PON PES 

HIDAYATUL MUBTADI-IN PUTRA

AKTE NOTARIS INDRA ISWARA, SH.,M.Kn. NO : AHU-129.AH.02.01 TAHUN
2013
IZIN OPERASIONAL : 510035180055
Ds.Sanggrahan Kec. Prambon Kab. Nganjuk  Jawa timur
Sekretariat  : PP Hidayatul Mubtadi-in No Telp. ( 0358 ) 791236 – 085235230366

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Nama wali :

Menerangkan bahwa :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tidak akan mengulangi
kesalahan Merokok di Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadi-in dan berjanji tidak akan
mengulangi kesalahan ini lagi. Apabila saya kembali melakukan hal yang sama, maka saya
bersedia menerima ta’zir atas kesalahan yang telah saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas segala
perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Nganjuk, …./……………../202..

Wali Santri Santri

Mengetahui,
Ketua Pondok

ZAINAL ABIDIN