KARTU STATUS BALITA KEKURANGAN GIZI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Anak Ke :
5 Data Antropometri Saat Lahir
- BB : (Kg)
- PB : (Cm)
- Lika : (Cm)
6 Penolong Persalinan : Dokter/Bidan/Dukun Bayi (coret yg tidak perlu)
7 IMD : Ya/Tidak
8 Cacat Bawaan (sebutkan) :
Identitas Orang tua
1 Ayah : 2. Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota Keluarga yang merokok
(sebutkan) :
Lain - Lain :

Nama + Ket.
No Hari/Tanggal Antropometri Uraian / Tindakan Paraf
Petugas
BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

 Nama + Ket.
No Hari/Tanggal Antropometri Uraian / Tindakan Paraf
Petugas
BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

BB = Kg - Status Gizi :
PB/TB = Cm BB/U =
LILA = Cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
Umur = - Konseling Gizi yang diberikan:

- Tindakan / Pengobatan / Intervensi

 KARTU STATUS BALITA KEKURANGAN GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Umur : (bulan)
5 Anak Ke :
Identitas Orang tua
1 Ayah : 2. Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidika:
Pekerjaan : Pekerjaan:

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota Keluarga yang merokok
(sebutkan) :
Lain - Lain :

Jumlah PMT-P yang diterima

No Bahan Makanan Jumlah Satuan Diterima tanggal

1 Susu Dancow 42 Box
2 Gulaku Premium 4 Kg 8/12/2015
3 MG Bimoli spesial 4 Liter

Hari Jumlah PMT-P yang dikonsumsi per hari

Gulaku Jumlah PMT-P yang tersisa per minggu
Gulaku Paraf
Hari/ tanggal Susu Dancow Premium MG Bimoli Susu Dancow Premium MG Bimoli Ket
ke kader
(sdm) (sdm) (sdm) (sdm)
1 Rabu,12/08/2015 (sdm) (sdm)
2 Kamis, 13/08/2015
3 Jumat, 14/08/2015
4 Sabtu, 15/08/2015
5 Minggu, 16/08/2015
6 Senin, 17/08/2015
7 Selasa, 18/08/2015
Minggu I
8 Rabu, 19/08/2015
9 Kamis, 20/08/2015
10 Jumat, 21/08/2015
11 Sabtu, 22/08/2015
12 Minggu, 23/08/2015
13 Senin,24/08/2015
14 Selasa, 25/08/2015
Minggu II
15 Rabu, 26/08/2015
16 Kamis, 27/08/2015
17 Jumat, 28/08/2015
18 Sabtu, 29/08/2015
19 Minggu, 30/08/2015
20 Senin, 31/08/2015
21 Selasa, 01/09/2015
Minggu III
22 Rabu, 02/09/2015
23 Kamis, 03/09/2015
24 Jumat, 04/09/2015
25 Sabtu, 05/09/2015
26 Minggu, 06/09/2015
27 Senin, 07/09/2015
28 Selasa, 08/09/2015
Minggu IV
29 Rabu, 09/09/2015
30 Kamis, 10/09/2015
31 Jumat, 11/09/2015
32 Sabtu, 12/09/2015
33 Minggu, 13/09/2015
34 Senin, 14/09/2015
35 Selasa, 15/09/2015
Minggu V
36 Rabu,16/09/2015
 37 Kamis, 17/09/2015
38 Jumat, 18/09/2015
39 Sabtu,19/09/2015
40 Minggu, 20/09/2015
41 Senin, 21/09/2015
42 Selasa, 22/09/2015
Minggu VI
43 Rabu, 23/09/2015
44 Kamis, 24/09/2015
45 Jumat, 25/09/2015
46 Sabtu, 26/09/2015
47 minggu, 27/09/2015
48 Senin, 28/09/2015
49 Selasa, 29/09/2015
Minggu VII
50 Rabu, 30/10/2015
51 Kamis, 01/10/2015
52 Jumat, 02/10/2015
53 Sabtu, 04/10/2015
54 Minggu, 06/10/2015
55 Senin, 07/10/2015
56 Selasa, 09/10/2015
Minggu VIII
57 Rabu, 10/10/2015
58 Kamis, 11/10/2015
59 Jumat, 12/10/2015
60 Sabtu, 13/10/2015
61 Minggu, 14/10/2015
62 Senin, 15/10/2015
63 Selasa, 16/10/2015
Minggu IX
64 Rabu, 17/10/2015
65 Kamis, 18/10/2015
66 Jumat, 19/10/2015
67 Sabtu, 20/10/2015
68 Minggu, 21/10/2015
69 Senin, 22/10/2015
70 Selasa, 23/10/2015
Minggu X
71 Rabu, 24/10/2015
72 Kamis, 25/10/2015
73 Jumat, 26/10/2015
74 Sabtu, 27/10/2015
75 Minggu, 28/10/2015
76 Senin, 29/10/2015
77 Selasa, 30/10/2015
Minggu XI
78 Rabu, 31/10/2015
79 Kamis, 01/11/2015
80 Jumat, 02/11/2015
81 Sabtu, 03/11/2015
82 Minggu, 04/11/2015
83 Senin, 05/11/2015
84 Selasa, 06/11/2015
Minggu XII
85 Rabu, 07/11/2015
86 Kamis, 08/11/2015
87 Jumat, 09/11/2015
88 Sabtu, 10/11/2015
89 Minggu, 11/11/2015
90 Senin, 12/11/2015
Minggu XIII

Lain- lain :
1
2
3
4
5

Purworejo,

Kader Pendamping
__________________
 FORMULIR RIWAYAT POLA MAKAN/ KEBIASAAN

Identitas Balita
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Anak Ke :
5 Data Antropometri Saat Lahir
- BB : (Kg)
- PB : (Cm)
- Lika : (Cm)
- LILA : (Cm)
7 Ayah : 2. Ibu :
Umur : (th) Umu: (th)
Pendidikan : Pen :
Pekerjaan : Pek :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

POLA MAKAN (berilah tanda x pada jawab yang benar ) kurang 1 seminggu
lebih 1x seahari

1-2 x seminggu
3-6x seminggu

sebutkan untuk sayuran dan

tidak pernah
No Bahan Makanan
buah
1x sehari

1 beras/ nasi

2 jagung

3 mie

4 roti

5 biskuit/ kue

6 kentang

7 singkong

8 ubi rambat

9 tempe

10 tahu

11 oncom

12 kacang kering

13 ayam

14 daging

15 daging awet

16 Hati/ limpa/ otak/ usus/ paru2

17 telur ayam/ bebek

18 ikan basah

19 ikan kering

20 udang basah

21 sayuran hijau daun

22 sayuran kacang-kacangan

23 sayuran tomat/ wrtel

24 sayuran lain

25 pisang

26 pepaya

27 jeruk

28 buah segar lain

29 buah diawet

30 susu segar

31 susu kental manis

32 susu kental tak manis

33 susu tepung whole

34 susu tepung skim

35 keju

36 minyak/ goreng- gorengan

37 kelapa/ santan

38 margarin/ mntega

39 teh manis

40 kopi manis

41 sirup

42 minuman botol ringan

43 mnuman beralkohol

Purworejo, 2015
Petugas Gizi Puskesmas

Dian Ayuningtyas Sitoresmi

NIP. 19881119 201101 2 013