan ketidaktepatan jadwal antara
Pembimbing, Penguji I dan Penguji II yang dapat menyebabkan terganggunya
kegiatan sidang KIA menjadi tanggung jawab mahasiswa bersangkutan.

7
3. Tata Cara Pelaksanaan Sidang KIA
a. Peserta sidang hadir di ruang sidang selambat-lambatnya 30 menit sebelum jadwal
yang ditetapkan dan menggunakan pakaian dengan performa kampus.
b. Mahasiswa (teruji) menggunakan pakaian formal:
1) Laki-laki : Kemeja lengan panjang, dasi, jas warna gelap, dan celana
panjang.
2) Perempuan : Kebaya atau baju nasional dengan tidak mengabaikan nilai-nilai
syariat Islam.
3) Atau dapat menggunakan baju praktik klinik (warna putih-putih)
c. Mahasiswa (teruji) membawa perlengkapan, materi presentasi, dan berkas sidang ke
ruang sidang.
d. Pembimbing bertindak sebagai moderator membuka sidang KIA
e. Sidang sekitar 100 menit terdiri dari tiga sesi:
1) Sesi I: Mahasiswa mempresentasikan gambaran KIA maksimal selama10 menit
2) Sesi II: Moderator memberikan kesempatan kepada penguji I dan penguji II untuk
bertanya dan memberikan masukan maksimal 30 menit untuk tiap penguji
3) Sesi III: Tim penguji dan pembimbing bermusyawarah untuk penentuan nilai dan
pengumuman nilai oleh moderator.
f. Pembimbing mengumpulkan dan menyerahkan semua berkas sidang KIA kepada
bagian akademik Tim KIA pada hari pelaksanaan ujian.

8
 BAB IV
SISTEMATIKA PENULISAN KARYA ILMIAH AKHIR

Karya Ilmiah Akhir terdiri dari 3 (tiga) bagian utama, yaitu bagian awal, bagian pokok,
dan bagian penutup. Semua bagian Karya Ilmiah Akhir harus mempertimbangkan penggunaan
parafrase terkait adanya peraturan Universitas Syiah Kuala tentang uji similaritas.
Berikut uraian masing-masing bagian tersebut:
BAGIAN KOMPONEN
 Cover atau Halaman Sampul
 Halaman Judul
 Lembar Orisinalitas
 Pernyataan Persetujuan
 Lembar Pengesahan
 Lembar Persembahan
 Abtrak
AWAL  Abstract
 Kata Pengantar
 Daftar Isi
 Daftar Tabel
 Daftar Grafik (jika ada)
 Daftar Skema (jika ada)
 Daftar Gambar (jika ada)
 Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Konsep Teori
B. Konsep Dasar Masalah Keperawatan
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
POKOK B. Diagnosis Keperawatan
C. Perencanaan Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
B. Diagnosis Keperawatan
C. Perencanaan Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi

9
 BAGIAN KOMPONEN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

 Daftar Pustaka
AKHIR  Biodata Penulis
 Lampiran

Adapun penjelasan masing-masing bagian adalah sebagai berikut:

A. Bagian Awal
Bagian awal terdiri dari; cover atau sampul luar, halaman judul, lembar pernyataan
orisinalitas, Pernyataan persetujuan sidang Karya Ilmiah Akhir, lembar pengesahan Karya
Ilmiah Akhir, lembar persembahan, abstrak, kata pengantar, daftar isi, daftar tabel, daftar
grafik, daftar skema, daftar gambar, dan daftar lampiran.
1. Cover/Halaman Sampul
Cover atau sampul luar merupakan kulit luar Karya Ilmiah Akhir, warna dan bahannya
harus sesuai dengan ketentuan Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala (Hijau tua
Kode Warna No.7). Sampul harus dapat memberikan informasi singkat, jelas dan tidak
bermakna ganda (ambigu) kepada pembaca tentang Karya Ilmiah Akhir tersebut.
Halaman sampul ini terdiri dari judul secara lengkap, nama lengkap penulis tanpa gelar,
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) penulis, logo Universitas Syiah Kuala, nama Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala dan tahun penulisan.
2. Lembar Judul
Pada lembar judul dicantumkan seluruh informasi yang sama dengan sampul luar
(Lampiran 10).
3. Lembar Pernyataan Orisinalitas
Halaman ini berisi pernyataan tertulis dari penulis bahwa Karya Ilmiah Akhir yang
disusunnya adalah hasil karya sendiri bukan hasil plagiat baik sebagian maupun secara
keseluruhan, dan ditulis dengan mengikuti kaidah penulisan ilmiah dan melampirkan
materai serta tanda tangan mahasiswa (Lampiran 12). Bagi mahasiswa yang terbukti
melakukan plagiat dan/atau memalsukan data, akan dikenakan sanksi berupa tidak diakui
Karya Ilmiah Akhirnya dan dibatalkan Karya Ilmiah Akhirnya.
4. Pernyataan Persetujuan
Lembar pernyataan persetujuan pembimbing berisikan persetujuan dan atau keabsahan
dari dosen pembimbing terhadap Karya Ilmiah Akhir yang disusun oleh mahasiswa.

10
 Persetujuan dan atau keabsahan penyusunan Karya Ilmiah Akhir tersebut dinyatakan
lengkap dalam bentuk penulisan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun persetujuan,
tanda tangan dosen pembimbing, dan tanda tangan telah mengetahui Dekan. Karya Ilmiah
Akhir yang telah mendapat persetujuan dosen pembimbing dan telah mengetahui oleh
Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners layak untuk diujiankan/sidang Karya
Ilmiah Akhir (Lampiran 13)
5. Lembar Pengesahan
Lembar pengesahan dosen pembimbing dan tim penguji Karya Ilmiah Akhir dibuat
setelah mahasiswa melakukan perbaikan terhadap hasil ujian/sidang Karya Ilmiah Akhir
yang berfungsi untuk menjamin keabsahan dan atau pernyataan tentang penerimaan
Karya Ilmiah Akhir. Pengesahan tersebut dinyatakan lengkap dalam bentuk penulisan
nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pengesahan, tanda tangan penguji I, Penguji II,
dan dosen pembimbing. Karya Ilmiah Akhir yang telah mendapat pengesahan dalam
bentuk tanda tangan penguji I, Penguji II, dan dosen pembimbing dianggap telah layak
dicetak untuk penggandaan sesuai kebutuhan. Tanda tangan lembar pengesahan oleh
Dekan dan Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners, dapat ditandatangani setelah
Karya Ilmiah Akhir dicetak (Lampiran 14).
6. Lembar Persembahan
Lembar kata-kata mutiara/motto/persembahan didesain sesuai dengan keinginan dan
kreatifitas mahasiswa. Lembar kata-kata mutiara/motto/ persembahan hanya dibatasi
sebanyak satu halaman dengan ketentuan margin sama dengan isi Karya Ilmiah Akhir,
tidak ada pembatasan untuk jenis, ukuran, gaya dan warna huruf, namun tetap harus
memperhatikan etika, norma, dan tata aturan penulisan, serta tidak diperbolehkan
mencantumkan ayat-ayat suci Al-Qur’an atau Hadist dalam tulisan Bahasa Arab.
7. Abstrak
Abstrak merupakan ikhtisar atau ringkasan Karya Ilmiah Akhir yang memuat
permasalahan, tujuan, metode, hasil, kesimpulan dan saran. Abstrak disusun untuk
memudahkan pembaca mengerti secara cepat isi Karya Ilmiah Akhir dan terdiri dari 200
sampai dengan 250 kata, diketik 1 spasi, margin sama dengan isi Karya Ilmiah Akhir,
dan dibuat dalam versi dua bahasa, yaitu Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam
abstrak harus mencantumkan kata kunci dan daftar bacaan beserta rentang tahunnya.
Abstrak dalam bahasa Inggris harus dilakukan oleh Lembaga Bahasa Unsyiah atau
Lembaga Kursus Bahasa yang telah diakui (Lampiran 15 dan 16).

11
8. Kata Pengantar
Halaman kata pengantar memuat kata singkat atas selesainya penyusunan laporan Karya
Ilmiah Akhir dan ucapan terima kasih atau penghargaan kepada berbagai pihak yang telah
membantu dalam penyusunan laporan Karya Ilmiah Akhir. Sebaiknya ucapan terima
kasih atau penghargaan tersebut juga mencantumkan bentuk bantuan yang diberikan,
misalnya bantuan dalam memperoleh data, sumber informasi, sumber rujukan, analisa
data, serta bantuan lainnya dalam menyelesaikan penyusunan Karya Ilmiah Akhir.
Setelah alinea terakhir dalam jarak 4 spasi di sebelah kanan, cantumkan nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun, ditulis penulis.
9. Daftar Isi
Daftar isi penting untuk memudahkan pembaca mendapatkan sesuatu bagian yang dicari
tanpa harus membuka tiap-tiap halaman Karya Ilmiah Akhir. Halaman daftar isi terdiri
dari penulisan yang menampung semua judul bagian awal Karya Ilmiah Akhir meliputi;
halaman judul, lembar pernyataan orisinalitas, pernyataan persetujuan pembimbing,
lembar pengesahan, lembar persembahan, abstrak/abstract, kata pengantar, daftar isi,
daftar tabel, daftar grafik, daftar skema, daftar gambar, dan daftar lampiran, semua judul
bab, sub bab, dan sebagainya. Daftar isi harus dibuat sebaik dan sejelas mungkin, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Judul Bab ditulis dengan huruf kapital.
b. Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital disetiap awal kata.
c. Penomoran bab dan sub bab tersusun secara sistematis dan memenuhi kaidah
penulisan ilmiah.
d. Penulisan daftar isi dilengkapi dengan nomor halaman yang tertera di sebelah kanan
halaman daftar isi, seperti berikut :
1) Halaman dengan angka romawi kecil (i, ii, iii, iv dan seterusnya) dimulai dari
halaman judul, lembar persetujuan pembimbing, lembar pengesahan tim penguji
dan dosen pembimbing, kata pengantar, daftar isi, daftar tabel, daftar grafik,
daftar skema, daftar gambar, dan daftar lampiran (bila ada).
2) Penomoran dengan angka (1, 2, 3, dan seterusnya) dimulai dari halaman pertama
bab pendahuluan sampai dengan halaman terakhir bab penutup.
3) Daftar pustaka dan lampiran tidak diberikan nomor halaman.
e. Jarak antar judul bab adalah 1 spasi, jarak antara judul bagian awal Karya Ilmiah
Akhir yang terakhir dengan judul bab pertama adalah 2 spasi, jarak antara judul bab,

12
 judul sub bab, dan judul anak sub bab adalah 1 spasi, jarak judul sub bab dan atau
judul anak sub bab terakhir bab sebelumnya dengan judul bab berikutnya adalah 2
spasi, dan demikian seterusnya (Lampiran 17).

10. Daftar Tabel, Grafik, Skema, Gambar, dan Lampiran

Selain daftar isi juga perlu ditampilkan daftar tabel, grafik, skema, gambar, dan daftar
lampiran dengan tujuan untuk memberi petunjuk tentang tabel, grafik, skema, gambar,
dan daftar lampiran yang ada dalam Karya Ilmiah Akhir sehingga pembaca dapat
mengetahui secara tepat mengenai data yang ada dalam teks. Daftar-daftar tersebut
diketik seperti daftar isi dan di berikan penomoran di sebelah kanan halaman dalam
bentuk angka (1, 2, 3 dan seterusnya), kecuali untuk daftar lampiran tidak memakai
penomoran halaman tetapi hanya menggunakan nomor lampiran (Lampiran 18).

B. Bagian Pokok
Bagian ini merupakan inti dari sebuah Karya Ilmiah Akhir, yang terdiri dari lima
bagian utama yaitu pendahuluan, tinjauan kepustakaan, asuhan keperawatan, pembahasan,
dan penutup. Penulisan kelima bagian utama Karya Ilmiah Akhir dengan menggunakan
kalimat pasif menjadi aktif dan lebih operasional.

BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
Pada bagian ini menjelasakan alasan penentuan kasus yang diambil berupa data dan fakta
yang mendukung alasan dalam penentuan kasus untuk dijadikan studi kasus lanjut
sebagai tugas Karya Ilmiah Akhir.

b. Perumusan Masalah
Pada paragraf ini menjelaskan beberapa alasan atau gambaran singkat secara oprasional
terkait dengan studi kasus yang dilakukan.
c. Tujuan
Tujuan disusun dalam dua hal:
1) Tujuan umum dimaksud untuk mengungkapkan masalah secara umum
2) Tujuan Khusus dimaksud untuk dapat mengungkapkan spesifikasi tujuan yang akan
dianalisis.
a) Memaparkan hasil pengkajian pada kasus berdasarkan kebutuhan dasar manusia

13
 b) Memaparkan hasil analisa data pada kasus berdasarakan kebutuhan dasar
manusia
c) Memaparkan hasil intervensi keperawatan pada kasusu berdasarkan kebutuhan
dasar manusia
d) Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada kasus berdasarkan
kebutuhan dasar manusia
e) Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada kasus berdasarkan kebutuhan
dasar manausia
f) Memaparkan hasil analisis inovasi keperawatan (sebelum dan sesudah tindakan)
pada kasus berdasarkan kebutuhan dasar manusia

d. Manfaat
1) Manfaat keilmuan
2) Manfaat aplikatif
a) Penulis
b) Rumah sakit/Puskesmas
c) Masyarakat/Pasien

BAB II Tinjauan Kepustakaan

a. Konsep Teori
1) Pengertian
2) Etiologi
3) Manifestasi Klinis
4) Pathway
5) Penatalaksanaan
b. Konsep Dasar Masalah Keperawatan
1) Pengertian
2) Data Mayor dan Minor
3) Faktor Penyebab
4) Penatalaksanaan (penjelasan berdasarkan inovasi keperawatan dari jurnal penelitian
terbaru)

14
BAB III Asuhan Keperawatan
Pada bagian ini menjabarkan lima proses asuhan keperawatan yang ditulis secara narasi.
a. Pengkajian
Fokus pengkajian sesuai dengan kasus medis dan ditulis dalam bentuk narasi. Format
pengkajian komprehensif diletakkan pada bagian lampiran.
b. Diagnosis
Diagnosis ditulis berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) yang
muncul pada pathway dan mengacu pada standar asuhan keperawatan sesuai bidang
keilmuan. Format penulisan dapat dinarasikan atau menggunakan penomoran. Tabel
analisis data lengkap diletakkan pada bagian lampiran.
c. Intervensi
Intervensi sesuai dengan diagnosis yang muncul pada pathway dan berisi penjelasan
berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI). Penulisan secara narasi dan tabel rencana asuhan
keperawatan lengkap dilampirkan pada bagian lampiran karya ilmiah.
d. Implementasi
Implementasi dinarasikan berdasarkan tindakan pada pasien/klien yang dilengkapi
dengan waktu dan detail pelaksanaan.
e. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dinarasikan dan mengacu pada SLKI. Tabel Catatan perkembangan
dilampirkan pada bagian lampiran.

