LAPORAN UPK SUSULAN

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN

PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM IQRO’
KECAMTAN TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGOGO
Sekertariat : Wringinan RT 04 / RW 02 Desa Tambakrejo Kec. Tongas
Kabupaten Probolinggogo 67252 Hp. 081252765222
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'

Pada hari ini .. Snin. ... Tanggal . *** Bulan h eA.... Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul.. 0. sampai

dengan pukul...00. pada Sekolah/Lembaga
Ruang
* * * * * * * * * * .

Jumlah Peserta Seharusnya . . . .l.......... orang

Jumlah Peserta yang tidak Hadir * * * ** ********* ***
orang
Jumiah yang Hadir orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran

s....Aernakh... *** .*)

*****

Sampul Paket... dengan nomor Kode. .*)di Ruang Ujian Pendidikan

Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket..
sebanyak.. Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadirsebanyak . .
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
ecT.. "**** * * * ' * * * * *

************ ************** ******* ********

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas | Pengawas ll

Tanda Tangan . 4 Tanda Tangan.. .

Nama A...Ma... Nama ..
NIP *********
NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
*
***)
Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada
Disi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut
sampul Soal
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
(UPK) PAKET C
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN :1(Satu) Program PAKET C/SMA

Jumlah Peserta
La************ *******************
Nama Lembaga :PKBM IQRO' ..
:Bhsndaatin. Hadir * ' * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Mata Pelajaran
ripA.Me.a 2022 Tidak hadir * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Hari/Tanggal

NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

No NAMA LP

IMega Pia fusnita P C 2-6S -29-014S o13-

L....

2
3....

4....**"
3......

6.. .

.. ***
7
8....****
9.......

T0.... .
10
11.. **'

11
12. ****

12
13..
3
14.... **

4
15.
15
16......**
(6
17..
7
18...
18
19. * * * * * * . .

19
20..
20

Pengawas 2,
Pengawas 1,

ABDul MALie
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKETC
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'

Pada hari ini.. . . . . Tanggal..........! .. hare... Tahun

Bulan...
Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul ..199.. sampai
dengan pukul..00 pada Sekolah/ Lembaga
Ruang

Jumlah Peserta Seharusnya orang

Jumlah Peserta yang tidak Hadir orang
Jumlah yang Hadir orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran

Sampul Paket.. dengan nomor Kode... . )di Ruang Ujian Pendidikan

Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket.

sebanyak . . . Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak .

eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujan Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
******** ***
'*******************

***
****** ***

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas I

Tanda Tangan... * * * * *

Tanda Tangan: ..
Nama AePw..ae . Nama
NIP NIP ********

Keterangan:
Diisi dengan Ujan Mata Pelajaran pada waktu itu.
** Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN : (Satu) Program PAKET C/SMA

Nama Lembaga :PKBM IQRO' Jumlah Peserta:... ******************"
Mata Pelajaran PK.. ********
212
Hadir *****4o** .**************

Hari/Tanggal R l.. T. Tidak hadir **************************

No NAMA LIP NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

.
IMEGA P fusNITA Yc2-0S-29-oS b131-
2.
2
3...
4. ..

6... *"

7.. ***

8.......

9
10..
10
11

12.
12
13...
13
14.. ..
14
3.......

16..
16
T7....**"
17
18.....**
18
19......
19
20..
20

Pengawas 2,
Pengawas 1,

Ae6oL MAliP
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN
PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'
Pada hari ini....mn. ... Tanggal . *******
***** .
.....
Bulan ....Mre.:. Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah
diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul ....6.00 sampai
dengan pukul .!8.00. pada Sekolah/
Lembaga. *******************************
Ruang
****'**''******** *****

Jumlah Peserta Seharusnya

**************7********** . . oranng
Jumlah Peserta yang tidak Hadir
********************** *** ******* .. orang
Jumlah yang Hadir
******* . Orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran
Penbtar.Agere. ndi. Pugerri
Sampul Paket . dengan nomor Kode... .**) di Ruang Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket ...
sebanyak ... . . .

Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir

eksemplar. sebanyak..
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan
Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
****'*"
***'**°****.
***************** ' * * *

************.

****

********'' ***** ****

*****
***************

******* ************ *****

*******''****"**** **'°''**'°'***
***** ** * ******

*******
****'**************************.
**********
******** ** ***
Berita Acara ini dibuat dengan
sesungguhnya.
Yang Membuat Berita Acara

PengawasI Pengawas II

Tanda Tangan:... ********* *******.

Tanda Tangan.
Nama AcD.hale.. Nama .
******.

NIP
NIP
******** *"

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata
Pelajaran pada waktu itu.
*) Disi sesuai dengan kode/nomor
yang tercantum pada
terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut sampul
Diisi apabila Soal
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir
(Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKETrc
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN :I (Satu) Program PAKET C/SMA

Nama Lembaga :PKBM IQRO' Jumlah Peserta:.*****************************
Mata Pelajaran Hadir
**************************"***** *
Pear i
Hari/Tang8gal .1.XhaRT. A.22 Tidak hadir *************************"*********.

No NAMA LP NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

ME6A PIA USM TAP --65-29 us-oB1-6

2 *** *****

3 3...

4..

5..

6 6.....
7 ......

8...

I. **

10 10.. ..

IT......

12 12 * *

13 13....
14 14.....

15 5.

16 16.
17 17...
18 18......

19 19.... ..

20 20...

Pengawas 1, Pengawas 2,

u ale
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'

Pada hari ini ...asA. Tanggal.. ... Bulan . T . . Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul...oo.. sampai

dengan pukul...0a pada Sekolah / Lembaga ***

Ruang
**** *** ****

Jumlah Peserta Seharusnya orang

Jumlah Peserta yang tidak Hadir .. Orang

Jumlah yang Hadir . orang

b. Telah dibuka sampul Ujan Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran

s.Inggr.A...
Sampul Paket ... dengan nomor Kode.. ' * * * ' ' ' .**) di Ruang Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket . . .

sebanyak. Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak .

eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan
PaketC ***\
****

..Aman..c riA... ****"*****.

*********'******
***°*

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas ll
Pengawas

Tanda Tangan:./ ******** *** Tanda Tangan:...

Nama Nama **************

NIP NIP ... ******

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET c
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN (Satu) Program : PAKET C/SMA

Nama Lembaga PKBM IQRO"; JumlahPeserta.... ***********
Mata Pelajaran Hadir *******1********************

Hari/Tanggal lak..!...Lnarer 20v22 Tidak hadir ***************"***"*****"***

No NAMA L/P NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

| MEGA HA FSMITAP --b9-e145-o131-6

2. **

3
3....

4......
4

5.

6.. ****

T..... *

8...... .
8

10 10.....

11 1...... ..

I2........
12

13 13....
14 **
14
15...........
15
16..
16

17 I7.....

18 18.. ..

19....
19

20
20......

Pengawas 1, Pengawas 2,

Mai
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'

Pada hari ini..A... Tanggal. Bulan.. MAre... Tahun

*************

Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul ...!.00. sampai
dengan pukul...!60opada Sekolah / Lembaga
Ruang

Jumlah Peserta Seharusnya orang

Jumlah Peserta yang tidak Hadir orang
Jumlah yang Hadir ..orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran
. . .
MTK.
. . . **

Sampul Paket.. dengan nomor Kode... ....*) di Ruang Ujian Pendidikan

Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket.
sebanyak ... Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak

eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujan Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C * )
*****************: ******
**

****.***

****

***************** ** **

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas Pengawas I

Tanda Tangan.. ).i. Tanda Tangan...

Nama AC..as... . .

Nama .

NIP
***.
NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata
pada Pelajaran waktu itu.
*) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum
***) Diisi apabila terjadi antara lain ha-hal pada sampul Soal
sebagai
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
berikut:

2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik

yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh
peserta Ujian,
dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
(UPK) PAKET CC
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Programn : PAKET C/SMA

RUANG UJIAN :1 (Satu)
Jumlah Peserta:. k*******************

Nama Lembaga PKBM IQRO Hadir ........

***************************°******

Mata Pelajaran .... ******

Tidak hadir **************************

Hari/Tanggal

L/P NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

No NAMA

MEGA PIA FUSMiTA P C22-e-29 645 o81 G

2........
2
* * *

3
4...... **

3.......

6.
6
7.....*"
8.... ***
8
9...
9
10...
0
TT....
11

2
12.........
13..
13

14.

5.........
15

16 16.......

I7
7..***

I8 18......

19
19

20 20... **

Pengawas 1, Pengawas 2,

Aeoul Malie
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'
Pada hari
ini..elas...Tanggal
Dua Ribu Dua Puluh Dua
.....!.S.. ... Bulan ... e t . . Tahun

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul..!..:00 sampai

dengan pukul .8.:0D. pada Sekolah/ Lembaga *******************

Ruang
*****

Jumiah Peserta Seharusnya ******* ****E* *

orang
Jumlah Peserta yang tidak Hadir ..
*

***************** **********
orang
Jumlah yang Hadir **

.. orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran

k.adens KA.........")
Sampul Paket..... dengan nomor Kode. ..**) di Ruang Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket.....
sebanyak ...... Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ....
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
************.

****"
******* **********

*****

****

''***********
*****

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan./..}. *** Tanda Tangan.

Nama M...madis. Nama
NIP ***''******
NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
**) Disi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKETrc
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN :1(Satu) Program PAKET C/SMA

Nama Lembaga PKAM1QRO Jumlah Peserta: .....aaaaaa....
Mata Pelajaran Hadir ********* **************

Hari/Tangegal ..elasag...15...Marer 2»2n Tidak hadir *********************** *********°°***

No NAMA LP NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

MESA PHA FUSNITARC2 ag-o14S at -6

2. .
2

3.
3
4..*****'****

5.

6.......

3... **"
8

9. .**
9

10
10........

11......
12
12
13..
13
4.
14
15.* *
15

16

17..........
17
18.
18
19
19
20. .**
20

Pengawas 1, Pengawas 2,

ApoL MALI
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN
KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'
Pada hari ini . . .Tanggal
*********

... .
Dua Ribu Dua Puluh Dua .....

Bulan... A.... Tahun

a. Telah
diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari
dengan pukul ..!A:.oD pada pukul ...e:o0 sampai
Sekolah/Lembaga *********** ****
Ruang ************* * *

*****************
Jumlah Peserta Seharusnya
.
Jumlah Peserta yang tidak Hadir orang
......
******

Jumlah yang Hadir

******** *********

orang
********** ... orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran
.eogref.. ************ *.
Sampul Paket dengan nomor Kode..... *)di Ruang Ujian Pendidikan
. . .

Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh

para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket
sebanyak...
. . .

...

Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir

sebanyak . .
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan
Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
* *** ******** **

***********°****************** *
********"****** ******************

*********.

****'************ *********** ******.

.

************************************* '***"*******************************

Berita Acara ini dibuat dengan

sesungguhnya.
Yang Membuat Berita Acara

Pengawas Pengawas II

Tanda Tangan Tanda Tangan:.. ***

Nama APA...4valik. Nama ********

NIP NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tetib oleh peserta Ujan, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN : (Satu) Program :PAKETC/SMA

Nama Lembaga PKBM IQRO' Jumlah Peserta:..
Mata Pelajaran Hadir *********************************

Hari/Tangeal ora...La..esT 2»1 Tidak hadir **********************************

No NAMA L/P NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

MEGA PAUSNITA P caa-os 2g-o45-os1-6G 2.

2 3......

4..... .
4

5
6..

7.

8.. * * *

9...
****
9

10 10...**
11 T..... . .

12.
12

13 I3.....
14.

15 15.......

6 16.

17 I7....**"
I8 I8......

9
19..

