Dokumen : Rev :

FORM KERJA
FM-TR-MDYU-06 00
Halaman:
PERMIT TO WORK 1 of 1
Tanggal:
( IZIN KERJA ) 26 Maret 2019

NAMA PROJECT : ……………………………………………….

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………….
PTW NO : ……………………………………………….
Thick if detail of references need to be attached (Tandai kotak bila referensi terinci perlu dilampirkan):
TYPE OF WORKS / JENIS PEKERJAAN Drwg / Gambar
1 Circled applicable type(s) /Lingkari jenis yang sesuai Thick if needed
A Working at height: > 2.0m (Pekerjaan/bekerja di ketinggian: > 2,0m) 
B Working above/in the water (Bekerja di atas/dalam air) 
C Working with power (Bekerja dengan/pada jaringan listrik) 
D Hot works/welding (Pekerjaan panas/pengelasan) 
E Working in the confined space (Pekerjaan dalam ruang tertutup) 
F Working w/ hazardous substance (Bekerja melibatkan zat beracun) 
G Working w/ flammable substance (Bekerja dg bahan mudah terbakar) 
H Working adjacent to services (Bekerja di sekitar prasarana ) 
I Deep excavation works: > 0.5m (Pekerjaan galian yang dalam: > 0,5m) 
J Lifting (pengangkatan) 
2 Energy Isolation / Isolasi Energi : 7 No of Manpower / Jumlah pekerja :
Ada / Dilakukan Tidak ada / Tidak dilakukan .................... Orang ( Pekerja )
3 Equipment (Tools) / Peralatan yang digunakan : 8 Proper Oxygen circulation / Sirkulasi oksigen :
………………………………………………………… - Cukup baik bagi udara pernafasan pekerja.
………………………………………………………… - Tidak / Kurang baik.
…………………………………………………………
4 Duration / Lama Pekerjaan 9 Risk Assessment / Penilaian Risiko :
From/dari : ………………………………. 20 …. - Sudah disusun / dilampirkan
To/sampai : ………………………………. 20 …. - Belum disusun / belum dilampirkan
Time/Waktu : ……………… s/d ………………
5 PPE Completed for the Task / APD Sesuai Pekerjaan : 10 Fire Extinguisher / Alat Pemadam Api Ringan :
Sebutkan : …………………………………………… Ada / Tersedia Tidak ada / Tidak tersedia
…………………………………………………………
………………………………………………………...
6 Muster Point Location / : …………………. 11 Work Location Detail / Lokasi Kerja secara rinci :
Tempat Berkumpul Darurat …………………. ………………………………………………………………

Date Sign / Tanggal Di tanda tangani : ……………………………………………….

Prepared/submitted by Checked by Approved by
Dibuat/diusulkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

(__________________) (________________) (________________)

Supervisor/Subcontractor Safety Advisor Trimatra Jaya Persada

Ketentuan Ijin Kerja:

1. Ijin kerja hanya berlaku 5x 24 jam
2. Ijin kerja bisa diperpanjang maksimal 2x
3. Ijin kerja hanya berlaku pada satu jenis pekerjaan beresiko tinggi sebagaimana yang disebutkan dan hanya berlaku pada
spesifik area tertentu
4. Ijin kerja harus diajukan oleh subkontraktor ataupun supervisor penanggung jawab pekerjaan
5. Paket ijin kerja terdiri dari form ijin kerja, JSA/analisa keselamtan kerja dan WMS/pernyataan metode kerja
6. Ijin kerja dikomunikasikan kepada semua yang terlibat dalam pekerjaan sebelum pekerjaan dimulai dan didokumentasikan
7. Paket ijin kerja ditempatkan di sekitar tempat kerja