SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

NIK : 3216206909930004

Nama : SANAH

Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 29-09-1993

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Agama : ISLAM

Alamat : KP. BUGEL SALAM PONCOL, RT.002/RW.006, KEL/DES. HEGARMUKTI,

KEC. CIKARANG PUSAT, KAB. BEKASI, JAWA BARAT.

Selanjutnya disebut Pihak I

NIK : 3216201507850009

Nama : ROJALI

Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 15-07-1985

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : ISLAM

Alamat : KP. BUGEL SALAM PONCOL, RT.002/RW.006, KEL/DES. HEGARMUKTI,

KEC. CIKARANG PUSAT, KAB. BEKASI, JAWA BARAT.

Selanjutnya disebut Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah Pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah Pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah Pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai,

Pihak I Pihak II

( SANAH ) ( ROJALI )

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. 1.

2. 2.