BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Karakteristik Ruangan
Berdasarkan hasil observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik, maka dapat digambarkan

karakteristik warga binaan sosial (WBS) di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung,

sebagai berikut:

1. Usia

Tabel 1
Distribusi Kelompok Usia Berdasarkan Jumlah WBS
di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No. Penggolongan umur Jumlah Persentase

1. 60- 69 Tahun 11 orang 28.2 %

2. 70 – 79 Tahun 16 orang 41 %

3. 80-89 Tahun 5 orang 12.8 %

4. Lupa 7 orang 18 %

Jumlah 39 orang 100 %

Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan jumlah WBS terbanyak berumur 60 – 69

tahun , yaitu sebanyak 11 orang (28.2%) dan yang berumur 70 – 79 tahun, yaitu sebanyak 16

orang(41%), 80-89 tahun yaitu sebanyak (12.8%) sedangkan WBS yang lupa umurnya yaitu

sebanyak 7 orang (18%). Pada usia ini telah terjadi kemunduran pada organ tubuh.

Kemunduran pada WBS berasal dari faktor fisik dan faktor psikologis. Motivasi memiliki

peran yang penting dalam kemunduran pada WBS. Kemunduran pada WBS semakin cepat

apabila memiliki motivasi yang rendah, sebaliknya jika memiliki motivasi yang kuat maka

kemunduran itu akan lama terjadi.

2. Agama

48
 49

Tabel 2
Distribusi Agama Berdasarkan Jumlah WBS
di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No. Tingkat Pendidikan Jumlah Presentase

1. Islam 38 orang 97,4

2. Kristen 1 orang 2,6

Jumlah 39 orang 100

Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa mayoritas kelompok WBS

beragama Islam, yaitu sebanyak 38 orang (97,4%) dan yang beragama Kristen sebanyak 1

orang (2,6%). Hal ini perlu diperhatikan dalam melakukan kegiatan ibadah bagi WBS sesuai

dengan agamanya.

3. Masalah Keterbatasan Gerak

Tabel 3

Distribusi Masalah Keterbatasan Gerak Berdasarkan Jumlah WBS

di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No. Masalah Keterbatasan Gerak Jumlah Persentase
1. Ada 5 12.8%
2. Tidak ada 34 87.2%
Jumlah 39 100 %

Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa ada masalah keterbatasan gerak pada

lansia, yaitu sebanyak 12.8%. Hal ini karena lansia mengalami proses degeneratif.

Keterbatasan gerak lansia ini membuat klien sulit untuk melakukan kegiatan sehari-hari,

misalnya sulit untuk mengikuti kegiatan ibadah. Para lansia yang memiliki keterbatasan

gerak ini kebanyakan memakai alat bantu untuk bergerak.

Tabel 4
 50

Distribusi Alat Bantu Berdasarkan Jumlah WBS

di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No. Alat Bantu Jumlah Persentase

1. Tongkat 3 7.7 %

2. Kursi Roda 3 7.7 %

3. Tidak Memakai 33 84.6 %

Jumlah 39 100 %

Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa mayoritas lansia tidak memakai

alat bantu, yaitu sebanyak 82%. Dan hanya 18% lansia yang memiliki alat bantu tongkat

serta kursi roda di ruang Cempaka.

4. Keluhan
Tabel 6
Keluhan yang diderita Berdasarkan Jumlah WBS
di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No Keluhan Jumlah
Sakit pada lutut dan kram
1 16
Pusing
2 6
Mata berair
3 4
Diare
4 1
Gatal
5 5
Tidak ada keluhan
6 15

Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa mayoritas WBS wisma cempaka
mengeluhkan nyeri pada lutut dan kram sebanyak 16 orang.
 51

5. Penyakit

Tabel 6
Distribusi Penyakit yang diderita Berdasarkan Jumlah WBS
di Wisma Cempaka PSTW Budi Mulia 1 Cipayung, Jakarta Timur

No Penyakit Jumlah

1 Dermatitis 4

2 Hipertensi 15

3 Psikotik 21

4 DM 5

5 Arthritis Gout 9

6 Stroke 1

7 Post Jatuh 2

8 Gastritis 4

Berdasarkan tabel diatas kelompok WBS yang menderita Dermatitis yaitu sebanyak 4

orang, Hipertensi sebanyak 15 orang, Psikotik sebanyak 21 orang, DM sebanyak 5 orang,

athritis Gout sebanyak 9 orang, Stroke sebanyak 1 orang, dan Gastritis sebanyak 4 orang.