BAB IV Pembahasan
Pembahasan merupakan bab ke lima bagian pokok dari Karya Ilmiah Akhir yang berisikan:
Pengkajian, Diagnosis, Intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pada bagian ini penulis melakukan pembahasan tentang asuhan keperawatan yang dilakukan,
intervensi yang diberikan serta keefektifan intervensi tersebut yang dikaitkan dengan hasil-
hasil penelitian, literatur, dan evidence based nursing serta. Uraian yang digunakan
merupakan hasil sintesa atau analisis penulis secara mendalam dan logis tentang asuhan
dengan mempertimbangkan konsep teoritik studi kepustakaan, hasil penelitian sebelumnya,
maupun pendapat orang lain.

15
 BAB V PENUTUP
Penutup adalah bab ke lima bagian pokok dari Karya Ilmiah Akhir yang terdiri dari
kesimpulan dan saran.
a. Kesimpulan
Kesimpulan merupakan pernyataan singkat dan harus dirumuskan secara tepat dan tegas
yang merupakan hasil asuhan keperawatan dan pembahasan yang mengacu kepada tujuan
umum dan tujuan khusus.
b. Saran
Saran ditujukan kepada pihak-pihak yang terkait dengan pemberian asuhan keperawatan.
Saran harus ditulis secara operasional sesuai dengan ruang lingkup asuhan dan
pembahasan.

C. Bagian Akhir
Bagian penutup Karya Ilmiah Akhir terdiri dari; daftar pustaka, daftar biodata penulis,
dan lampiran.
1. Daftar Pustaka
Daftar pustaka merupakan daftar bacaan yang menjadi sumber, atau referensi atau acuan
dan dasar penyusunan Karya Ilmiah Akhir yang ditulis sesuai dengan kaidah penulisan
ilmiah yang berlaku. Daftar pustaka berisi buku, artikel, jurnal ilmiah, Karya Ilmiah
Akhir, thesis, dan majalah. Dianjurkan agar 70% daftar referensi yang digunakan
merupakan terbitan terbaru; minimal terbitan 5 tahun terakhir kecuali buku yang
memiliki edisi terbaru dan original text book. Tatacara penulisan daftar pustaka lihat pada
Bab IV panduan ini (APA style edisi 7).
2. Biodata Penulis
Lembar biodata penulis berisi nama penulis, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status,
agama, alamat, nomor telepon/ handphone, e-mail, nama ayah dan pekerjaan, nama ibu
dan pekerjaan, alamat dan riwayat pendidikan (Lampiran 27).
3. Lampiran
Lampiran Karya Ilmiah Akhir harus disusun secara sistematis sesuai dengan alur kegiatan
yang telah dilakukan, biasanya lampiran terdiri dari jadwal kegiatan, hasil uji plagiarism ≤
30%, lampiran-lampiran (berisi asuhan keperawatan, catatan perkembangan pasien setiap
hari, evaluasi akhir asuhan keperawatan), lembar penjelasan responden, lembar persetujuan
responden, kuesioner (bila ada), lembar observasi (bila ada), SOP (bila ada) dan lembar

16
bimbingan. Pemilihan lampiran hendaknya yang benar-benar menunjang materi Karya
Ilmiah Akhir, dan bukan untuk mempertebal halaman apa lagi lampiran yang tidak
berkaitan dengan Karya Ilmiah Akhir. Setiap lampiran diberikan nomor disudut kanan atas
dan tercantum di daftar lampiran.

17
 BAB V
KETENTUAN PENULISAN DAN PENCETAKAN

A. Ketentuan Pengetikan
Ketentuan Pengetikan KIA sebagai berikut:
1. Pengetikan naskah KIA dilakukan dengan komputer.
2. Pengetikan KIA dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
3. Pengetikan naskah menggunakan jenis huruf Timess New Roman, dengan ukuran
huruf 12, ukuran huruf untuk halaman sampul lihat lampiran 1, 2, 3, dan 4.
4. Posisi penempatan naskah dengan tepi batas kertas adalah: a. Margin atas 3 cm dari
tepi kertas b. Margin bawah 2,5 cm dari tepi kertas c. Margin kiri 3 cm dari tepi kertas
d. Margin kanan 2,5 cm tepi kertas
5. Pengetikan judul utama/bab menggunakan huruf kapital dan ditebalkan, tanpa diakhiri
titik.
6. Pengetikan sub judul/sub bab, semua huruf awal kata menggunakan huruf kapital dan
ditebalkan, tanpa diakhiri titik. Kalimat pertama sesudah sub judul/sub bab dimulai
dengan alinea baru.
7. Pengetikan anak sub judul hanya huruf awal kata pertama menggunakan huruf kapital
dan tidak ditebalkan, tanpa diakhiri titik. Kalimat pertama sesudah anak sub judul
dimulai dengan alinea baru.
8. Pengetikan sub anak sub judul hanya huruf awal kata pertama menggunakan huruf
kapital dan tidak ditebalkan, tanpa diakhiri titik. Kalimat pertama sesudah sub anak sub
judul/sub anak sub bab dimulai dengan alinea baru.
9. Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam

B. Tata Cara Pengaturan Spasi

Tata Cara Pengaturan Spasi (Jarak Antar Baris) meliputi:
1. Jarak pengetikan antara 2 baris naskah dan kata pengantar adalah 1,5 spasi, kecuali
sampul, halaman judul, lembar persetujuan, lembar pengesahan, kutipan kata- kata
mutiara/motto/persembahan, abstrak, daftar isi, tabel dan daftar tabel, grafik 33 dan
daftar grafik, skema dan daftar skema, gambar dan daftar gambar, daftar pustaka, bio
data, lampiran dan daftar lampiran.
2. Jarak antara penunjuk atau nomor bab dengan judul bab adalah 1,5 spasi.

18
 3. Jarak antara judul bab dengan baris pertama naskah atau judul sub bab adalah 2
ketukan.
4. Jarak antara baris terakhir naskah bab atau sub bab dengan judul sub bab berikutnya
adalah 2 ketukan.
5. Jarak antara baris terakhir naskah sub bab dengan judul anak sub bab adalah 1 ketukan.
6. Jarak antara baris terakhir naskah dengan judul tabel, grafik, diagram, skema, atau
gambar adalah 1 ketukan.
7. Jarak antara tabel, grafik, diagram, skema, atau gambar dengan baris baru naskah atau
judul berikutnya adalah 1 ketukan.
8. Tiap alinea baru teks naskah diketik menjorok ke dalam (ke kanan) sejauh 5 ketukan.

C. Tata Cara Penomoran

1. Penomoran Halaman
a. Bagian awal KIA mulai dari halaman judul sampai dengan daftar lampiran, diberi
nomor halaman dengan angka Romawi kecil (i, ii, iii, dan seterusnya) dan
ditempatkan pada bagian tengah bawah naskah.
b. Bagian pokok KIA mulai dari pendahuluan sampai dengan penutup, diberi nomor
halaman dengan angka (1, 2, 3, dst).
c. Pemberian nomor halaman yang memiliki nomor dan judul bab, di tempatkan pada
bagian tengah bawah naskah.
d. Pemberian nomor halaman yang tidak memiliki nomor dan judul bab, di tempatkan
pada bagian kanan atas naskah.
e. Daftar pustaka, biodata, dan lampiran tidak diberikan nomor halaman namun
mencantumkan nomor lampiran.
f. Pemberian nomor tabel, grafik, gambar, skema, diagram ditempatkan simetris di
atas tabel, grafik, gambar, skema, diagram, rata kiri dan kanan tanpa di akhiri titik.
Pemberian nomor berdasarkan bab lokasi yang di ikuti dengan nomor urut tabel,
grafik, gambar, skema, dan diagram. Misalnya tabel terdapat pada Bab II dengan
urutan tabel ke 3, maka nomor tabel ditulis: Tabel 2.3 selanjutnya di ikuti dengan
judul tabel tersebut.
g. Jenis dan ukuran angka nomor halaman, tabel, grafik, gambar, skema, dan diagram
sama dengan jenis dan nomor huruf penulisan naskah.

19
 2. Penomoran Naskah Penomoran naskah KIA menggunakan ketentuan penomoran
sebagai berikut:
I. Judul Bab
A. Judul Sub Bab
1. ...............................................................................
a. .........................................................................
1) .............dst.......................................................
a) ...........................................................….....
(1) ...............................................................
(a) ..............................................................

D. Tata Cara Penulisan Kutipan

a. Kutipan harus sama dengan aslinya, baik mengenai susunan kata-kata, ejaan
maupun tanda bacanya.
b. Kutipan yang panjangnya lima baris atau lebih, di ketik 1 spasi dengan cara:
1) Baris pertama dimulai setelah tujuh ketukan dari margin kiri.
2) Barisan kedua seterusnya di mulai setelah empat ketukan dari margin kiri.
c. Kutipan yang panjangnya kurang dari lima baris diketik seperti pada pengetikan teks
naskah biasa (1,5 spasi) akan tetapi diberi tanda kutip pada awal dan akhir kutipan. d.
Kalau kutipan perlu dihilangkan beberapa kata dari kalimat dengan tidak merubah
subtansi isi, maka pada awal dan akhir kutipan kalimat diberikan dapat petik
dilanjutkan dengan titik tiga buah.

E. Tata Cara Penulisan Daftar Pustaka

Adapun tata cara penulisan daftar pustaka mengikuti format APA Style Edisi
6 baik untuk sumber online maupun cetak.

F. Bahasa
a. Bahasa yang dipakai adalah bahasa Indonesia baku (ada subyek dan predikat, dan
supaya lebih sempurna ditambahkan dengan obyek dan keterangan)
b. Kalimat yang dipakai tidak boleh menampilkan kata ganti orang pertama atau orang
kedua (saya, aku, kami, kita, engkau, dan lain – lain), tetapi dibuat berbentuk

20
 pasif. Pada panyajian ucapan terimakasih kata pengantar, saya diganti dengan
penulis.
c. Istilah yang dipakai adalah istilah Indonesia asli atau yang sudah di Indonesiakan. Jika
terpaksa menggunakan istilah asing, maka istilah tersebut di cetak miring.
d. Tanda baca titik (.), titik dua (:), titik koma (;), tanda seru (!), persen (%), dan tanda
tanya (?) diketik rapat dengan huruf atau angka yang mendahuluinya.
e. Tanda sama dengan (=), lebih besar (>), lebih kecil (<), lebih besar sama dengan
(≥), lebih kecil (≤), tambah (+), kurang (-), kali (X), dan bagi (:) diketik dengan
satu ketukan sebelum dan sesudahnya.
f. Bentuk kata ulang harus ditulis lengkap dengan tanda hubung. Contoh: hati-hati,
cuma-cuma.

G. Ketentuan Pencetakan
Spesifikasi bahan yang digunakan untuk cetakan KIA
a. Kertas yang digunakan untuk pengetikan adalah jenis HVS putih polos 80 gram
dengan ukuran A4 (21,5 cm x 29,7 cm).
b. Sampul (Cover) kulit luar untuk KIA menggunakan bahan karton buffalo warna hijau
tua (Kode Warna No.7), bukan hard cover dan dijilid biasa.

Antara bab yang satu dengan bab yang lain dari KIA, diberikan pembatas kertas doorslag
warna biru muda dengan mencantumkan logo Universitas Syiah Kuala warna hitam.

21
 LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN

22
 Lampiran 1: Format Pengkajian Kep. Dasar

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA :
MAHASISWA
NIM /KELOMPOK :

DATA PASIEN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. :
RUANG RAWAT :
TANGGAL :
MASUK
DIAGNOSA :
MEDIS
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
DASAR
TANGGAL RESUME/RUANG:
PENGKAJIAN : 1. DATA OBJEKTIF:

2. DATA SUBJEKTIF:

DIAGNOSA :
KEPERAWATAN
INTERVENSI : 1.
2.
3.
4.
5.
6.

12 | J U K N I S K 3 S K E P D A S A R / K D D K / M A R E T 2
0 21
IMPLEMENTASI :

EVALUASI : SUBJEKTIF (S):

OBJEKTIF (O):

ANALISIS (A):

PLANNING (P):

REFERENSI :
Mengetahui, Banda Aceh, 2021
Clinical Instruktur Mahasiswa K3S Fakultas Keperawatan
Unsyiah Stase keperawatan dasar

( ) ( )

12 | J U K N I S K 3 S K E P D A S A R / K D D K / M A R E T 2
0 21
 Lampiran 2: Format Pengkajian Kep. Medikal Bedah

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Ruang :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Status :
Agama :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
No. CM/Reg :
Tanggal pengkajian :

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini):

Riwayat penyakit sekarang:

 Riwayat penyakit sebelumnya:

Riwayat Kesehatan keluarga:

Genogram Keluarga (tiga keturunan)

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN
1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : : Oral NGT
b. Frekuensi : ………. x/hari
c. Jenis diet :
d. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan

e. Porsi Makan : 1 Porsi ½ porsi ¼ porsi

Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Kg
g. Data tambahan (data fokus):...............................................................................

2. Pola Eliminasi
a. Buang air Besar
1) Frekuensi :………kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Haemoroid Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan Pencahar : Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data fokus):....................................................................................
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
b. Buang air Kecil
1) Frekuensi :……. kali/hari
2) Volume :……. cc
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu :
6) Keluhan :
7) Data tambahan (data fokus):...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 c. Pola Tidur dan istirahat
1) Waktu tidur : Siang jam………..s/d jam……..Wib
2) Lama tidur : Malam Jam……….s/d jam……. Wib
3) Kesulitan tidur :
4) Data tambahan (data fokus):...................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas dibantu :
2) Skala ketergantungan :
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi
Pelayanan
3) Data tambahan (data fokus):…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Bersih Kotor Bau
6) Data tambahan (data fokus) :..........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Aspek Psikologis:
a. Konsep diri
1) Gambaran diri :
2) Ideal diri :
3) Fungsi diri :
4) Identitas diri :
 b. Status emosi :
c. Mekanisme koping :
d. Harapan terhadap perawatan :
Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdo’a : Ya Tidak
c. Berdzikir: Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
e. Lain-lain :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen
Pre-coma Coma

4. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : kali/menit Teratur Tidak Teratur Kuat Lemah
Suhu : ……..oC
Pernafasan :…….. kali/menit
Tinggi badan : …….. cm
Berat Badan : …….. kg
Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom
Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rambut (distribusi) : Lebat Jarang Hitam Pirang
Mata, Cekung : Ya Tidak
Sklera : Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra : Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi Penglihatan : Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya : Baik Tidak reaksi
Telinga : Normal Serumen Luka Infeksi
Fungsi Pendengaran : Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung : Normal Perdarahan Sekret Obstruksi benda asing
Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis
 Lidah : Bersih Kotor Berplak
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Berlubang Caries Infeksi
Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Lain-lain:…………………………………………………………….
Leher : Normal Kaku kuduk Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening Fraktur pada leher
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak Bersekret banyak
Alat bantu penafasan :……… liter/menit, menggunakan......................
Bunyi jantung : BJ I BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi
Mammae : Nyeri tekan Ada benjolan Luka
Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri tekan Bising usus
Perdarahan Tumor intra Abdomen
Ekstremitas Atas : Fraktur Tumor Luka Udema
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lain-lain……….
Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luka Udema
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lain-lain……….
Kulit:
Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik merah Ikterik
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek
Genetalia : Tumor Infeksi Fistel Luka
Lain-lain :.................................................................................

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi : Hasilnya:
Gambar Terlampir:

3. CT-Scan :
 4. Pemeriksaan EKG/Echo/EEG/EMG/Endoskopi/USG

VI. PROGRAM PENGOBATAN

Oral/Sublingual/eyedrops/
No Injeksi Parenteral/Drips
eardrops/androps/lainnya
 ANALISA DATA
PROBLEM
No DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
(TUJUAN DAN KRITERIA (INTERVENSI
HASIL) KEPERAWATAN)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI

 Lampiran 3: Format Pengkajian Kep. Maternitas

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :............ Jam masuk : ..............

Ruang/Kelas :............ Kamar No. : ..............
Pengkajian tanggal :............ Jam : …..........

A. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami pasien :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan: Lama menikah :
Diagnosa medis :

B. KELUHAN SAAT INI :

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...............
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : Siklus :
Banyaknya : Lamanya :
HPHT : Keluhan :

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Th Umur Peny Jenis Penol Peny Laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj

Kehamilan ulit ong ulit han
c. Genogram:

d. Kehamilan Sekarang
Status obstetri :
HPHT :
Usia kehamilam :
TTP :
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum
Kunjungan kehamilan
K1 :.....kali K3 :....kali
K2 :.....kali K4: .....kali
Keluhan selama hamil atau saat ini:
Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester 3 :
Pengobatan selama hamil: ( ) ya ( ) tidak
Jenis obat : ........................................
Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak
 Rencana tempat persalinan:...............................
e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care :
 Perineal care :
 Nutrisi :
 Senam hamil :
 Tanda bahaya kehamilan :
 KB :
 IMD :
 Perawatan bayi :
 Menyusui/ASI eksklusif :
 Tanda-tanda persalinan :
 Menghadapi proses persalinan:
f. Kebiasaan buruk selama hamil
Merokok : ( ) ya ( ) tidak
Alkohol : ( ) ya ( ) tidak
Oba-obatan jual bebas : ( ) ya ( ) tidak
Obat-obatan terlarang : ( ) ya ( ) tidak

2. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan:
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: ................... ............. .............
d. Masalah yang terjadi: ................................................. ............. .............
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu: .........................................................
b. Pengobatan yang didapat: .....................................................................
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan :
d. Riwayat ginikologi
Penyakit menular seksual
Sifilis :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
 GO :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
Herpes :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
Lainnya :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
........
e. Pembedahan ginikologi
Kista ovarium :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
Tumor ovarium :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
Kangker :( ) Pernah, ( ) Tidak pernah
Lainnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
........
Pemeriksaan papsmear : ( ) Pernah, ( ) Tidak pernah, jika
pernah kapan:........................................,hasilnya: ...........
4. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Lainnya sebutkan :
5. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......
b. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......
c. Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini :
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....
d. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....
e. Efek kehamilan terhadap penampilan diri......................................................
f. Orang yang paling dekat .......................................... ...................... .............
g. Sexsualitas selama kehamilan ........... ...................... ...................... ...........
h. Lainnya, sebutkan : .......................................................................................
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan :
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan
: ..............................................................................................
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi :….. x/hari
 Warna :
 Keluhan saat BAK :
BAB
 Frekuensi : ..... x/hari
 Warna :
 Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan :
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : ..... x/hari
 Sabun :( ) ya ( ) tidak
 Oral Higyene
 Frekuensi : ...... x/hari
 Waktu : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ........ x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur :...... jam/ hari, siang : ....... jam, malam: .......jam
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja :
 senam hamil :
 Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam aktifitas :

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :….......... Nadi : ........x/menit
mmHg Suhu : .........0 C
Respirasi : ....... x/menit
Nyeri:
 Skala :
 Lokasi :
 Intensitas :
 Faktor yang mempengaruhi :
Berat badan :....... kg TB : ......... cm

a. Kepala
 Bentuk :
  Rambut :
 Kulit kepala :
 Keluhan :
b. Mata
 Kelopak mata :
 Konjunctiva :
 Sklera :
 Pupil :
 Akomodasi :
 Keluhan :
c. Hidung
 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Keluhan :
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut :
 Lidah :
 Tonsil :
 Kesulitan menelan :
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areola mammae :
 Papila mammae :
 Colostrum :
f. Pernafasan
 Jalan nafas :
 Suara nafas :
 Mengunakan otot-otot bantu nafas :
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : ....... x/menit
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
h. Abdomen
Inspeksi
 Membesar :
 Linea & Striae :
  Luka bekas operasi :
Auskultasi
 DJJ :........ x / menit
Palpasi
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 TFU :
 TBJ :
i. Genitourinary
 Vulva dan perineum :
 Keputihan :
 Anus :
j. Integumen
 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 capillary refill time (CRT) :
 Lainnya sebutkan :
k. Muskuloskeletal
 Sikap tubuh :
 Kesulitan dalam pergerakan:
 Tangan kiri :
 Tangan kanan :
 Kaki kiri :
 Kaki kanan :
8. Pemeriksaan Penunjang
 USG:

 Laboratorium

9. Terapi yang didapat

Hari/tgl/jam Jeni terapi Jadwal Dosis Indikasi
pemberian
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Tanggal masuk :............ Jam masuk : ..............

Ruang/Kelas :............ Kamar No. : ..............
Pengkajian tanggal :............ Jam : …..........

D. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami pasien :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan: Lama menikah :
Diagnosa medis :

E. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan
Utama: ..................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......
2. Riwayat klien masuk Rumah Sakit:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Siklus :
Banyaknya : Lamanya :
HPHT : Keluhan :
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Th Umur Peny Jenis Penol Peny Laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj
Kehamilan ulit ong ulit han

c. Riwayat kehamilan sekarang

G:........., P: .........., A: ................
umur kehamilan : cukup bulan : ( ) ya, ( ) tidak
HTTP :
Memeriksa kehamilan :
Imunisasi TT :
keluahn selama hami :
d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : ........
2) Keluhan his
Mulai His :
( ) teratur ( ) tidak
Interval : ........... x /10 menit
Lama : ......... menit
Kekuatan : ...................
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah lendir
( ) Darah ( ) Air ketuban Jumlah: ....... cc
Keterangan tambahan :.........
4) Periksa dalam:
Waktu :
Petugas yang melakukan :
 Hasil
Kondisi dinding vagina :
pembukaan servik :
Selaput ketuban : ( ) utuh ( ) tidak
Presentasi terbawah :
Pembukaan : ........cm
Penurunan kepala :
5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan: Tanggal ................... Jam ...... WIB
 Lama kala I : ...........
 Pengobatan/terapi yang didapat :
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tanggal ................... Jam ...... WIB
 Lama kala II : ..........
 Pengobatan/terapi yang didapat :
 Penyulit :
 Perdarahan : ......... cc
 Keadaan bayi :
 Waktu lahiri :
 Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) perempuan
 APGAR score :
c) Kala III
 Mulai : Tanggal ................... Jam ...... WIB
 Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
 Lama kala III :
 Cara kelahiran plasenta: ( ) spontan ( ) tindakan
 Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
 Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
 Perdarahan kala III : ........ cc
 Pengobatan/terapi yang didapat:
d) Kala IV
 Keadaan umum :
 Tanda vital : TD:...........mmHg, Nadi: ......x/menit,
RR: ......... x/menit, T : ...... 0C
 TFU :
  Kontraksi uterus :( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
 Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak.
 Jumlah perdarahan selama persalinan: ......... cc
 Kondisi perineum : tidak ada rupture perineum

6) Keadaan Bayi
a) BB : ........ gram
b) PB : ........ cm
c) Umbilikus : ( ) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine
( ) lainnya: tidak menggunakan apapun (ditutup saja)
e) Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f) Suhu : ........ oC
g) Lingkar kepala : .......cm
h) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus

i) Keterangan tambahan:
j) Pengobatan yang didapat:
e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care :
 Perineal care :
 Nutrisi :
 Senam nifas :
 KB :
 Menyusui :
 Perawatan bayi:
4. Riwayat Keluarga Berencana sebelumnya
e. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
f. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
g. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
h. Masalah yang terjadi :
 5. Riwayat Kesehatan
f. Penyakit yang pernah dialami ibu :
g. Pengobatan yang didapat :
h. Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:
6. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:

b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin:

c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini

d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini :

7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan:
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan :
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi :….. x/hari
 Warna :
 Keluhan saat BAK :
BAB
 Frekuensi : ..... x/hari
 Warna :
 Bau :
 Konsistensi :
  Keluhan :
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : ..... x/hari
 Sabun :( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : ...... x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ........ x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur :...... jam/ hari, siang : ....... jam, malam: .......jam
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja :
 Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam aktifitas :
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :….......... Nadi : ........x/menit
mmHg Suhu : .........0 C
Respirasi : ....... x/menit
Nyeri:
 Skala :
 Lokasi :
 Intensitas :
 Faktor yang mempengaruhi :
Berat badan :....... kg TB : ......... cm

a. Kepala
 Bentuk :
 Rambut :
 Kulit kepala :
 Keluhan :
b. Mata
 Kelopak mata :
 Konjunctiva :
 Sklera :
 Pupil :
 Akomodasi :
 Keluhan :

c. Hidung
 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Keluhan :
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut :
 Lidah :
 Tonsil :
 Kesulitan menelan :
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areola mammae :
 Papila mammae :
 Colostrum :
f. Pernafasan
 Jalan nafas :
  Suara nafas :
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas :
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : ....... x/menit
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
h. Abdomen
 Keadaan :
 Linea & Striae :
 Luka bekas operasi :
i. Genitourinary
 Vulva dan perineum :
 Keputihan :
 Anus :

j. Integumen
 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 capillary refill time (CRT) :
 Lainnya sebutkan :
k. Muskuloskeletal
 Sikap tubuh :
 Kesulitan dalam pergerakan:
 Tangan kiri :
 Tangan kanan :
 Kaki kiri :
 Kaki kanan :

9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab sebelum persalinan (tgl 07 Jan 2015)








Hasil Lab setelah persalinan:






 Terapi yang didapat:

FORMAT PENGKAJIAN POSPARTUM

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Tanggal masuk :............ Jam masuk : ..............
Ruang/Kelas :............ Kamar No. : ..............
Pengkajian tanggal :............ Jam : …..........

F. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami pasien :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan: Lama menikah :
Diagnosa medis :

G. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........

2. Riwayat pasien masuk rumah sakit

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : .....Tahun Siklus : .....hari
Banyaknya : .... pembalut/hari Lamanya
: ......hari
Keluhan : .......................................................................
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
 Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Uk Penyu Jeni Peno Pen Laser Infek Perd Jeni BB Pj
lit s long yulit asi si ara s
han

c. Genogram:

4. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

 Breast Care/ Menyusui/ Perineal care/
Nutrisi: ............................. ..................................................................
............................................................................................................
................................................
 KB: ......................................................................................................
. ..........................................................................................................
............................................................................................................
........
5. Riwayat Keluarga Berencana
i. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
j. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
k. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
l. Masalah yang terjadi :
6. Riwayat Kesehatan
i. Penyakit yang pernah dialami pasien:
j. Pengobatan yang didapat:
 k. Riwayat penyakit keluarga:
7. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal
diri: ........................................................................................... .......
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
 Gambaran
diri: .................................................................................. ................
..........................................................................................................
..............................................................................................
 Identitas
diri: ..................................................................................... .............
...............................................................................................
 Harga
diri: ......................................................................................... .........
...................................................................................................
 Peran
diri: .......................................................................................... ........
....................................................................................................
b. Penerimaan bayi oleh:
 Ibu: ...................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.............

 Suami, keluarga dan lingkungan

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......
c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting
go):
................................................................................................................
 ................................................................................................................
................................................................................................................
......
d. Koping terhadap
masalah: ....................................................................... ........................
................................................................................................................
...........................................................................................
e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan
 Tipe keluarga:
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga:
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat:
f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
 Bahasa yang
digunakan: ....................................................................
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
........
 Sarana hiburan yang biasa
dimanfaatkan: ..................... ..................................... ......................
................................................
 Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-
hari: ....................... ..........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................

g. Faktor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan: Semua pembiayaan selama klien
dirawat di RS ditanggung oleh BPJS, namun untuk perawatan bayi
menggunakan biaya sendiri karena bayinya belum mempunyai
jaminan kesehatan apapun
  Kebiasaan menabung dan jumlah tabungan dalam sebulan: Klien
dan keluarga mempunyai tabungan walaupun tidak rutin tiap bulan
menabung.
h. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga: tingkat pendidikan terendah dalam
keluarga klien adalah Sekolah Dasar, tidak ada yang
berpendidikan tinggi.
 Jenis pendidikan: Klien berpendidikan SMP dan suami
berpendidikan SMA.

8. Aspek Psikospiritual.
a. Kondisi psikologis pasien:
b. Konsep diri :
c. harga diri :
d. gambaran diri :
e. peran dan ideal diri :
f. Kepuasan sexualitas :
g. Praktek keagamaan :

9. Aspek Sosiokultural
a. Orang terdekat:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
....
b. Pengetahuan dan sumber pengetahuan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.......
c. Pembiayaan perawatan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
....
d. Budaya/tradisi yang di yakini pasien dalam perawatan bayi dan ibu
nifas
 .................................................................................................................
.................................................................................................................
....

10. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan:
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan :
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi :….. x/hari
 Warna :
 Keluhan saat BAK :
BAB
 Frekuensi : ..... x/hari
 Warna :
 Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan :
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : ..... x/hari
 Sabun :( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : ...... x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ........ x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur :...... jam/ hari, siang : ....... jam, malam: .......jam
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :
 e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja :
 Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam aktifitas :
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :
11. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :….......... Nadi : ........x/menit
mmHg Suhu : .........0 C
Respirasi : ....... x/menit
Nyeri:
 Skala :
 Lokasi :
 Intensitas :
 Faktor yang mempengaruhi :
Berat badan :....... kg TB : ......... cm

a. Kepala
 Bentuk :
 Rambut :
 Kulit kepala :
 Keluhan :
b. Mata
 Kelopak mata :
 Konjunctiva :
 Sklera :
 Pupil :
  Akomodasi :
 Keluhan :
c. Hidung
 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Keluhan :
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut :
 Lidah :
 Tonsil :
 Kesulitan menelan :
e. Dada dan Axilla
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
f. Abdomen
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Diastasis Rectus Abdominus :
g. Genitourinary
 Perineum :
 Lokhea :
 Vesika urinaria :
h. Integumen
 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Lainnya sebutkan :
i. Ektremitas
 Tangan kiri :
 Tangan kanan :
 Kaki kanan/kiri:
 Varises :
 pemeriksaan Homan’s, Sign:
12. Pemeriksaan Penunjang
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NOC
DIAGNOSA NIC
(TUJUAN DAN
(INTERVENSI )
KRITERIA HASIL)

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGA
NO.DX EVALUASI
L
 Lampiran 4: Format Pengkajian Kep. Anak

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

No. CM/Reg :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
Nama ayah / ibu :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Jenis Kelamin :
Gol darah :
Tanggal Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ( perjalanan penyakit sekarang dan upaya

yang sudah dilakukan baik mandiri atau terapi yang sudah didapatkan di
fasilitas kesehatan)

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (untuk pasien balita)

Prenatal :
Intranatal :
Postnatal :

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil :
Riwayat perawatan RS :
Obat-obatan yang digunakan :
Riwayat operasi / tindakan :
Riwayat alergi :
Kecelakaan :
Imunisasi (sebutkan jenis imunisasi yang sudah didapat anak):

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram keluarga)

VII. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh anak :
Hubungan anggota keluarga :
Hubungan dengan teman sebaya :
Pembawaan secara umum :
Lingkungan rumah (uraika sesuai kriteria rumah dan lingkungan sehat):

VIII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai :
Selera makan :
Alat makan yang dipakai :
Pola makan / jam :
Pola tidur (siang dan malam) :
Kebiasaan sebelum tidur :
Mandi / Personal Hygiene :
Aktivitas bermain :
Eliminasi (BAB dan BAK) :

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
Status nutrisi (Gizi baik, sedang atau kurang)
Status cairan :
Obat-obatan :
Aktivitas :
Tindakan keperawatan :
Data tambahan :

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda vital :
TB/BB (persentile) :
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :
Dada :
Jantung :
Paru :
Perut :
Punggung :
Ekstremitas :
Kulit :
Genetalia :

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (dengan KPSP atau DDST II)

Kemandirian dalam bergaul :
Motorik halus :
 Motorik kasar :
Kognitif dalam Bahasa :

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

XIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (uraikan hasil ):

XIV. INFORMASI LAIN YANG DIPERLUKAN

XV. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (dalam bentuk tabel)

XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN

 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS DI RUANG NICU

A. BIODATA NEONATUS
1. Nama Pasien:
2. Nomor Rekam Medik :
3. Jenis Kelamin :
4. Tanggal Lahir :

B. ALASAN MASUK RS:

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Perawatan Antenatal (ANC) :  Teratur  Tidak teratur
2. Tempat Pemeriksaan ANC : : ...................................................................
3. Komplikasi Kehamilan :  Tidak ada  Diabetes  Preeklamsia  Eklamsia
 Hipertensi  Lain-lain, sebutkan
4. Tempat Melahirkan : : ...................................................................
5. Jenis Persalinan :  Normal  Tindakan, sebutkan
D. RIWAYAT SOSIAL
1. Nama Ibu (inisial) :
2. Pekerjaan :
3. Pendidikan :
4. Nama Ayah (inisial) :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan :
7. Alamat :
8. Suku :
9. Agama :
10. Budaya yang dianut dalam perawatan bayi :
11. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama: ...................................... Hubungan: ................................. Telp:
..............................
12. Struktur keluarga ( genogram keluarga )

1
 13. Hubungan orang tua dan bayi:
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Berkunjung
Kontak mata
Menyentuh bayi
Berbicara dengan bayi
Memanggil nama bayi
Terlibat dalam
perawatan

14. Riwayat persalinan Yang Lalu:

Anak ke Jenis Kelamin Cukup bulan Riwayat Persalinan

E. PENGKAJIAN FISIK
Berilah cek (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan data-
data dibawah ini. Gambarkan semua data abnormal secara
objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Keadaan umum :  Baik  Lemah  Letargi

2. Usia gestasi ............... : Minggu
3. Usia kronologis .......... : Hari
4. BB Lahir : ................. : Gram
5. BB Sekarang .............: Gram
6. Apgar Skor :
7. Tanda vital : Denyut Jantung: .......x/menit Pernafasan: ....... x/menit
Suhu :……..….0C Tekanan Darah mmHg

8. KULIT
a. Warna :  Merah muda  Pucat  Kekuningan
b. Sianosis:  Tidak Ada  Ekstremitas Atas  Ekstremitas bawah
 Bibir  Kuku  Sirkumoral
c. Kemerahan (rash):  Tidak Ada  Ada, lokasi ..................
d. Lanugo:  Tidak Ada  Ada, lokasi ..................
e. Vernix Caseosa :  Tidak Ada  Ada, lokasi ..................
f. Turgor kulit:  Kembali segera  Kembali lambat
9. KEPALA
a. Lingkar Kepala ..... : cm
b. Fontanela Anterior:  Lunak  Datar  Menonjol
 Cekung
c. Sutura Sagitalis :  Tepat  Terpisah Tumpang Tindih (molding)
d. Trauma kelahiran :  Tidak Ada  Caput Succedaneum Cephalhematoma
 Lain-lain, sebutkan .................

2
10. MATA
 Bersih  Sekresi  Sklera Ikterik  Tidak normal, sebutkan
11. TELINGA DAN HIDUNG
a.Telinga :  Normal  Bersih  Tidak normal, sebutkan
b. Hidung :  Normal  Ada sekresi  Nafas cuping hidung  Tidak
normal, sebutkan
12. MULUT
a. Struktur  Normal
: Sumbing Tidak normal, sebutkan
b. Mukosa bibir : ...........................
13. DADA DAN PARU-PARU 
a. Dada  Simetris
: Asimetris Ada retraksi, sebutkan ...........................
b. Pernapasan :  Spontan Apneu Dengan Alat Bantu, sebutkan
c. Suara Napas : ...........................
14. JANTUNG DAN SIRKULASI
a. Denyut Nadi Brakhial:
 Kuat  Lemah
b. Denyut Nadi Femoral :
 Kuat  Lemah
c. Suara Murmur :  Ada  Tidak Ada
d. Waktu pengisian kapiler (CRT) :
 < 2 detik  ≥ 2 detik
15. ABDOMEN DAN UMBILIKUS
a. Lingkar perut : cm
b. Abdomen:  Normal  Distensi  Tidak normal, sebutkan
c. Umbilikus:  Lembab Kering  Drainase  Kemerahan pangkal tali pusat
16. EKSTREMITAS
a.Aktivitas:  Aktif  Tidak aktif
b.Ekstremitas Atas:  Jumlah jari……  Tidak Normal, sebutkan
c. Ekstremitas Bawah:  Jumlah jari… Tidak Normal, sebutkan
17. GENITALIA
a. Perempuan:  Labia dan klitoris menonjol  Berkemih < 24 jam
 Tidak Normal, sebutkan
b. Laki-laki:  Meatus uretra diujung gland penis Berkemih < 24 jam
 Testis teraba  Tidak Normal, sebutkan
18. PUNGGUNG DAN ANUS
a. Punggung:  Utuh  Massa  Lubang Tonjolan  Tidak Normal, sebutkan
b. Anus:  Lubang anus paten  Pengeluaranmekonium < 48 jam
 Tidak Normal, sebutkan
19. REFLEK NEONATUS
 Refleks Moro Sucking Reflex  Rooting Reflex  Grasp Reflex

3
20.SUHU
a.Suhu Lingkungan : oC
b.Suhu Inkubator/Radian Warmer : …………….. oC  Tidak menggunakan penghangat
F. DATA TAMBAHAN :

G. HASIL LABORATORIUM :

H. ANALISA DATA
Data Etiolog Masala
i h

I. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN (diurutkan)

J. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (dalam format tabel)

No Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi
Keperawata Kriteria Hasil
n

K. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)

4
 Lampiran 5: Format Pengkajian Kep. Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ……………………. Tanggal rawat :………………………..

IDENTITAS KLIEN
Nama :......................... (L/P)
Umur :........................ thn No CM :......................

ALASAN MASUK
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
o Ya
o Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

o Aniaya fisik ............... ......... ........... ...........
o Aniaya seksual ............... ......... ........... ...........
o Penolakan ............... ......... ........... ...........
o Kekerasan dalam keluarga ............... ......... ........... ...........
o Tindakan kriminal ............... ......... ........... ...........
Jelaskan :.........................................................................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

o Ada
o Tidak
o Kalau ada :
Hubungan keluarga :............................................................................
o Gejala : ...........................................................................
o Riwayat pengobatan : ...........................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD .... mmHg N........ X/min S .......... P .......X/min
2. Ukur : BB......kg TB. ...... cm
3. Keluhan fisik :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ............................................................................................................
2. Konsep diri
o Citra tubuh : .............................................................................................
o Identitas : ..............................................................................................
o Peran : ..............................................................................................
o Ideal diri :...............................................................................................
o Harga diri :...............................................................................................
3. Hubungan sosial
o Orang yang berarti :....................................................................................
o Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ....................................
....………………………………………………………………………
o Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain .....................................
.....................................................................................................................
4. Spiritual
o Nilai dan keyakinan : ..............................................................................
o Kegiatan ibadah : ….....;.....................................................................

STATUS MENTAL
1. Penampilan
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :.............................................................................................................
2. Pembicaraan
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoherensi
o Apatis
o Lambat
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : .............................................................................................................
3. Aktifitas motorik
o Lesu
o Tegang
o Gelisah
 oAgitasi
oTik
oGrimasem
oTremor
oKompulsif
Jelaskan :.............................................................................................................
4. Alam perasaan
o Sedih
o Ketakutan
o Putus asa
o Kuatir
o Gembira berlebihan
Jelaskan : .............................................................................................................

5. Afek
o Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
Jelaskan : .............................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Jelaskan :.............................................................................................................

7. Persepsi
o Halusinasi :
o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penghidu
Jelaskan :.............................................................................................................
8. Isi pikir
o Obsesi
o Phobia
o Hipokondria
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait
o Pikiran yang magis

Waham :
o Agama
o Somatik
 o Kebesaran
o Curiga
o Nihilistik
o Sisip pikir
o Siar pikir
o Kontrol pikir
Jelaskan :.............................................................................................................
9. Arus pikir
o Sirkumstansial
o Tangensial
o Kehilangan asosiasi
o Flight of idea
o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :.............................................................................................................

10. Tingkat kesadaran

o Bingung
o Sedasi
o Stupor
o Disorientasi waktu
o Disorientasi orang
o Disorientasi tempat
Jelaskan : .............................................................................................................

11. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya ingat saat ini
o Konfabulasi
Jelaskan :.............................................................................................................

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

o Mudah beralih
o Tidak mampu berkosentrasi
o Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :.............................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna
Jelaskan :.............................................................................................................
14. Daya tilik diri
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .............................................................................................................

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 o Makanan Ya........................... Tidak ........................
o Keamanan Ya........................... Tidak .........................
o Perawatan kesehatan Ya........................... Tidak .........................
o Pakaian Ya........................... Tidak .........................
o Transportasi Ya........................... Tidak .........................
o Tempat tinggal Ya........................... Tidak .........................
o Uang Ya........................... Tidak .........................
Jelaskan ............................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari.............................................

a. Perawatan diri Bantuan Mandiri
o Mandi ............. .............
o Kebersihan ............. .............
o Makan ............. .............
o BAK/BAB ............. .............
o Ganti Pakaian ............. .............
Jelaskan : .......................................................................................................

b. Nutrisi
o Apakah anda puas dengan pola makan anda
o Apakah anda makan dengan memisahkan diri
o Frekuensi makan dalam sehari .................................................................
o Frekuensi kudapan sehari ........................................................................
o Nafsu makan
- Meningkat .................. - Menurun ................
- Berlebihan ................. - Sedikit-sedikit ...............
o Berat badan
- Meningkat .......... - Menurun.................
o Berat badan terendah ............Kg dan Berat badan tertinggi............ Kg
Jelaskan .........................................................................................................

c. Berpakaian
o Apakah klien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian ............
o Dandanan klien…………………………………………………………..
o Frekuensi ganti pakaian. ........ x sehari
Jelaskan .........................................................................................................

d. Tidur
o Apakah ada masalah tidur Ya.......... Tidak ..........
o Apakan merasa segar setelah bangun tidur Ya.......... Tidak ..........
o Apakah ada kebiasan tidur siang Ya.......... Tidak ..........
o Lama tidur siang ................................... jam
o Apa yang menolong tidur ......................jam
o Apakah ada gangguan tidur
- Sulit untuk tidur - Terbangun saat tidur
- Bangun terlalu pagi - Gelisah saat tidur
- Somnabulisme - Berbicara saat tidur Jelaskan
.......................................................................................
3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri
o Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya....... Tidak ..........
o Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya........ Tidak ..........
o Mengatur penggunaan obat Ya....... Tidak ........
o Melakukan pemeriksaan kesehatan Ya....... Tidak ........
Jelaskan .............................................................................................................

4. Klien mempunyai sistem pendukung

o Keluarga Ya....... Tidak ........
o Terapis Ya....... Tidak ........
o Teman sejawat Ya....... Tidak ........
o Kelompok sosial Ya....... Tidak ........
Jelaskan ..............................................................................................................

5. Apakah Klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

o Ya
o Tidak
Jelaskan .............................................................................................................

ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis ........................... ......................................................................

