FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS KAMPUNG BANGKA

Puskesmas : Kp Bangka
Kabupaten : Kota Pontianak
Provinsi : Kal Bar
Bulan : Januari

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
No Tanggal No Register No KTP Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Normal Tumor / Curiga Kel Negatif IVA Positif Curiga Kel
Payudara (Normal) Lesi Luas Ginekologi Papsmear
Benjolan kanker Kanker
lain Lain
1 05-01-22 01000434 6171065110740002 Farida 47 M Said Gg Transmigrasi √ - - - √ - - - - - Servisitis
2 01036164 6112016106980007 Suci Susmita 23 Eko Wahyudi Desa Kapur √ - - - √ - - - - - -
3 01000738 6171064207740001 Winda Lestari 47 M Syukur Gg Kusuma Wijaya √ - - - √ - - - - - -
4 07-01-22 01004174 6171064403950001 Anisa Utami 25 Imam Syafi'i Gg Ramadhan √ - - - √ - - - - - Servisitis
5 01038092 6101055303850005 Farimah 35 Mustari Gg Pondok Arham √ - - - √ - - - - - -
6 08-01-22 01001462 6171067101860002 Rusyanti 36 Mochtar Gg Ramadhan √ - - - √ - - - - - -
7 10-01-22 01003462 6172014106950002 Pratiwi 27 M Gilang R Gg H Saleh √ - - - √ - - - - - -
8 01030935 6171025908910004 Elya Antini 29 Randi Gg Tj saleh
9 00939567 6171034411920006 Novianti 29 Yuman Bastian Paris I Gg Pdk Arham √ - - - √ - - - - - -
Pontianak,
Kepala UPT Puskesmas Kp Bangka

dr. Mery Lolita

NIP. 19741023 200604 2 016