Perihal : Permohonan Izin Belajar TOILI, 12 JULI 2021

Pendidikan DIV Keperawatan Ajeng

Kelas Transfer Palu – Luwuk
Kepada Yth :
Bupati Banggai
Di
Luwuk

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama Lengkap : JUNIATI
Nip : 198906032019032001
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur, II / c
Unit Kerja : UPT Puskesmas Toili I
Alamat : Desa Margakencana, Kec. Toili Kab. Banggai Sulawesi Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar pada Program Studi Diploma IV ( DIV) Jurusan
Keperawatan Ahli Jenjang pada Akademik Poltekkes Kemenkes Palu kelas Transfer Palu – Luwuk Tahun
Akademik 2021/2022.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a) Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai
b) Foto Copy SK CPNS dan PNS
c) Foto Copy SK Terakhir
d) Surat persetujuan mengikuti Pendidikan dari UPT Puskesmas Toili I
e) Daftar Riwayat Pekerjaan
f) Surat Izin Suami
g) Surat Pernyataan Biaya Sendiri
h) Foto copy DP3 tahun Terakhir
i) Pas Foto ukuran 3 x 4 ( Warna )
Demikian atas perhatiannya kamu ucapkan terima kasih.

Hormat saya

JUNIATI
Nip 198906032019032001
 SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Toili I:

Nama : MAWARDY SATRIA KUMBARA, SKM
Nip : 19851112 200903 1 005
Pangkat / Gol :
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Toili I
Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :
Nama : JUNIATI
Nip : 198906032019032001
Pangkat / Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Di setujui untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Diploma IV ( DIV) Jurusan Keperawatan Ahli
Jenjeng pada Akademik Poltekkes Kemenkes Palu kelas Transfer Palu – Luwuk Tahun Akademik 2021 /
2022

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinys

TOILI, 12 JULI 2021

Kepala UPT Puskesmas Toili I

MAWARDY SATRIA KUMBARA, SKM

Nip 19851112 200903 1 005
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Luwung Kencana, 01 April 1986
Alamat : Desa Margakencana Kec. Toili Kab. Banggai
Sulawesi Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : JUNIATI, A.Md. Kep
Nip : 198906032019032001
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Toili I

Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Studi Diploma IV ( DIV) Jurusan Keperawatan Ahli
Jenjang pada Akademik Poltekkes Kemenkes Palu kelas Transfer Palu – Luwuk Tahun Akademik 2021 /
2022.

Demikian surat izin ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Toili,12 Juli 2021

Suami

MATERAI
6000
-----------------------------

SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUNIATI
Nip : 198906032019032001
Pangkat dan Gol : Pengatur, II/c
Unit Kerja : UPT Puskesmas Toili I

Menyatakan bahwa biaya yang di keluarkan dalam mengikuti Pendidikan Program Studi Diploma IV (
DIV) Jurusan Keperawatan Ahli Jenjang Transfer Palu Luwuk, yang di selenggarakan oleh Poltekkes
Kemenkes Palu, akan kami tanggung sendiri
Demikian surat pernyataan ini di buat, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Toili, 12 Juli 2021

Yang bermohon

JUNIATI
Nip 198906032019032001