20 20. .**

Pengawas 1, Pengawas 2,

B 1MAliE
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN
KESETARAAN PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO
Pada hari ini...gm... Tanggal..
Dua Ribu Dua Puluh Dua
.....
Bulan .. et.... Tahun
a. Telah
diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul
dengan pukul b:..09. pada Sekolah / ..!f:00 sampai
Lembaga ******************************* ************** * ****.
Ruang

Jumiah Peserta Seharusnya ******* *******:************ Oranng

Jumlah Peserta yang tidak Hadir

"'**°*'****'*******************'** '*** orang
Jumlah yang Hadir *********"**
****************** *****..Orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran
********.

.*)
Sampul Pket .... dengan nomor Kode....
.*) di Ruang Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket
sebanyak .
..
Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C
tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C **)
..erik...
***************** ****************** **** ****
.a.
****'****''****''**'°'*************'*********** ********
************** *****
*************'*******************'***'' *****'***'*******'**************************'******************

****************************** *°*******************************.******************************************************************

****"***********
****** * ***'* ** "**'***' ** * *******'*'****** '**'*'****'** ******* ** ***
. . .

** *** ***.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawass Pengawas II

Tanda Tangan .. Tanda Tangan:..

Nama ARad..elk. Nama
NIP **** NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)

3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujjan, dan lain-lain

 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN :1(Satu) Program : PAKET C/SMA

Nama Lembaga :PKBMIQRO' Jumlah Peserta:. ************************
...
Mata Pelajaran .... Hadir *****T*******************
Hari/Tanggal -Ralk.a..Ma.eK 2072 Tidak hadir **************. . . ****"*****"********

No NAMA LP NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

MEGA HA-0 NITA Ca-o j-o145 6131 2.

******
2

4 4..

.......

6..

8 8..........

9 9.

10 10....**
11 11.......
12 TZ...

13.........
13 ****

14 14.... **

15 15......

16 16.......

17 17. * *

18 18.......

19 19...

20 20.. ...

Pengawas , Pengawas 2,
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN
KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 PAKET C
PKBM IQRO'
Pada hari ini... s... Tanggal.. .
Dua Ribu Dua Puluh Dua
**
....

Bulan.. MAes... Tahun

a. Telah
diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari
dengan pukul ..(f:o0 pada Sekolah /Lembaga pukul...200 sampai
. ***

Ruang ********
*******

Jumlah Peserta Seharusnya

******** *******F*******
Jumlah Peserta yang tidak Hadir orang
****'***'** '**'****

Jumlah yang Hadir

***** *****.
********
orang

b.
******
orang
*** *.
Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran
)
Sampul Paket.... dengan nomor
Kode. ..*) di Ruang Ujian Pendidikan
.

Kesetaraan Paket C dengan disaksikan oleh

para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket.. .

sebanyak. Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir

. .

sebanyak
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan
Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian
Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)
. A.. *****'******
*********
*************** *.

******************.

* ********

*****
********************
************ *********.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang Membuat Berita Acara

Pengawas Pengawas II

Tanda Tangan **** '** ***********

Tanda Tangan.
Nama .BA0A..!Mae.. ********. Nama ''****** ******** ******** * * .

NIP ****
NIP

Keterangan
Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
** Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada
sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelang9garan tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN PENDIDIKAN
KESETARAAN (UPK) PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN
Nama Lembaga
:I (Satu) Program
:PKBM IQRO' :PAKET C/SMA
Mata Pelajaran umlah Peserta:... ******io**********************
Hari/Tanggal ae.le.. Hadir .
A...Marex 2o 22 Tidak hadir
********
.............
******************

*************

No NAMA L/P NOMOR PESERTA

TANDA TANGAN
MEGA PIR USTA P Ca-6-29-o14s b3LG
2
Z.....

3.......**
4
4...

6. *****
7

8
8......
9
9.....
10 10.. ****

11
11....
12 12..
13 13..
14 14.. ***'**.

15 15..
16 16.....

17 I. . .

18 18.... ****

19 9. ..*

20 20.......