B. Pengkajian pada WBS dengan Hipertensi dan atritis gout.

a. Data Klinik
Tekanan Darah
1) DS:
- WBS mengatakan kepala sering pusing, otot leher tegang dan susah tidur
- WBS mengatakan lutut dan sendi sering sakit dan kram
2) DO:
- Sebanyak 24 WBS memiliki tekanan darah normal yaitu 110-130/70-90 mmHg
- Sebanyak 4 WBS dengan hipertensi derajat 1 yaitu 140/80 mmHg
 52

- Sebanyak 4 WBS dengan hipertensi derajat 2 yaitu 150/90 mmHg

- Sebanyak 7 WBS dengan hipertensi derajat 3 yaitu 160/100 mmHg
b. Sistem Pernafasan
1) DS:
- Semua WBS mengatakan tidak susah bernafas, tidak memiliki riwayat sakit asma
2) DO:
- Tampak semua WBS tidak mengalami gangguan sistem pernafasan
- Frekuensi pernafasan relatif normal yaitu 18x/menit
c. Sistem Metabolik Integumen
Kulit
1) DS:
- 6 WBS mengatakan sering gatal-gatal dan tidak nyaman
2) DO:
- Tampak lesi kering bekas garukan dan alergi pada ekstremitas, leher, dada,
punggung dan bokong dari semua WBS
- Semua WBS tampak turgor kulit menurun

Kuku

DS : 37 WBS mengatakan dalam 1 bulan terakhir belum memotong kukunya

DO : kuku klien tampak kotor

Kuku klien tampak panjang

Mulut
1) DS: 6 WBS mengatakan menggosok gigi setelah mandi
2) DO: Tampak semua WBS memiliki gigi yang tidak utuh lagi
Abdomen
1) DS : 4 WBS mengatakan jika telat makan akan perih perutnya
2) DO: Peristaltik usus relatif normal 6x/menit
Endokrin
1) DS: 5 WBS mengatakan memiliki riwayat penyakit DM
2) DO: Berdasarkan hasil pemeriksaan kelompok, didapatkan bahwa 2 WBS dengan
Hipertensi memiliki kadar GDS tinggi (>200mg/dl).
d. Sistem Persarafan Sensori
1) DS:
 53

- Sebanyak 3 WBS mengatakan matanya sering berair, terutama saat sedang sakit flu
- Sebanyak 5 WBS mengatakan penglihatannya kabur
- Sebanyak 1 WBS mengatakan hanya dapat melihat cahaya lampu
2) DO:
- Tampak 2 WBS yang hipertensi dengan penglihatan kabur menggunakan kacamata
e. Sistem Muskuloskeletal
1) DS:
- Sebanyak 15 WBS mengatakan lutut sering sakit dan kram
- Sebanyak 1 WBS yang hipertensi mengatakan tidak mampu berjalan karena lutut
lemas akibat stroke.
2) DO:
- Terdapat 1 WBS dengan keterbatasan pergerakan akibat stroke.
- Terdapat 1 WBS dengan keterbatasan pergerakan akibat atritis gout.
- Terdapat 1 WBS dengan keterbatasan pergerakan akibat post jatuh.
1. Pengkajian Indeks Katz
Berdasarkan hasil pengkajian, WBS didapatkan sebanyak 37 orang (95%) memiliki
skor indeks katz A dan sebanyak 2 orang (5%) memiliki skor indeks katz F. Dengan
keterangan sebagai berikut:
A. Kemandirian dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semual hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan satu
tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan aktif dari orang
lain. Sesorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
2. Kognitif dan Perseptual
a. DS:
 54

- Sebanyak 14 WBS mengatakan lupa hari, tanggal dan bulan

- Sebanyak 14 WBS mengatakan tidak bisa membaca

b. DO:
- Semua WBS memiliki tingkat kesadaran compos mentis
- Sebanyak 2 WBS memiliki gangguan berbicara (afasia)
- Berdasarkan hasil pengkajian Mini Mental State Examination (MMSE) terdapat 27
WBS dengan skor kurang dari 24 sehingga disimpulkan 27 WBS (69,2%) memiliki
gangguan fungsi kognisi
3. Lingkungan
- Jenis lantai porselin dengan kondisi lantai kering
- Peralatan makan tertata rapi
- WC ada dengan kloset jongkok ada pegangan di dalam kamar mandi
- Tidak terdapat pegangan pada sepanjang dinding panti
- Terdapat tangga dengan pegangan
- Penerangan pada ruangan cukup
- Tidak ada tempat tidur dengan restrain
- Terdapat keset kaki pada depan kamar mandi sehingga kondisi lantai di depan kamar
mandi sering basah dan juga di tempat mengambil air.
- Kebersihan lingkungan baik, tidak ada barang yang membahayakan dan dibersihkan setiap
hari.
4. Pengetahuan
a. DS:
- Sebanyak 14 WBS mengatakan belum terlalu memahami tentang penyakitnya
- Sebanyak 10 WBS mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya
b. DO:
- Sebanyak 10 WBS tampak memiliki pengetahuan yang rendah tentang kesehatan
dirinya.
5. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Semua WBS mengatakan telah menerima perubahaan keadaan dirinya saat ini karena
menyadari usianya yang sudah lanjut.
b. Identitas diri
 55

Semua WBS mengungkapkan identitas dirinya sebagai seorang perempuan, namun 7

WBS mengatakan lupa berapa umurnya sekarang.
c. Ideal diri
Sebanyak 38 WBS mengatakan ingin tingal di panti saja untuk dirawat oleh petugas
karena jika dirumah, keluarga tidak dapat merawat WBS.
d. Peran
- Sebanyak 37 WBS mengatakan dirumah memiliki peran sebagai istri dan ibu rumah
tangga.
- Sebanyak 2 WBS mengatakan gagal menjalankan peran sebagai istri karena belum
memiliki keturunan
e. Harga diri
Semua WBS mengatakan tidak merasa malu dengan keadaan dirinya, tidak merasa dirinya
tidak berguna. Semua WBS tampak berargumen positif tentang dirinya.
6. Masalah Kesehatan Kronis
Berdasarkan pengkajian ditemukan sebanyak 13 (33%) WBS tidak ada masalah kesehatan
kronis, dan 26 (67%) WBS memiliki masalah kesehatan kronis sedang.
7. Pengkajian Geriatric Depression Scale (GDS)
Berdasarkan hasil pengkajian ditemukan sebanyak 4 (10%) WBS memiliki tingkat depresi
kategori normal, 20 (52%) WBS memiliki kategori depresi ringan, dan 15 (38%) WBS
memiliki kategori depresi berat.
8. Pengkajian Posisi dan Keseimbangan
Berdasarkan pengkajian ditemukan, sebanyak 2 (5%) WBS mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan maksimal, sebanyak 24 (62%) WBS mampu melakukan aktivitas dengan
sedikit bantuan, dan sebanyak 13 (33%) WBS mampu melakukan aktivitas.
c. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Agen Cedera Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri di kaki dan lututnya Biologis
Klien mengatakan nyeri pada kepala
Klien mengatakan nyeri di kepala seperti tertimpa benda berat
P :nyeri pada kaki saat berjalan dan berkurang apabila beristirahat
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan tajam
R : Nyeri pada kaki sebelah kanan, kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul sajak 4 hari yang lalu.

DO :
Klien tampak menahan rasa sakit
Klien tampak memegang kakinya
Klien tampak meringis
2 DS : Klien mengatak sering merasakan nyeri pada sendi lutut dan Hambatan mobilitas fisik
Gangguan
pinggang jika berjalan muskuloskeletal
DO:
Terdapat 54% lansia memiliki keterbatasan gerak
Klien tampak jalan tidak menggunakan alas kaki
Klien tampak jalan dengan hati-hati
Klien tampak berjalan dengan menyeret langkah
Klien tampak berjalan dengan kaku
3 DS :
Klien mengatakan belum mampu bergerak bebas Kesiapan meningkatkan
Klien mengatakan belum sikat gigi saat sesudah mandi perawatan diri
Klien mengatakan mau untuk membersihkan diri
DO :
Klien tampak kuku jari tangan dan kuku jari kaki tampak panjang-
panjang , kusam,bau mulut dan tampak sisa makanan di gigi.
56
2. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agens cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Kesiapan meningkakan perawatan diri

3. NOC NIC

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nic:Manajemen Nyeri
biologis selama 3x12 jam diharapkan nyeri berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
Tingkat Nyeri (Noc) dengan indikator:
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
4. ajarkan penggunaan teknik non farmakologi.
No Indikator Awal Tujuan 5. dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman
nyerinya.
1 Nyeri yang 3 4
dilaporkan

2 Panjangnya 3 4
episode
nyeri

3 Ekspresi 3 4
nyeri wajah

4 Ketegangan 3 4
otot

Keterangan:
1.gangguan berat
2.gangguan cukup berat
57
 3.gangguan sedang
4.gangguan ringan
5.tidak ada gangguan

NiC :Terapi latihan :Ambulasi

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b/d gangguan selama 3x12 jam diharapkan :
muskuloskeletal Cara berjalan (Noc) dengan indikator:
No Indikator Awal Tujuan
1.bantu pasien menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasien untuk berjalan & mencegah cidera
2.bantu pasien untuk berpindahan sesuai kebutuhan
3. bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan
jarak tertentu dan dengan sejumlah staf tertentu.

1 Keseimbangan 2 4
tubuh saat
berjalan

2 Postur saat 3 4
berjalan

3 Dasar 2 4
topangan

4 Menyeret 3 4
langkah
Kaki kaku 4
5 2
saat berjalan

Keterangan:
1.sangat gangguan
2. banyak gangguan
3.cukup gangguan

58
 4.sedikit gangguan
5.tidak gangguan

3 Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nic:Perawatan kukudan kebersihan mulut
perawatan diri. selama 3x12 jam diharapkan :Perawatan diri 1. Rendam kuku dengan air hangat.
(Noc) dengan indicator 2. Lembabkan daerah sekitar kuku.
3. Bantu pemangkasan kuku dengan kemampuan
No Indikator Awal Tujuan perawatan diri individu
4. Monitor kondisi mulut.
1 Mempertahankan 2 4 5. Bantu pasien dalam menyikat gigi,gusi dan lidah.
kebersihan mulut

2 Mempertahankan 2 4
kuku jari tangan

3 Mempertahankan 2 4
kuku jari kaki

Keterangan :
1.sangat gangguan
2. banyak gangguan
3.cukup gangguan
4.sedikit gangguan
5.tidak gangguan

59
Hari/tanggal No Dx Implementasi Evaluasi
Selasa 1 1. Mengajarkan penggunaan teknik non S:
5/ 12-2017 farmakologi untuk mengurangi nyeri pada lutut P: Sebanyak 15 WBS mengatakan nyeri di kaki
dengan kompres hangat basah dan nyeri pada dan lututnya
kepala dengan rebusan seledri Klien mengatakan nyeri pada kepala
2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif Klien mengatakan nyeri di kepala seperti
3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal tertimpa benda berat
4. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri P :nyeri pada kaki saat berjalan dan berkurang
5. Mendorong pasien untuk mendiskusikan apabila beristirahat
pengalaman nyerinya. Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan tajam
R : Nyeri pada kaki sebelah kanan, kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul sajak 4 hari yang lalu.
Klien mengatakan memahami jika nyeri
terjadi menjadi saat tidur terbangun terus

O:
Klien tampak menahan rasa sakit
Klien tampak memegang kakinya
Klien tampak meringis

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum

teratasi dengan kriteria hasil:
No Indikator Awal Tujuan Saat
ini

1 Nyeri yang 3 4 3
dilaporkan

2 Panjangnya 3 4 3
episode
60
 nyeri

3 Ekspresi 3 4 3
nyeri wajah

4 Ketegangan 3 4 3
otot

P: Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

2 S:
1. Membantu pasien menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasien untuk berjalan &
mencegah cidera
2. Membantu pasien untuk berpindahan sesuai
kebutuhan
3. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah staf
tertentu.
Terdapat 4 WBS mengatakan jalan dengan
dituntun
Terdapat 3 WBS mengatakan harus dibantu
perawat saat berpindah
O:
Tampak 6 WBS beraktifitas dengan alat bantu
Tampak tubuh jika tidak ditopang oleh
perawat tidak seimbang dalam berjalan
Tampak 13 WBS tidak memakai alas kaki
Tampak 29 WBS menyeret langkah kaki saat
berjalan

A: masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Saat

ini

1 Keseimbangan 2 4 3
tubuh saat
berjalan

61
 2 Postur saat 3 4 3
berjalan

3 Dasar 2 4 3
topangan

4 Menyeret 3 4 3
langkah

P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

3 1. Rendam kuku dengan air hangat. S:

2. Lembabkan daerah sekitar kuku.
3. Bantu pemangkasan kuku dengan kemampuan
perawatan diri individu
4. Monitor kondisi mulut.
Bantu pasien dalam menyikat gigi,gusi dan
lidah.
6 WBS mengatakan telah menggosok gigi
sendiri
3 WBS mengatakan mau menggunting
kukunya sendiri
34 WBS mengatakan mau menggunting kuku
namun dibantu oleh perawat

O:
Klien tampak mau sikat gigi
Klien tampak mau menjaga kebersihan kuku
kaki dan tangan

A:
Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Tujuan Saat
ini

1 Mempertahankan 2 4 3

62
 kebersihan mulut

2 Mempertahankan
2 4 3
kuku jari tangan

3 Mempertahankan
2 4 3
kuku jari kaki

P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Rabu, 06- 1 1. Mengajarkan penggunaan teknik non S:
12-2017 farmakologi untuk mengurangi nyeri pada lutut P: Sebanyak 15 WBS mengatakan nyeri di kaki
dengan kompres hangat basah dan nyeri pada dan lututnya
kepala dengan rebusan seledri Klien mengatakan nyeri pada kepala
2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif Klien mengatakan nyeri di kepala seperti
3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal tertimpa benda berat nyeri pada kaki saat
4. Mendorong pasien untuk mendiskusikan berjalan.
pengalaman nyerinya. Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan tajam
R : Nyeri pada kaki sebelah kanan, kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri sudah berkurang selama 10 menit

O:
Klien tampak tegang
Klien tampak memegang kakinya
Klien tampak meringis

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum

teratasi dengan kriteria hasil:

No Indikator Awal Tujuan Saat

ini

1 Nyeri yang 3 4 3
63
 dilaporkan

2 Panjangnya 3 4 3
episode
nyeri

3 Ekspresi 3 4 3
nyeri wajah

4 Ketegangan 3 4 3
otot

P: Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

Rabu 06-12- 2 S:
1. Membantu pasien menggunakan alas kaki yang
2017 memfasilitasi pasien untuk berjalan & mencegah
cidera
2. Membantu pasien untuk berpindahan sesuai
kebutuhan
3. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah staf
tertentu.
Terdapat 6 WBS mengatakan jalan dengan
dituntun
Terdapat 2 WBS mengatakan harus dibantu
perawat saat berpindah
O:
Tampak 16 WBS beraktifitas dengan alat
bantu
Tampak tubuh jika tidak ditopang oleh
perawat tidak seimbang dalam berjalan
Tampak 9 WBS tidak memakai alas kaki
Tampak 29 WBS menyeret langkah kaki saat
berjalan

64
 A: masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Saat

ini

1 Keseimbangan 2 4 3
tubuh saat
berjalan

2 Postur saat 3 4 3
berjalan

3 Dasar 2 4 3
topangan

4 Menyeret 3 4 3
langkah

P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

3 1. Rendam kuku dengan air hangat. S:
2. Lembabkan daerah sekitar kuku. 6 WBS mengatakan telah menggosok gigi
3. Bantu pemangkasan kuku dengan kemampuan sendiri
perawatan diri individu
3 WBS mengatakan mau menggunting
4. Monitor kondisi mulut.
Bantu pasien dalam menyikat gigi,gusi dan lidah kukunya sendiri
34 WBS mengatakan mau menggunting kuku
namun dibantu oleh perawat

O:
Klien tampak mau sikat gigi
Klien tampak mau menjaga kebersihan kuku
kaki dan tangan

65
 A:
Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Tujuan Saat
ini

1 Mempertahankan
2 4 3
kebersihan mulut

2 Mempertahankan
2 4 3
kuku jari tangan

3 Mempertahankan
2 4 3
kuku jari kaki

P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Kamis 1 1.Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi S:
7/12/2017 untuk mengurangi nyeri pada lutut dengan kompres P: Sebanyak 15 WBS mengatakan nyeri di kaki
hangat basah dan nyeri pada kepala dengan rebusandan lututnya
seledri Klien mengatakan nyeri pada kepala
Klien mengatakan nyeri di kepala seperti
2.Melakukan pengkajian nyeri komprehensif tertimpa benda berat
P :nyeri pada kaki saat berjalan dan berkurang
3.Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal apabila beristirahat
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan tajam
4.Menentukan akibat dari pengalaman nyeri R : Nyeri pada kaki sebelah kanan, kiri
S : Skala nyeri 2
5.Mendorong pasien untuk mendiskusikan T : Nyeri hilang timbul.
pengalaman nyerinya.
O:
Klien tampak menahan rasa sakit
Klien tampak memegang kakinya
Klien tampak meringis
Sebanyak 3 WBS tampak berjalan dibantu oleh
66
 perawat.

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum

teratasi dengan kriteria hasil:

No Indikator Awal Tujuan Saat

ini

1 Nyeri yang 3 4 4
dilaporkan

2 Panjangnya 3 4 4
episode
nyeri

3 Ekspresi 3 4 4
nyeri wajah

4 Ketegangan 3 4 3
otot

P: Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

2 1.Membantu pasien menggunakan alas kaki yang S :
memfasilitasi pasien untuk berjalan & mencegah Terdapat 4 WBS mengatakan jalan dengan
cidera dituntun
2.Membantu pasien untuk berpindahan sesuai Terdapat 2 WBS mengatakan harus dibantu
kebutuhan perawat saat berpindah
3.Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah staf O :
tertentu. Tampak 7 WBS beraktifitas dengan alat bantu
Tampak tubuh jika tidak ditopang oleh
perawat tidak seimbang dalam berjalan

67
 Tampak 11 WBS tidak memakai alas kaki
Tampak 29 WBS menyeret langkah kaki saat
berjalan

A: masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Saat

ini

1 Keseimbangan 2 4 3
tubuh saat
berjalan

2 Postur saat 3 4 3
berjalan

3 Dasar 2 4 3
topangan

4 Menyeret 3 4 3
langkah

P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

3 1.Rendam kuku dengan air hangat. S:

2,Lembabkan daerah sekitar kuku.
3.Bantu pemangkasan kuku dengan kemampuan
perawatan diri individu
4.Monitor kondisi mulut.
Bantu pasien dalam menyikat gigi,gusi dan lidah
6 WBS mengatakan telah menggosok gigi
sendiri
3 WBS mengatakan mau menggunting
kukunya sendiri
34 WBS mengatakan mau menggunting kuku
namun dibantu oleh perawat

68
O:
Klien tampak mau sikat gigi
Klien tampak mau menjaga kebersihan kuku
kaki dan tangan

A:
Masalah sudah teratasi
No Indikator Awal Tujuan Saat
ini

1 Mempertahankan
2 4 4
kebersihan mulut

2 Mempertahankan
2 4 4
kuku jari tangan

3 Mempertahankan
2 4 4
kuku jari kaki

P: intervensi dihentikan

69