2. Terapi medis yang diberikan

· .....................................................................
· .....................................................................
· .....................................................................
· .....................................................................
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
Identitas. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
A. Usia dan No RM (Lihat RM)
Mahasiswa/pegawai ruangan menuliskan sumber data yang didapat.
B. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga: Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke
Rumah Sakit saat ini ? Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
Dan bagaimana hasilnya ?
C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa
maka beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi
masih ada gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil "
apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri
tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V "sesuai dengan penjelasan klien
/ keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri
tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada
penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami
klien terkait No. 1,2,3. dan Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak
beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
o Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
o Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Yang pernah dialami klien pada masa lalu.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
2. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
3. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
5. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. Psikososial
1. Genogram = perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
4
= umur klien
47
= hamil
 a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri: Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang : Status dan posisi klien sebelum dirawat,
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
keompok).dan Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan, Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan, Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
dan Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan : Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi
no. 2 a, b, c, d., Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempatmengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang: Pandangan dan keyakinan, terhadap
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. Dan
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan: Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan
kelompok.dan Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

F. Status Mental
Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
a. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
b. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti, Penggunaan pakaian tidak sesuai
misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. Masalah keperawatan ditulis sesuai
dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien.
 e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum. Masalah keperawatan ditulis sesuai
data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. Masalah keperawatan ditulis sesuai
dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

a. Data ini didapatkan melalui hasil wawancara / observasi perawat dan keluarga
b. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
c. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
d. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
e. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
 a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan jenis, isi halusinasi, frekuensi, respon, dan gejala yang tampak pada
saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. Masalah
keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
- Data didapatkan melalui wawancara.
- Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
- Phobia : ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
- Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
- Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
- Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
 bermakna dan terkait pada dirinya.
- Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
- Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Waham yang bizarre
- Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
- Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
- Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
- Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

a. Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang)
diperoleh melalui wawancara

b. Bingung . tampak bingung dan kacau.

c. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
d. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
 klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
e. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
f. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara Masalah
keperawatan sesuai dengan data.

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Data diperoleh melalui wawancara
b. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
c. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
d. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
 c. Jelaskan sesuai dengan data terkait. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

a. Data diperoleh melalui wawancara
b. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
c. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini.
d. Jelaskan dengan data terkait. Masalah keperawatan sesuai dengan data

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi Kebutuhan
a. Tanyakan tentang apakah klien mau dan mampu untuk menyiapkan makanan,
menjaga keamanan sendiri, menjaga kesehatan, menggunakan pakaian, dalam
melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum, tempat tinggal dan belanja untuk keperluan sehari-
hari, serta kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/
air, kantor pos dan bank
b. Jelaskan masalah yang tidak bisa dipenuhi oleh pasien

2. Kehidupan sehari-hari,
a. Perawatan diri
Observasi dan tenyakan apakah pasien butuh bantuan atau mandiri tentang
b. Melakukan perawatan diri seperti mandi, membersihkan diri dan merapikan
pakaian, makan, BAB/BAK dan merapikan pakaian.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Nutrisi
Observasi dan tanyakan tentang
e. Kepuasan dalam makan, dan kegiatannya waktu makan, apakah duduk terpisah,
kenapa? Nafsu makan meningkat/menurun/makan yang berlebihan
f. Adanya peningkatan atau penurunan berat badan
g. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
h. Berpakaian
i. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
 j. Observasi penampilan dandanan klien.
k. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
l. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
m. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
n. Masalah yang dihadapi pasien untuk tidur
o. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
p. Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
q. Gangguan tidur yang dialami pasien
r. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri Mampukah klien
mengangantisipasi masalah dalam hal
a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
b. Mengatur penyediaan obat sendiri
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan/kontrol ulang penyakitnya
4. Klien memiliki sistem pendukung
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
b. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
c. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, tenaga kesehtan lain
dikampung/tempat tinggal pasien, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya.
5. Kegiatan bekerja
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Menikmati saat bekerja
b. Pasien banyak dalam menjalankan aktifitas yang menghasilkan uang atau hanya
banyak ke arah hobinya
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

6. Aspek Medik
a. Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
b. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

H. ANALISA DATA
Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif.
I. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Tulislah semua masalah sesuai dengan analisa data yang ada
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas.
 Format Analisis Data Asuhan Keperawatan Jiwa

ANALISA DATA

No Data Masalah

1 Data Subjektif Data Objektif

2 Data Subjektif Data Objektif

DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN

1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. ........................................................................
7. ........................................................................

Banda Aceh, …, ………., ...........

Pengkaji

(……………………………..)
 Format Catatan Pekembangan Asuhan Keperawatan Jiwa

Hari/ Tanggal No. Dx Catatan Perkembangan

Subjektif (S):

Objekktif (O):

Analisa (A):

Planning (P):
 Form Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Panduan pengisian format

- Dokumentasi ditulis dengan menggunakan tinta hitam atau biru
- Dokumentasi di isi dengan menggunakan huruf yang jelas
- Centang () kata sesuai dengan kondisi pasien
- Beri tanda garis (-) jika tidak ada data yang dimasukkan
- Data biografi dan riwayat penyakit diambil dari status pasien
- Data pengkajian pasien diambil pada hari pertama berdinas pada ruang tersebut.
- Data laboratorium dan RO dicantumkan tanggal pengambilan
- Format pengkajian: 1) digunakan pada IGD; 2) digunakan pada ruang rawat inap (ICU,
ICCU dan HCU).

Data Adminitrasi

Tanggal : .......................................... Waktu ........................ WIB

Inisial Pasien : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
PRIMARY SURVEY
Airway: Alat bantu yang terpasang
 Tidak ada
Bunyi nafas
 OPA
 Normal  NPA
 Snoring  ETT
 Gurgling  Tracheotomy Tube
 Crowing
Tindakan lain yang diberikan:

Breathing
RR : … x/menit Sp O2 : … %
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot bantu pernafasan
 Ya, sebutkan … (sternocleidomastoideus, trapezeus, diagprahma, dll)
 Tidak
Tampilan:
 Dispnue  Orthopnue  Wheeze
 Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:

Circulation
 Nadi : … x/menit
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Capiler Refil Time : … detik
Ektremitas:
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan:

Disability
GCS : E … M… V…
Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri
Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri
Tindakan yang diberikan:

Exposure
Jejas :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Perdarahan aktif :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Fraktur :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Tindakan yang diberikan:

Folley cateter
 Karakteristik urine ……………………………………………..
 Produksi urine …. ml/jam
 Tidak terpasang
…

Gastric tube
 Karakteristik drainage ………………………………………
 NGT / OGT *), Nomor …
 Tidak terpasang
…

Heart monitor
Heart rate : … x/menit, Tipe Irama :…
Pemantauan lain :

Data lain ………………………………………………………

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan head to toe

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : Systole : … mmHg, Diastole : … mmHg

Mean arteri Pressure (MAP): ...

Nadi : … x/menit

Frekuensi napas: … x/menit

0
Suhu : … C

Pengkajian nyeri :

P:

Q:

R:

S:

T:
 Anamnesa

Keluhan :

Obat :

Makan terakhir :

Penyakit yang diderita (riwayat) :

Alergi :
Obat :
Makanan dll :
Tanda dan gejala dari reaksi alergi :
Kejadian :

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : ...................................................

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

2. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

3. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Catatan Khusus*

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Form Pengkajian Keperawatan 2)

A. Data Adminitrasi

Tanggal : .......................................... Waktu ........................ WIB

Inisial Pasien : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

B. Pre Arrival Assessment

C. PENGKAJIAN CEPAT DAN SEGERA

D. PENGKAJIAN KOMPREHENSIF

1. Keluhan Utama...........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Riwayat keluhan (serangan awal, durasi dan persepsi klien) ..................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu ...........................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Allergi/reaksi :
Obat ............................................................................................................................
Makanan dll .................................................................................................................
Tanda dan gejala dari reaksi alergi ............................................................................

5. Data Psikososial dan Sosioekonomi

- Tipe tempat tinggal
a. Rumah pribadi b. Sewa c. Rumah panti jompo

- Terkait dengan hospitalisasi (pilihan bisa lebih dari satu)

a. Takut b. Cemas c. Depressi
d. Khawatir e. Home care f. Financial
g. Isu keluarga h. Lainnya (jelaskan) ............ i. Tidak ada

- Bahasa yang digunakan sehari – hari

a. Indonesia b. Inggris c. Daerah (jelaskan)...............
- Agama
a. Islam b. Kristen c. Budha
d. Lainnya (jelaskan )...............................................

6. Respirasi (pernafasan)
- Pola pernafasan:
a. Reguler b.Irreguler c.Lainnya (jelaskan)................
d. frekwensi ........... x/m

- Tampilan:
a. Dispnue b. Orthopnue c. Wheeze
d. Sianosis e. Tidak ada

- Batuk:
a. Tidak ada b. Ya (produktif/ tidak produktif)

- Sputum:
a. Tidak ada b. Ya (warna)...................................

7. Sirkulasi
- Nadi:
a. Reguler b. Irreguler c. Frekuensi ....... x/m
- TD:
a. Normal............/.......... mmHg
b. Hipotensi........./ ............mmHg
c. Hipertensi......../ .............mmHg
- Mean arteri Pressure (MAP):..............................................................................
- Central VenaPressure..........................................
SpO2.................................................
- Irama Jantung............................................................................................................
- Tampilan:
a. Dada seperti tertekan b. Nyeri dada c. Nyeri menyebar
d. Perasaan pusing e. Tidak ada f. Edema (jelaskan)...............
- Ektremitas:
a. Hangat b. Dingin c. Pucat
d. Sianosis
- Capiler Refil Time ........................... (detik)
- Pitting Edema:
a. Positif 1 (2mm) b. Positif 2 (4mm) c. Positif 3 (6mm)
d. Positif 4 (8mm)

8. Neurosensori
- Status Mental:
GCS :Eye....... Motorik....... Verbal....... E + M + V = …………
a. Alert b. Confused c. Tidak berespon
d. Agitasi e. Cemas f. Samnolen
g. Depresi h. Lainnya( jelaskan)......................................

- Orientasi :
a. Hari b. Waktu c. Orang
d. Tempat d. Disorentasi semuanya.
- Pendengaran
a. Normal b. Kesulitan pendengaran (ki/ka)
c. Kerusakan pendengaran d. Lainnya (jelaskan)........................

- Penglihatan
a. Normal b. Menggunakan kaca mata
c. Kontak lensa d. Lainnya ( jelaskan )....................................

- Berbicara
a. Normal b. Apasia c. Tidak ada komunikasi
d. Lainnya (jelaskan )........................................................................

- Suhu
a. Normal......... oC b. Hipotermia ....... oC c. Hipertermia ....... oC

9. Gastrointertinal
- Tipe diet ( dirumah )
a. Normal b. Lunak c. Lainnya (jelaskan).............

- Pembatasan cairan
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan ).........................................................

- Pembatasan diet
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan ).........................................................

- Tube feeding
a. Nasogastic tube b. Peritoneal gastric tube
Ukuran....................... Tanggal terakhir diganti.............................................

- Rongga mulut
Mulut/lidah
a. Lembab b. Kering c. Berselaput
Gigi
a. Milik sendiri b. Palsu (jelaskan).............................

- Tampilan
a. Nausea b. Vomiting c. Kesulitan menelan
d. Tidak ada kelainan e. Lainnya (jelaskan )...........................................

- Pengkajian nutrisi
Kehilangan
Kriteria Penyakit dengan Oral intake berat badan BMI
score resiko malnutrisi tanpa (kg/m2)
disengaja
Lingkari
Lingkari cukup Lingkari cukup
Lingkari 1 atau lebih cukup satu
satu saja satu saja
saja
a. Cancer
b. AIDS
3 c. Severe Burns
d. Major trauma
e. Anorexia nervosa
 Kehilangan
Kriteria Penyakit dengan Oral intake berat badan BMI
score resiko malnutrisi tanpa (kg/m2)
disengaja
f. Dekubitus
g. End stage a. < ¼ makan
diseases renal, yang
cardiac, lung, dihabiskan a. > 5 kg a. 17.0
liver, neurological
h. Gastrointestinal b. NGT <1
diseases mal- L/hari (1
absorption,ileus kcal/ml
obstruction, makanan)
fistula,stricture
i. Sepsis/ severe
infection
a. gastrointestinal a. ¼ - ¾ makan a. < 5 kg a. 17,0 –
diseases – yang b. ya. Tidak 18,5
lainnya dihabiskan. yakin
b. anemia karena b. NGT <1,5
2
kurang nutrisi L/hari (1
c. psikososial – kcal/ml
depresi/ dementia makanan
stroke
a. tidak ada a. normal intake a. 1 kg a. > 18,5
pantangan ¾ - 1 porsi
makanan b. NGT >1,5 b. tidak ada
1
L/hari (1 perubahan.
kcal/ml
makanan
Scoring
(lingkari
1 saja 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
per
kolom )
Total
score
Jika score 6 atau lebih, rujuk ke bagian ahli gizi

10. Eliminasi
- Bowel (usus besar )
masalah :
a. Inkontinensia b. Diare c. Konstipasi
d. melena e. Tidak ada f. Lainnya(jelaskan)......
- Urinary
Tampilan urine:
a. Jernih b. Berawan(keruh) c. Lainnya (jelaskan).....
Produksi urine................................................. cc/kgBB/jam
Masalah:
a. Nocturia b. Sering kencing c. Dysuria
d. Inkotinensia e. Tidak ada f. Lainnya (jelaskan)........

- Pertolongan untuk beradaptasi

 a. Diapers (pampers) b. Kondom kateter c. Indwellingcateter
d. Intermittent cateter e. Suprapubic cateter e. Tidak ada
Cateter tipe:………………ukuran…………tanggal terakhir diganti…………….

11. Integument dan Branden scale

- Warna:
a. Normal b. Pucat c. Kemerah-merahan
d. Jaundice
- Intergritas :
a. Utuh
b. Ruam
c. Kerusakan kulit (tempat & ukuran )......................................................
d. Lepuh ( tempat & ukuran ).....................................................................
e. Kemerah – merahan ( tempat & ukuran )...............................................
f. Lainnya (jelaskan )..................................................................................

Braden scale
Persepsi
Kelembaban Aktifitas Mobility Nutrisi Gesekan
sensory
4
4 tidak ada 4 sering 4 tidak 4 sangat
kelembaban
kerusakkan berjalan dibatasi baik
normal
3 tidak
3 sedikit 3 adakalanya 3 adakalanya 3 sedikit 3
muncul
terbatasi lembab berjalan terbatas adekuat
masalah
2 sangat 2 sangat 2 Di kursi 2 sangat 2 tidak 2 potensi
terbatas lembab roda terbatas adekuat masalah
1 1
1 ditempat 1 sepenuhnya 1 sangat 1
sepenuhnya kelembaban
tidur terbatas buruk bermasalah
terbatas konstan

Total score resiko....................................

