Anda di halaman 1dari 1

PERGERAKAN DOKTER MUDA INDONESIA

Klinik umum Assokhabah, jl. Ciantra Cikarang Permai No.2 RT 009/RW 005,
Desa Ciantra, Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi
Basecamp : Apartement Kalibata city ,tower ebony no.20CA , Pancoran, Jakarta selatan
Telp. : 085396389141, Email : pdmi.pusat2021@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan langkah dalam melakukan penyelesaian masalah mengenai ditahannya Ijazah
Dokter, maka yang bertanda tangan dibawah ini yaitu :

Nama :

No.KTP :

Alamat :

Asal FK :

Bahwa benar ijazah saya ditahan dan tidak bisa mengabdi, dan saya akan ikut berkomitmen dalam
mendukung gerakan sampai masalah ini selesai dan ikut bertanggung jawab atas bentuk perjuangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa paksaan dari pihak
manapun agar digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Tempat………………, tanggal……….,Bulan Juni, Tahun 2021

(Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai