SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
                 
  Yang bertanda tangan di bawah ini :          
  Nama   : dr. Nabila Luthfiana          
  Jenis Kelamin :  Perempuan          
  No.HP Aktif :  082281095580          
  Alamat email Aktif :  Luthfianabaila.nl@gmail.com          
  Nomor STR Internsip :  18.2.1.100.1.19.214761          
  Nomor SIP Internsip :  18.2.1.100.1.19.214761          
  Perihal   : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indone
                     
  Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :        
                     
  1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III Periode Oktober 2019
    Tahun 2019-2020, yang bertugas di Wahana RS Advent Bandar Lampung dan UPTD Puskesmas Simpur
    a. RS Advent , Kota Bandar Lampung , tanggal 1 Juni sampai dengan tanggal 30 Juni 2020
  2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
  3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
  4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point
    sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
    kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.    
  5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat ma
    Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double d
    kelebihan pembayaran insentif COVID-19.      
                     
  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
  sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.
                     
                 Bandar Lampung, 12 Oktober 20
                Yang membuat pernyataan,
                     
                     
                     
                     
                     
                 
                     
                 dr. Nabila Luthfiana