Indikasi skore dan indentifikasi resiko ( pilih salah satu berdasarkan total skore )
a. Resiko sangat tinggi (skore 10) b. Resiko tinggi ( skore 10 – 12)
c. Resiko menengah ( skore 13 – 14) d. Resiko rendah ( skore>15 )

12. Istirahat (tidur)

- Masalah istirahat
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan)..................................

13. Pengkajian nyeri

- Apakah pasien terlihat nyeri:
a. Tidak b. Ya ( beritahu dokter )
- Skala yang digunakan:
a. Numeric b. Deskriptif c. Wajah
- Skore nyeri :...................................................
Tipe............................................
Deskripsi...............................................................
Frekwensi...........................durasi...................yang meringankan..........................
Komentar.............................................................................................................

14. Laboratorium
 Tanggal : ...................................................

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

15. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

16. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian
 Catatan Khusus*

* gunakan lembaran ini untuk data yang belum tercantum dan dianggap penting.
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Tanggal/ Jam CATATAN KEPERAWATAN / Nursing Note
 EVALUASI KEPERAWATAN

No dx Tanggal SOAP
 Lampiran 6: Format Pengkajian Kep. Gerontik

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Biografi
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamis
1. Laki-laki 2. Perempuan
Umur :
1. Middle 2. Elderly 3. Old 4. Very Old
Status :
1. Menikah 2. Tidak Menikah 3 janda 4. Duda
Agama :
1. Islam 2. Prostestan 3. Hindu
Suku :
1.Aceh 2. Jawa 3. Lain-lain, Sebutkan……………………………
Tingkat Pendidikan:
1. Tamat SD 2. Tidak Tamat SD 3. SMP 4. SMU
5. PT 6. Buta Huruf
Sumber Pendapatan:
1. Ada, Jelaskan:
2. Tidak, jelaskan:
Keluarga yang dapat dihubungi:
1. Ada:
2. Tida:
Riwayat pekerjaan:

Riwayat Keluarga

Genogram:

Keterangan:

B. Riwayat Rekreasi

Hobi/Minat:
Keanggotaan Organisasi:
Liburan/Perjalanan:

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan yang dirasakan saat ini:

1. Nyeri 6. Diare
2. Pusing 7. Gatal
3. Batuk 8. Jantung berdebar
4. Panas 9. Nyeri sendi
5. Sesak 10. Penglihatan kabur

Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terkahir:
1. Nyeri dada 6. Daire
 2. Pusing 7. Gatal
3. Batuk 8. Jantung berdebar
4. Panas 9. Nyeri sendi
5. Sesak 10. Penglihatan kabur

Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir:

1. Sesak nafas 5. Jantung
2. Nyeri sendi/rematik 6. Mata
3. Diare 7. DM
4. Penyakit kulit

D. Tanda-tanda vital dan status gizi:

1. Suhu :
2. Tekanan dara :
3. Nadi :
4. Respirasi :
5. Berat Badan :
6. Tinggi badan :

E. Pengkajian Haed to Toe:

Kepala
Kebersihan : Kotor/ Bersih
Kerontokan rambut : Ya/tidak
Keluhan : Ya/tidak
Jika ya, Jelaskan :

Mata
Konjungtiva : Anemis/Tidak
Sklera : Ikterik/Tidak
Starbismus : ya /Tidak
Penglihatan : Kabur/Tidak
Penggunaan Kacamata : Ya/Tidak
Peradangan : Ya/Tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : Ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

Hidung
Bentuk : Simetris/Tidak
Peradangan : Ya/Tidak
Penciuman : Terganggu/Tidak
Jika ya, Jelaskan :

Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : Baik/Tidak
Mukosa : Kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/Tidak
Gigi : Karies/Tidak, ompong/Tidak
Radang gusi : ya/Tidak
Kesulitan menguyah : Ya /Tidak
Kesulitan menelan :

Telinga
Kebersihan : Bersih/ Tidak
Peradangan : Ya/Tidak
Pendengaran : Terganggu/Tidak
Jika terganggu, jelaskan:
Keluhan lain : Ya/Tidak
Jika ya, Jelaskan :
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya/Tidak
Kaku Kuduk : Ya/Tidak

Dada
Bentuk dada : Normal chest/ Barrel Chest/ Pigeon Chest/ Lainnya
Retraksi : Ya/Tidak
Wheezing : Ya/ Tidak
Rhonchi : Ya /Tidak
Suara jantung tambahan : Ada/Tidak

Abdomen
Bentuk : Distensi/Flat/Lainnya
Nyeri tekan : Ya/Tidak
Kembung : Ya/Tidak
Bising usus : Ada/Tidak Frekuensi:…kali/menit
Massa : Ya/Tidak

Genetalia
Kebersihan : Baik/Tidak
Haemoroid : Ya/Tidak
Hernia : Ya/Tidak.

Ekstremitas
Kekuatan otot : Skala (1-5)
Kekuatan otot:
1 : Lumpuh
2 : Melawan gravitasi
3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh :
Rentang gerak :
Deformitas : Ya/ Tidak, jelaskan:
Tremor : Ya/Tidak
Edema kaki : Ya/ Tidak, pitting edema/ tidak

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak, Jelaskan:

Refleks Kanan Kiri

Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan:
Refleks (+) : Normal
Refleks (-) : Menurun/meningkat

Integumen
Kebersihan : Baik/Tidak
Warna : Pucat/Tidak
Kelembaban : Kering/Lembab
Gangguan pada kulit : Ya/Tidak, Jelaskan:

F. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain:
1. Tidak dikenal 3. Mampu berinteraksi
2. Sebatas kenal 4. Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi dengan orang lain:

1. Selalu 3. Jarang
2. Sering 4. Tidak pernah

Stabilitas emosi::
1. Labil 3. Iritabel
2. Stabil 4. Datar
Jelaskan: ...........................................................................................................................
G. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
Kebiasaan merokok:
1. > 3 Batang
2. < 3 Batang
3. Tidak Merokok

H. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Frekuensi makan:
1. 1 kali sehari 3. 3 kali sehari
2. 2 kali sehari 4. Tidak teratur

Jumlah Makanan yang dihabiskan:

1. 1 porsi habis 3. <1/2 porsi yang dihabiskan
2. ½ porsi yang dihabiskan 4. Lain-lain

Makanan tambahan:
1. Dihabiskan 3. Kadang-kadang dihabiskan
2. Tidak dihabiskan

I. Pola Pemenuhan Cairan:

1. < 3 gelas sehari
2. > 3 gelas sehari

Jenis minuman:
1. Air putih 3. Kopi 5. Lainnya:...................
2. Teh 4. Susu

J. Pola Kebiasaan Tidur

Jumlah waktur tidur
1. < 4 jam 3. > 6 jam
2. 4-6 jam

Gangguan tidur berupa:

1. Insomnia 3. Sulit mengawali
2. Sering terbangun 4. Tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang

1. Santai 3. Keterampilan
2. Diam saja 4. Kegiatan keagamaan

K. Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
1. 1 Kali sehari 3. Lainnya:........................................
2. 2 kali sehari

Konsistensi
1. Encer 3. Lember
 2. Keras

Gangguan BAB
1. Inkontinensia 3. Diare
2. Konstipasi 4. Tidak ada

L. Pola BAK
Frekuensi BAK
1. 1-3 kali sehari 3. > 6 kali sehari
2. 4-6 kali sehari
Warna urine
1. Kuning jernih 3. Kuning keruh
2. Putih Jernih

Gangguan BAK
1. Inkontinensia urine 3. Lainnya:.................................................................
2. Retensi Urine.

M. Pola Aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan:
1. Membantu kegiatan dapur 3. Pekerjaan rumah tangga
2. Berkebun 4. Ketrampilan tangan

N. Pola Pemenuhan Keberhasilan Diri

Mandi
1. 1 Kali sehari 3. 3 Kali sehari
2. 2 Kali sehari 4. <1 kali sehari

Memakai sabun
1. Ya 2. Tidak

Sikat gigi
1. 1 kali sehari 3. Tidak pernah, alasan:..................................................
2. 2 kali sehari

Menggunakan pasta gigi

1. Ya 2. Tidak

Kebiasaan berganti pakaian

1. 1 kali sehari 3. Tidak ganti
2. >1 Kali sehari

O. Data Penunjang
1. Laboratorium:
2. Radiologi:
3. EKG:
4. USG:
5. CT-Scan:
6. Obat-obatan:
P. PengkajianFaktor Resiko Jatuh
 Kondisi : Ya Tidak

1. Riwayat fraktur tulang

2. Penggunaan alkohol dan sedatif, pengobatan psikoaktif
3. Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan dan
pusing
4. Penyakit akut
5. Kondisi patologi, serangan jatuh
6. Gangguan kognitif, disorientasi
7. Kelemahan anggota gerak bawah
8. Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan
9. Masalah pada kaki
10. Hipotensi postural
11. Perubahan skeletal dan neuromuscular
12. Penyakit akut dan kronik berat
13. Defisit sensori
14. Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya

 Situasi : Ya Tidak

1. Lingkungan yang berbahaya

2. Permukaan lantai yang licin, basah
3. Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi
4. Pencahayaan yang tidak adekuat

Kesimpulan:

Q. Pengkajian Spiritual

a. Kegiatan keagamaan :

b. Konsep keyakinan klien tentang kematian :

c. Harapan-harapan klien :
FORMAT PENGKAJIAN TES KESIMBANGAN

Short Physical Performance Battery

 FORMAT PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

KATZ Index of Indepedence in Activities of Daily Living

Aktivitas Independen Dependen

(1 Poin) (0 Poin)
Tanpa supervisi, arahan atau bantuan Dengan supervisi, arahan
dan bantuan atau total care

Mandi (1 Poin) Mampu mandi sendiri atau (0 Poin) Butuh bantuan

butuh bantuan hanya satu bagian untuk mandi lebih dari satu
Poin: tubuh seperti punggung, area genital anggota tubuh.
atau ekstremitas yang cacat/lumpuh

Berpakaian (1 Poin) Mampu mengambil pakaian (0 Poin) Butuh bantuan

dari lemari pakaian dan untuk berpakaian
Poin: mengenakannya. Mungkin perlu
bantuan untuk ikat sepatu.

Toileting (1 Poin) Mampu ke toilet, bangun dan (0 Poin) Butuh bantuan

duduk, membersihkan area genital untuk ke toilet,
Poin: tanpa bantuan. membersihkan diri atau
menggunakan bedpan

Berpindah (1 Poin) Mampu bergerak dari tempat (0 Poin) Butuh bantuan

tidur/kursi tanpa bantuan. untuk berpindah dari tempat
Poin: tidur/kursi.

Kontinent (1 Poin) Mampu mengontrol miksi dan (0 Poin) Parsial/total

defekasi continent defekasi/miksi
Poin:

Makan (1 Poin) Mampu mengambil makanan (0 Poin) Butuh bantuan

dari piring dan memasukkannya ke untuk makan atau
Poin: mulut. Persiapan makanan bisa menggunakan parenteral
dilakukan oleh orang lain feeding

Kesimpulan:

TOTAL POIN:6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat bergantung)

 FORMAT PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS

No Kriteria Skor Dengan Mandiri Keterangan

Klien bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur, sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi:
menyisir rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
4 Aktivitas di toilet (membuka 5 10
pakaian, membasuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 Frekuensi:

6 Jalan dipermukaan datar 10 15

(*jika tidak mampu berjalan,
lakukan dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk mengikat 5 10

sepatu dan mengencangkan ikat
pinggang)
9 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
Total Skor 100

Total nilai
Ketergantungan penuh : 0-20
Ketergantungan berat : 21-60
Ketergantungan sedang : 61-90
Ketergantungan ringan : 91-99
Mandiri 10
Kesimpulan :
 FORMAT PENGKAJIAN LAWTON IADL SCALE

No Kegiatan yang dilakukan Skor

1 Menggunakan telepon
a. Mampu mengoperasikan telepon secara mandiri 1
b. Menjawab telepon dan menelepon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Mampu menjawab telepon tetapi tidak mampu menelepon 1
d. Tidak mampu menggunakan telepon 0

2 Berbelanja
a. Mampu berbelanja untuk semua kebutuhan secara mandiri 1
b. Berbelanja untuk kebutuhan kecil secara mandiri 0
c. Perlu ditemani pada saat berbelanja 0
d. Tidak mampu berbelanja 0

3 Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan secara 1
mandiri
0
b. Menyiapkan makanan secara adekuat jika dibantu dalam
menyediakan bahan
0
c. Menyiapkan makanan tetapi tidak bisa mempertahankan diet
secara adekuat
0
d. Perlu bantuan untuk menyiapkan dan menyajikan makanan

4 Mengatur rumah
a. Mengatur rumah sendiri atau dengan bantuan sehari-hari 1
b. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan seperti mencuci 1
piring, merapikan tempat tidur
c. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan tetapi tidak dapat 1
mempertahankan kebersihan
d. Perlu bantuan untuk mengatur semua tugas rumah tangga 1
e. Tidak mampu berpartisipasi dalam tugas-tugas rumah tangga 0

5 Mencuci
a. Mencuci semua pakaian pribadi secara mandiri 1
b. Mencuci hanya beberapa potong pakaian 1
c. Perlu bantuan untuk mencuci pakaian 0

6 Menggunakan transportasi
a. Melakukan perjalanan dengan transportasi umum atau kendaraan 1
pribadi secara mandiri
1
b. Melakukan perjalanan dengan taxi secara mandiri, tetapi tidak
mampu menggunakan transportasi umum
1
c. Menggunakan transportasi umum dengan ditemani keluarga atau
orang lain
0
d. Memerlukan bantuan penuh untuk melakukan perjalanan dengan
menggunakan taxi atau mobil pribadi
0
e. Tidak mampu sama sekali untuk melakukan perjalanan

7 Menyiapkan dan minum obat

a. Mengambil obat atau meminum obat dengan dosis dan waktu yang 1
benar
 b. Mampu minum obat sendiri jika disiapkan oleh keluarga 0
c. Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
8 Mengatur Keuangan
a. Mengatur keuangan secara mandiri (pemasukan dan pengeluaran 1
uang)
b. Mengatur belanja sehari-hari, namun memerlukan bantuan untuk 1
mengatur keuangan (seperti banking atau pengeluaran besar)
c. Tidak mampu mengatur keuangan 0
TOTAL SKOR

Keterangan: Untuk setiap kategori, lingkari setiap item yang mendekati gambaran dari klien
tersebut (1 atau 0), dengan skor total 0-8. Semakin rendah skor klien semakin tinggi level
ketergantungan.