Pengawas 1, Pengawas 2,

ABpul MaLie
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKETC
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PKBM IQRO'
... Bulan... Marun..Tahun
Pada hari ini ....ams.. Tanggal...dt
Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C dari pukul..(A09sampai

dengan pukul .e:0. pada Sekolah/ Lembaga

Ruang
* * * * ° * ' * * * * * * * ' * * * * * * * * ' * * * *

* *************.***

Jumlah Peserta Seharusnya ************** ****]*'****'**** . orang

Jumlah Peserta yang tidak Hadir *********

********* ** ****. orang

Jumlah yang Hadir ****** **** orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C untuk Mata Pelajaran

....enovi..
Sampul Paket.... dengan nomor Kode.... * * * * ' ' ' ' * *
.**) di Ruang Ujian Pendidikan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal Paket . . .

Kesetaraan Paket C dengan

Eksemplar, Lembar Soal eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak..
sebanyak
eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut dalam keadaan baik.

C.
Catatan selama pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket C ***)

* * ********** ******

************* *************

* * * * * * * * * * * * * " * * * * * * * *
********************** ***** ****

* * * * ' * * * * * * * * * * * * * * * * * *

******

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas II
Pengawas

Tanda Tangan:... Tanda Tangan **** ***

Nama u....Make.. Nama

NIP NIP

Keterangan
) Disi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)

3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain

 DAFTAR HADIR PESERTCA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG UJIAN :1 (Satu) Program : PAKET C/SMA

Nama Lembaga : PKBM IQRO' Jumlah Peserta: .. . ***************"

Mata Pelajaran
. ane.m..
Hadir
Tidak hadir
Hari/Tanggal **********************.****

No NAMA L/P NOMOR PESERTA TANDA TANGAN

MEGA PIA CGNÍ TAP C2a-es-9-145 o-6|Éy 2.

2
J.... * *
3
4..
****
4
5....
6...
**'****
6
***

8..

9. ********"

10
10.....
11.........
12.....
12
13..* *
13
14.....
14
13.....
15
l6.....
16
17......**
17

18 18.......*
19.........
19

20
20......

Pengawas 1, Pengawas2,

ApDulL halie
KECAMATAN
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR
MASYARAKAT
PKBM IQRO
ARUPAE
KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat: Wringinan RT04/RW02 Desa
Tambakrejo Kec. Tongas Kab.
Probolinggo 67252 Hp. 081252765222

DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANG

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN SUSULAN
PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

MATAPELAJARAN PPKn. ***** ***.*** PROGRAM : IS (Peminatan lImu-ilmu Sosial)

HARI/TANGGAL ..Meer2on JAM/ PUKUL 14 00..LG..o0..
NO NAMA PENGAWAS TANDA TANGAN

Aco Make
2

Probolinggo, 21 Maret 2022

Ketua PKBM IQRO
s A T

ww.A
D MAAMRULLAH, M.Pd
ONGAS KABUATEN
 N
KECAN
N
 N
KECAMATAN
ECAAT
 N
KECAMATA
N
 KECAMATAN
L:
-
 CAM
KECAMATA
ale KECAMATAN
E C A
al 09ONIr
KECAMATAN
N
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM 1QRO'
KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat: Wringinan RT04/Rw02 Desa Tambakrejo Kec. Tongas Kab. Probolinggo 67252 Hp. 081252765222

DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANG

C
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN SUSULAN PAKET
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PROGRAM IIs (Peminatan lImu-ilmu Sosial)

MATA PELAJARAN..Eoomi..
HARI/TANGGAL e... ** Morer LovrJAM I PUKUL ! : 0 0 (broo.

NAMA PENGAWAS TANDA TANGAN

NO

Aeoil vli
2.
2

Probolinggo, 24 Maret 2022

Ketua PKBM IQR0'
USAT KEGIATAN

DRMAL{MRULLAH, M.Pd
GAS iPATE
 FOTO DOKUMENTASI
UPK 2022 PAKET C SUSULAN