SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

TELAH MEMBAYAR BPHTB DAN ATAU PPH

Berdasarkan
Surat Edaran Mentri Agraria dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertahanan Nasional
Nomor 7/SE-1000.HR.01/IV/2020 Tanggal 17 April 2020

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : SULUNG PONIMAN

Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN, 27-05-1964

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : PANTAI MUTIARA BLOK TG.10 RT.010/RW.016 KEL.PLUIT

KEC.PENJARINGAN JAKARTA UTARA

Menyataakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Terhadap Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertahanan Nasional Provinsi Dki Jakarta
Keputusan Kepala Kantor Pertahanan Kota Administrasi Jakarta Utara Nomor
……………………………………………………………. Tanggal ………………………………….. Tentang Pemberian Hak
Milik atas nama SULUNG PONIMAN terletak di Kelurahan PULAU PANGGANG telah saya
setorkan Bea Perolehan Hak Atas tanah dan Bangunan (BPHTB) dan atau Pajak Penghasilan
(PPH) melalui Bank DKI KANTOR CABANG TJ PRIOK Dengan Nomor Rekening ……………………………
atas nama …………………………………..
2. Terhadap Objek Sertifikat HM Nomor 00586 yang menjadi objek peralihan berdasarkan Surat
Keterangan Waris Tanggal …………………….... / Akta JUAL BELI Nomor AJ:34:209 252 PD Tanggal
13 Nov 2006 telah saya setorkan Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) dan
Pajak Penghasilan (PPH) melalui Bank DKI KANTOR CABANG TJ PRIOK Dengan Nomor Rekeniing
……………………………… atas nama …………………………………….
3. Akan menyerahkan Validasi bukti setor pembayaran Pajak Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan
Bangunan (BPHTB) dan Atau Pajak Penghasilan (PPH)

Pernyataan ini dibuat dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, apabila dikemudian hari
ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar dan terdapat kurang setor, maka bersedia menyetorkan
kekurangan bayar tersebut ke kas negara serta dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernayatan ini saya buat dalam keadaan sadar , tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya serta untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jakarta, ………………………………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………………………..….