Kesimpulan:
 FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short PortableMental Status

Quesioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini

02 Hari apa sekarang ini

03 Apa nama tempat ini

04 Dimana alamat anda

05 Berapa umur anda

06 Kapan anda lahir ( minimal tahun lahir )

07 Siapa presiden Indonesia sekarang

08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya

09 Siapa nama ibu anda

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun

∑= ∑= Jumlah kesalahan total :

Interpretasi hasil

a. salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh

b. salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan

c. salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:
 FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

A. Identifikasi Aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status
Exam (MMSE)

No Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada :
Negara Indonesia
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Kota Banda Aceh
Panti Sosial Jroh Na Guna
Wisma.....
3. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan)
Objek.......
Objek.......
Objek.......
4 Perhatian dan 5 Minta klien untk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 2 Tunjukan pada klien suatu benda
dantanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan)
(misal pensil)
1 Minta kien untk mengulangi kata
berikut ’’jika tidak, dan, atau tetapi”
3 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
No Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai Klien Kriteria
’’ambil kertas ketangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai’’
1
Perintahkan pada klien untuk
membaca dan mengikuti kalimat
berikut
“TUTUP MATA ANDA”
1
Minta klien untuk menulis sebuah
kalimat
1
Gambarkan kembali objek berikut

Total 30 Aspek kognitif dan fungsi mental baik

Interpretasi :

a. ≥ 26 - 30 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

b. 20 – 25 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif

c. <20 : Gangguan/kerusakan kognitif

Kesimpulan:
 FORMAT PENGKAJIAN INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia

Dari Beck & Deck (1972)

A. Nama Klien :................................................

B. Tanggal :......................................................
Jenis Kelamin : L/P TB/BB: cm/ Kg
Umur : Tahun
Agama :
Suku :
Gol Darah :
Tahun Pendidikan : SD: SLTP: SLTA: PT:
Alamat :

Score Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
C. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
D. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (Suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak mersa gagal

E. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
F. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
G. Tidak menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
H. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
I. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
J. Ragu-ragu
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitang dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
K. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
L. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
M. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
N. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Umum Khusus Tindakan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Kegiatan

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Evaluator Strategi Intervensi
 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Diagnosa Kegiatan Tanggal Evaluasi Hasil

Keperawatan
 Lampiran 7: Format Pengkajian Kep. Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
1. Nama kepala keluarga (KK): ……………………..
2. Alamat dan telepon : …………………….
3. Komposisi keluarga dan genogram:

JENIS HUB
NO NAMA UMUR PENDIDIKAN KEADAAN
KELAMIN DGN KK
 Genogram Keluarga (tiga keturunan)

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

4. Tipe keluarga : ……………………..

5. Suku bangsa : ……………………..

6. Agama : ……………………..

7. Status kelas sosial keluarga

a) Status ekonomi : ……………………..

b) Mobilitas sosial : ……………………..
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
8. Tahap perkembangan keluarga saat ini:…………………………..

9. Tingkat pencapaian tugas perkembangan keluarga:……………………..

10. Riwayat keluarga inti: ……………………..

11. Riwayat keluarga sebelumnya (riwayat keluarga asal dari kedua orang tua): …………

III.Pengkajian lingkungan
12. Karakteristik rumah: ……………………..

13. Karakteristik tetangga dan masyarakat: ……………………..

14. Mobilitas geografis keluarga: ……………………..

15. keterlibatan keluarga dalam perkumpulan dan interaksi dengan

masyarakat:……………..

IV. Struktur Keluarga

16. Pola komunikasi keluarga:……………………………….
 a) Tingkat komunikasi fungsional dan disfungsional: …………..

b) Tingkat penyampaian dan ekspresi pesan emosional (afektif): …………..

c) Karakteristik komunikasi dalam subsistem keluarga: …………..

d) Area komunikasi yang dekat/akrab: …………..

e) Variable kontekstual dan familial yang mempengaruhi komunikasi: …………..

17. Struktur kekuatan keluarga

a. Distribusi bentuk kekuatan dalam keluarga: …………..

b. Proses pengambilan keputusan: …………..

c. Dasar kekuatan dalam keluarga: …………..

d. Variable yang mempengaruhi karakteristik kekuatan keluarga: …………..

e. Sumberdaya interpersonal: …………..

f. Kelas sosial/budaya dan factor-faktor siklus hidup: …………..

g. Kesimpulan dari keseluruhan kekuatan dalam keluarga: …………..

18. Struktur peran

a. Struktur peran formal: …………..

b. Struktur peran informal: …………..

c. Variabel yang mempengaruhi struktur peran: …………..

19. Nilai atau norma keluarga
a. Perbandingan antara nilai-nilai keluarga dengan nilai-nilai masyarakat: …………..

b. Perbedaan sistem nilai: …………..

c. Konflik nilai dalam keluarga: …………..

d. Efek terhadap status kesehatan keluarga: …………..

V. Fungsi keluarga
20. Fungsi Afektif
a. Pengasuhan, kedekatan dan identifikasi mutual: …………..

b. Keterikatan dan kerenggangan hubungan: …………..

c. Pola respon terhadap kebutuhan keluarga: …………..

21. Fungsi sosialisasi

a. Perilaku pengasuhan anak dalam keluarga: …………..

b. Tingkat adaptasi perilaku pengasuhan anak terhadap bentuk dan situasi keluarga:
…………..

c. Penanggung jawab terhadap sosialiasi anak: …………..

d. Nilai-nilai terhadap anak dalam keluarga: …………..

e. Kepercayaan/budaya yang mempengaruhi pola pengasuhan anak: …………..

f. Pengaruh kelas sosial terhadap pengasuhan anak: …………..

g. Kesimpulan tentang masalah dalam pengasuhan anak: …………..

22. Fungsi perawatan kesehatan
a. Kepercayaan, nilai dan perilaku kesehatan: …………..

b. Definisi sehat-sakit dan tingkat pengetahuan keluarga: …………..

c. Persepsi keluarga tentang status kesehatan dan kerentanan terhadap penyakit:

…………..

d. Perilaku nutrisi keluarga: …………..

1) Keadekuatan diet keluarga (lakukan food history record selama 3 hari) :

…………..

2) Fungsi waktu makan dan sikap terhadap waktu makan: …………..

3) Perilaku pembelian makanan: …………..

4) Penanggung jawab dalam perencanaan, pembelian dan persiapan makanan:

…………..

e. Kebiasaan tidur dan istirahat: …………..

f. Aktifitas fisik dan rekreasi: …………..

g. Penggunaan obat, alkohol, atau tembakau: …………..

h. Peran keluarga dalam perilaku perawatan kesehatan: …………..

i. Tindakan pencegahan yang dilakukan keluarga: …………..

j. Terapi komplementari dan alternatif: …………..

 k. Riwayat kesehatan keluarga: …………..

l. Pemanfaatan pelayanan kesehatan: …………..

m. Persepsi terhadap pelayanan kesehatan: …………..

n. Pelayanan kesehatan untuk kondisi kegawatdaruratan: …………..

o. Sumber pembayaran pelayanan kesehatan: …………..

p. Akses terhadap pelayanan kesehatan: …………..

VI. Stres dan koping keluarga

23. Stressor, kekuatan dan persepsi keluarga
a. Stressor yang sedang dialami keluarga: …………..

b. Kekuatan yang dapat mengimbangi stressor: …………..

c. Persepsi keluarga terhadap situasi yang sedang dialami: …………..

24. Strategi koping keluarga

a. Bagaimana reaksi keluarga terhadap stressor: …………..

b. Strategi koping internal: …………..

c. Strategi koping eksternal: …………..

d. Strategi koping disfungsional (saat ini & masa lalu, tingkat penggunaan koping) :
…………..
25. Adaptasi keluarga
a. Adaptasi keseluruhan keluarga: …………..

b. Krisis keluarga: …………..

VII. Pemeriksaan Fisik (dibuat dalam bentuk tabel)

Catatan: Mahasiswa diwajibkan membaca lampiran format pengkajian Friedman beserta
panduan operasional poin-poin yang dikaji.
 TABEL ANALISA DATA (KETERANGAN TATA CARA PEMBUATAN)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
…

DO:
…

(data fokus yang

sesuai dengan
batasan karakteristik
diagnosa yang
diangkat dan
data pengkajian
tahap II berupa
pengkajian terhadap
pemenuhan 5 tugas
kesehatan keluarga)

Catatan:
Diagnosa yang diangkat sejumlah 3 diagnosa keperawatan keluarga level 3 dan 4,
kemudian diselesaikan 2 diagnosa prioritas.
 TABEL ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat masalah
Skala :
 Aktual 3
 Risiko 2 1
 Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala :
 Mudah 2 2
 Sebagian 1
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk
dicegah
Skala :
 Tinggi 3 1
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala :
 Segera (Masalah 2
berat, harus segera 1
ditangani)perlu
 Tidak (Ada 1
masalah, tetapi tidak
perlu segera ditangani)
 Tidak dirasakan 0

Skoring :
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan bobot.
Skor
Angka tertinggi X Bobot

3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria.

4. jumlah skor menentukan urutan nomor diagnosa keperawatan
keluarga. Catatan: Skoring dihitung bersama dengan keluarga
 FORMAT SKORING MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data Diagnosis NOC NIC

Keperawatan

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil

Data pendukung
masalah keluarga
dengan …
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA Tujuan
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN (Sesuai NOC)
Keluarga … Subjektif:
mampu … …
mengenal …
masalah … Objektif:
…

Keluarga Analisa:
mampu ..
memutuskan….
Perencanaan
(lanjutan)
 FORMAT PENULISAN
KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)
 Lampiran 10: Tata Letak Lembar Judul KIA

JUDUL--------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
-----------------------------------------
-----------------------------
Times New Roman, 14 pt, kapital, bold, centre, 1 spasi, piramida terbalik, 2 ketukan dari
garis pinggir atas

KARYA ILMIAH AKHIR

Times New Roman, 14 pt, kapital, bold, centre, 2 ketukan dari judul yang berjumlah 4
baris

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Ners
Times New Roman, 12 pt, kapital, centre, 1 spasi, 2 ketukan dari tulisan “KARYA
ILMIAH AKHIR”

Oleh :
Times New Roman, 14 pt, kapital, bold, centre, 4 ketukan dari tulisan “Diajukan.......”
NAMA
NIM.
Times New Roman, 14 pt, kapital, bold, centre, 1 spasi, 2 ketukan dari “Oleh”

4 cm

4 cm

Logo Universitas Syiah Kuala warna hitam, centre, 4 ketukan dari “NIM”

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
TAHUN
Times New Roman, 14 pt, kapital, bold, centre, jarak 1 spasi, 4 ketukan dari logo, 2
ketukan dengan garis pinggir bawah
 Lampiran 11: Contoh Lembar Judul Sampul KIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN BERAT BADAN

LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Ners

Oleh:

FATIMAH AZZAHRA
150902100xxx

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
2021
 Lampiran 12: Format Lembar Orisinalitas

LEMBAR ORISINALITAS

Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk dalam penulisan KIA ini saya nyatakan dengan benar telah sesuai dengan
kaidah – kaidah penulisan ilmiah. Bila dikemudian hari KIA ini diketahui fiktif dan atau hasil
plagiat baik sebahagian atau keseluruhan, maka saya bersedia gelar Ners yang telah melekat
pada diri saya dicabut oleh Universitas Syiah Kuala sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Nama :
NIM :
Tempat/Waktu : Banda Aceh, Tanggal Bulan Tahun

Materai Rp.
10.000
Tanda Tangan :_______________________
 Lampiran 13: Contoh Pernyataan Persetujuan Sidang KIA

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Karya Ilmiah Akhir dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN BERAT BADAN
LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Oleh:
FATIMAH AZZAHRA
150902100xxx
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan tim penguji karya ilmiah akhir
Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala
(Times New Roman, 12 pt, center)

Banda Aceh, 24 November 2021

Pembimbing,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.

Mengetahui,
Koordinator,
Program Studi Profesi Ners

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.
 Lampiran 14: Contoh Lembar Pengesahan KIA

LEMBAR PENGESAHAN
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Karya Ilmiah Akhir dengan judul :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN BERAT BADAN
LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Oleh:
FATIMAH AZZAHRA
150902100xxx
(Times New Roman, 12 pt, bold, center)

Telah dipertahankan dihadapan tim penguji karya ilmiah akhir

Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala
(Times New Roman, 12 pt, center)

Banda Aceh, 24 November 2021

Mengesahkan,

Penguji I : Nama Lengkap dan Gelar

NIP.
1. ..................................

Penguji II : Nama Lengkap dan Gelar

NIP/NIK
2. .................................

Pembimbing I: Nama Lengkap dan Gelar

NIP/NIK
3. ..................................

Pembimbing II: Nama Lengkap dan Gelar

NIP/NIK
4. ..................................

Dekan, Koordinator,
Fakultas Keperawatan Program Studi Profesi Ners

Nama Lengkap dan gelar Nama Lengkap dan gelar

NIP. NIP.
 Lampiran 15: Format Abstrak

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
(Timess New Roman, 12 pt, bold, left)

KARYA ILMIAH AKHIR

Tanggal Bulan Tahun

Jumlah Halaman Nomor Romawi Kecil + Jumlah Bab + Jumlah Halaman Utama + Jumlah
Tabel + Jumlah Grafik + Jumlah Skema + Jumlah Gambar + Jumlah Lampiran

NAMA MAHASISWA
NIM.

JUDUL.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

ABSTRAK
Bagian ini harus menggambarkan masalah dan fenomena, tujuan penulisan, metodologi,
hasil, kesimpulan, dan saran.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Kata Kunci : ................., ................, ................., dst.

Daftar Bacaan: Jumlah Sumber Rujukan (Tahun Terendah-Tahun tertinggi)
 Lampiran 16: Format Abstrak Dalam Bahasa Inggris

MINISTRY OF EDUCATION, CULTURE, RESEARCH, AND TECHNOLOGY

UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FACULTY OF NURSING
(Times New Roman, 12 pt, bold, left)

FINAL PROJECT
Date Month Year

Number of pages+ Number of chapters+ Number of pages+Number of tables+ Number of

schemes+ Number of Appendices

NAME
Student Number

Title (Capital Letters)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............

ABSTRACT
This part must describe the phenomena and problems, study objectives, methodology,
results/findings, conclusion, and recommendations.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................,..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................,.............................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....,................................................................................................................................................
.....................................................................................................,................................................
......................................................................................................................................................
............

Keywords : ................., ................, .................

Reading Lists :Number of references (year-year)
 Lampiran 17: Contoh Daftar Isi KIA
DAFTAR ISI Halaman
LEMBAR JUDUL ................................................................................... .... i
LEMBAR ORISINALITAS ................................................................... .... ii
PERNYATAAN PERSETUJUAN ............................................................. iii
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... iv
LEMBAR PERSEMBAHAN ...................................................................... v
ABSTRAK .................................................................................................... vi
ABSTRACT .................................................................................................. vii
KATA PENGANTAR.................................................................................. viii
DAFTAR ISI................................................................................................. ix
DAFTAR TABEL (Bila Ada) ...................................................................... x
DAFTAR GRAFIK (Bila Ada) ................................................................... xi
DAFTAR SKEMA (Bila Ada) .................................................................... xii
DAFTAR GAMBAR (Bila Ada) ................................................................. xiii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xiv

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................. 1
B. Perumusan Masalah ......................................................... 3
C. Tujuan .............................................................................. 4
D. Manfaat ............................................................................ 6

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Konsep Teori .................................................................... 7
B. Konsep Dasar Masalah Keperawatan .............................. 11

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian ........................................................................ 15
B. Diagnosis Keperawatan ................................................... 17
C. Perencanaan Keperawatan ............................................... 20
D. Implementasi .................................................................... 21
E. Evaluasi ............................................................................ 23

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ....................................................................... 25
B. Diagnosis Keperawatan ................................................... 27
C. Perencanaan Keperawatan ............................................... 28
D. Implementasi ................................................................... 30
E. Evaluasi ........................................................................... 32

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ..................................................................... 35
B. Saran ................................................................................ 36

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 Lampiran 18 : Lampiran KIA

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Rencana Jadwal Kegiatan

Lampiran 2. Hasil uji plagiarism ≤ 30%

Lampiran 3. Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Catatan perkembangan pasien setiap hari

Lampiran 5. Evaluasi akhir asuhan keperawatan

Lampiran 6. Surat Menyurat

Lampiran 7. Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 8. Lembar bimbingan

Lampiran 9. Jadwal praktik ruangan (bila ada)

BERKAS USULAN SIDANG
 Lampiran 19: Lembar Kendali Pengusulan Sidang KIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

LEMBAR KENDALI PENGUSULAN SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :

Pembimbing :
TGL/NAMA/
NO KELENGKAPAN YA TIDAK PARAF
PETUGAS
1. Mengisi KRS Mata Kuliah Karya Ilmiah Akhir
2. Slip Pembayaran SPP pada Semester Berjalan
3. KIA yang Telah Di Tanda Tangani oleh Pembimbing
4. Telah Lulus Semua Mata Kuliah (kecuali KIA)
Dengan Nilai Minimal BC pada satu mata kuliah
(Lihat Transkrip Nilai)
5. Mengisi Judul KIA dan Jadwal Sidang KIA
6. Kelengkapan Administrasi Sidang KIA:
7. a. Surat permohonan sidang KIA yang telah
ditempel pas photo berwarna ukuran 3x4 cm
b. Surat persetujuan untuk dapat sidang KIA yang
telah ditandatangani oleh pembimbing
c. Format evaluasi pembimbing
d. Format penilaian ujian sidang KIA 3 lembar
e. Format nilai akhir KIA yang telah ditempel pas
photo warna ukuran 3x4 cm
f. Format saran dan perbaikan 3 lembar
g. Daftar hadir peserta sidang KIA
h. Berita acara sidang KIA
i. Daftar Riwayat Hidup
j. Daftar sidang KIA yang telah dihadiri (sebanyak
3 kali sidang)

Banda Aceh, 20..

Koordinator,

Nama Lengkap dan gelar

NIP ..
 Lampiran 20: Permohonan Sidang KIA

PERMOHONAN SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Kepada Yth,
Koordinator Program Studi Profesi Ners Pas
Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala PhotoWarna
3x4 Cm
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :
Pembimbing :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan sidang skripsi.

Banda Aceh

Banda Aceh, Fei 20..

Pemohon,

( )
NIM : 0471120068
 Lampiran 21: Format Evaluasi Pembimbing

EVALUASI PEMBIMBING I

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pembimbing :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :

Berdasarkan penilaian selama proses bimbingan KIA, mahasiswa tersebut di atas

berhak untuk mendapatkan nilai:

N NILAI
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
1. Memiliki pengetahuan tentang fenomena yang diangkat

2. Memiliki literatur untuk melaksanakan asuhan

3. Memahami kerangka proses keperawatan

4. Menguasai asuhan yang diberikan

5. Kreatif dalam mencari literatur dan evidence based

Mampu memberikan logika terhadap perkiraan hasil yang
6.
akan dicapai
Kemampuan mengemukakan argumen selama proses
7.
bimbingan
8. Melakukan perbaikan yang disarankan oleh pembimbing
Mampu menyelesaikan sesuai dengan kontrak waktu yang
9.
telah ditetapkan bersama
Bersikap santun, rapi dan kooperatif selama proses
10.
bimbingan
Total Nilai
Nilai Akhir =Total Nilaix 2,5
Keterangan Nilai:
4 : Sangat Baik =……. x 2,5
3 : Baik =
2 : Cukup
1 : Kurang
Banda Aceh, 20..
Pembimbing,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP
 EVALUASI PEMBIMBING II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pembimbing :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :

Berdasarkan penilaian selama proses bimbingan KIA, mahasiswa tersebut di atas

berhak untuk mendapatkan nilai:

N NILAI
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
1. Memiliki pengetahuan tentang fenomena yang diangkat

2. Memiliki literatur untuk melaksanakan asuhan

3. Memahami kerangka proses keperawatan

4. Menguasai asuhan yang diberikan

5. Kreatif dalam mencari literatur dan evidence based

Mampu memberikan logika terhadap perkiraan hasil yang
6.
akan dicapai
Kemampuan mengemukakan argumen selama proses
7.
bimbingan
8. Melakukan perbaikan yang disarankan oleh pembimbing
Mampu menyelesaikan sesuai dengan kontrak waktu yang
9.
telah ditetapkan bersama
Bersikap santun, rapi dan kooperatif selama proses
10.
bimbingan
Total Nilai
Nilai Akhir =Total Nilaix 2,5
Keterangan Nilai:
4 : Sangat Baik =……. x 2,5
3 : Baik =
2 : Cukup
1 : Kurang
Banda Aceh, 20..
Pembimbing,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP
 Lampiran 22: Format Penilaian Sidang KIA

PENILAIAN SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Berdasarkan Hasil Penilaian Secara Seksama dan Ilmiah pada Sidang KIA:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :
Pembimbing :
Saya Sebagai : Penguji I Penguji II Pembimbing
Dengan ini Memberi Penilaian Sebagai Berikut:
NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KETERANGAN
1. Fenomena masalah 1–5 ……..
2. Tujuan 1–5 ……..
3. Manfaat 1–5 ……..
4. Kepustakaan 1 – 10 ……..
5. Pengkajian 1–5 ……..
6. Diagnosis keperawatan 1–5 ……..
7. Perencanaan keperawatan 1–5 ……..
8. Implementasi 1–5 ……..
9. Evaluasi 1–5 ……..
10. Pembahasan: Pengkajian 1–5 ……..
11. Pembahasan: Diagnosis&perencanaan 1 – 5 ……..
12. Pembahasan: Implementasi 1 – 10 ……..
13. Pembahasan: Evaluasi 1 –5 ……..
14. Penggunaan evidence based 1 – 10 ……..
15. Kesimpulan/Rekomendasi 1–5 ……...
16. Daftar Pustaka 1–5 ……..
17. Tehnik dan media presentasi sidang 1–5 ……..
JUMLAH NILAI
Berdasarkan nilai di atas, rekomendasi untuk Sidang KIA ini adalah:
Nilai A (≥87) : KIA diterima dengan perbaikan dalam waktu 10
hari kerja.
Nilai (78≤AB<87) : KIA diterima dengan perbaikan dalam waktu 14
hari kerja
Nilai (69≤B<78) : KIA diterima dengan perbaikan dalam waktu 14
hari kerja
Nilai (60≤BC<69) : KIA diterima dengan perbaikan dalam waktu 21
hari kerja
Nilai (51≤C<60) : KIA diterima dengan perbaikan dalam waktu 21
hari kerja
Nilai (41≤D<51) : KIA ditolak, konsultasi ulang dengan
pembimbing
Nilai (E <41) : KIA ditolak dengan perubahan/pergantian judul
Nilai E <41 : KIA ditolak dengan perubahan/pergantian judul
Banda Aceh, 20..
Penguji I / Penguji II / Pembimbing I / Pembimbing I *)

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.
 Lampiran 23: Format Evaluasi Sidang KIA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

EVALUASI SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Nama Mahasiswa :
NIM : Pas Photo
Bidang KIA : Warna
Judul KIA :
3x4 Cm
Pembimbing :

Sidang KIA Dilaksanakan Pada:

Hari : Tanggal : 201..
Pukul : WIB s.d WIB Seminar Ke :Satu
Dua/Ulangan
Dewan Penguji Sidang KIA:
TANDA
JABATAN NAMA NIP NILAI
TANGAN

Penguji I ……………………… ……………… ……....... .……………

Penguji II ……………………… ……………… ..………. ……………

Pembimbing I ……………………… ……………… .............. .....………...

Pembimbing II ……………………… ……………… .............. .....………...

Jumlah Nilai Absolut :

LAMBANG
Nilai Rata – Rata :

Rentang Nilai :

A : 87.00 – 100 Banda Aceh, 20..

AB : 78.00 – 86.99 Koordinator,
B : 69.00 – 77.99
BC : 60.00 – 68.99
C : 51.00 – 59.99
D : 41.00 – 50.99 Nama Lengkap dan gelar
E : 00.00 – 40.99 NIP.....
 Lampiran 24: Format Saran Dan Perbaikan KIA

SARAN DAN PERBAIKAN KARYA ILMIAH AKHIR

Untuk kesempurnaan hasil penulisan KIA oleh :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :
Pembimbing :

Bersama ini saya rekomendasikan saran dan perbaikan sebagai berikut:

BAB BAGIAN PERBAIKAN SARAN DAN PERBAIKAN
Abstrak
Pendahuluan
A. Latar Belakang
I B. Perumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat

II Tinjauan Pustaka
Teori/konsep
Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
III B. Diagnosis keperawatan
C. Perencanaan keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
Pembahasan
A. Pengkajian
B. Diagnosis keperawatan
IV
C. Perencanaan keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
Penutup
A. Kesimpulan
V B. Saran
C. Daftar Pustaka
D. Lampiran-Lampiran

Banda Aceh, 20..

Penguji I / Penguji II / Pembimbing I / Pembimbing I *)

Nama lengkap dan gelar

NIP.
*) Coret yang tidak perlu
 DAFTAR NILAI AKHIR KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

Nama Mahasiswa :
NIM : Pas Photo
Bidang Keilmuan :
Judul KIA : Warna
Pembimbing I : 3x4 Cm

Nilai Akhir KIA :

N ASPEK
NILAI PERSENTASE NILAI AKHIR
O PENILAIAN
1. Pembimbingan 20 %
3. Sidang KIA 80 %
Nilai Akhir Dalam Angka :
Nilai Akhir Dalam Lambang :

Dewan Penguji :

JABATAN NAMA NIP/NIK TANDA TANGAN

Pembimbing I ……………………… ……………… ...............................

Pembimbing II ………………………. ……………… ………………........

Rentang Nilai :

A : 87.00 – 100 Banda Aceh,..........................

AB : 78.00 – 86.99 Mengetahui,
B : 69.00 – 77.99 Koordinator Program Studi Profesi Ners
BC : 60.00 – 68.99
C : 51.00 – 59.99
D : 41.00 – 50.99
E : 00.00 – 40.99 (…………………………….)
NIP.
 Lampiran 25: Daftar Hadir Peserta Sidang KIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

DAFTAR HADIR PESERTA SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :
Pembimbing :
Tanggal Sidang :
Yang dihadiri oleh :
JABATAN
TANDA
NO NAMA NIP/NIK/NIM DALAM SIDANG
TANGAN
KIA

1. Dewan Penguji dan Dosen:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

2. Mahasiswa:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Mengetahui
Koordinator Program Studi,

Nama lengkap dan gelar

NIP
 Lampiran 26: Format Berita Acara Sidang KIA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

BERITA ACARA SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Pada hari ini...................tanggal.......bulan..........................tahun............., telah dilaksanakan
Sidang KIA:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang KIA :
Judul KIA :
Pembimbing I :

Yang dihadiri oleh :

JABATAN
TANDA
NAMA NIP/NIM DALAM SIDANG
NO TANGAN
KIA
A. Dewan Penguji dan Dosen:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
B. Mahasiswa:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Setelah mendengar saran dan perbaikan dari dewan penguji dan peserta sidang KIA, maka
perbaikan-perbaikan yang masih perlu dilakukan terhadap kesempurnaan KIA adalah
sebagaimana terlampir dalam lembar saran dan perbaikan.

Mengetahui,
Koordinator Program Studi,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.............
 Lampiran 27: Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pribadi:
Pas Photo
1. Nama :
Warna
2. Tempat/tanggal lahir :
3x4 Cm
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. No. Tlp/ HP :
9. Email :

B. Identitas Orang Tua:

1. Ayah:
a. Nama :
b. Pekerjaan :
2. Ibu:
a. Nama :
b. Pekerjaan :
3. Alamat :

C. Riwayat Pendidikan:
1. TK : Tempat : Lulus Tahun :
2. SD/MIN : Tempat : Lulus Tahun :
3. SMP/MTsN/Sederajat : Tempat : Lulus Tahun :
4. SMU/MAN/Sederajat : Tempat : Lulus Tahun :
5. Akademi Keperawatan: Tempat : Lulus Tahun :
 Lampiran 28: Daftar Hadir Peserta Sidang KIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

DAFTAR SIDANG KIA YANG TELAH DIHADIRI

Nama Mahasiswa :
NIM :

NAMA PENYAJI NAMA & PARAF

JUDUL SIDANG
NO SIDANG KIA MODERATOR

Catatan:* Dokumen ini jangan rusak atau hilang

**Dokumen ini diisi dengan tulisan tangan
Banda Aceh, 20..
Koordinator,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP
 Lampiran 29: Daftar Hadir Peserta Sidang KIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DARUSSALAM, BANDA ACEH 23111
Telepon: (0651) 7555255, 7555130, Faksimile: (0651) 7555249
Laman : www.fkep.unsyiah.ac.id, Surel: fkep@unsyiah.ac.id

LEMBAR KONSULTASI KIA

Nama Mahasiswa :
NIM :

TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL ISI BIMBINGAN
NO PEMBIMBING

Catatan:* Dokumen ini jangan rusak atau hilang

**Dokumen ini diisi dengan tulisan tangan
Banda Aceh, 20..
Koordinator,

Nama Lengkap dan Gelar

NIP