PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR : 440/ /434.203.300.13/SK/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal dan terlaksananya
manajemen puskesmas dengan baik, sehingga diperlukan Penyusunan Perencanaan
Tingkat Puskesmas dan Penilaian Kinerja Puskesmas yang mencakup semua
kegiatan di Puskesmas Camplong;

b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di Puskesmas

Camplong, perlu dibentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil
dan Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas Camplong,

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b

perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Camplong tentang
Pembentukan Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas Penyusun dan
Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas Camplong Tahun 2020;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

3. Keputusan Menteri KesehatanNomor : 128/MENKES/SK/II/2004 tentang

Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas, Ditjen Binkesmas, Depkes RI, 2006.

 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG NOMOR: 440/....
/434.203.300.13/2022 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS (PKP) UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Kesatu : Membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil dan Penilaian
Kinerja Puskesmas di Puskesmas Camplong Tahun 2022, sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Tim dimaksud pada diktum Pertama mempunyai tugas sebagai berikut :

a) Melaksanakan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di Puskesmas

Camplong sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
b) Melaksanakan Penyusunan Profil di Puskesmas Camplong.
c) Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas
Camplong sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
d) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian  hari
terdapat kesalahan dalamkeputusan ini akan diadakan perbaikan dan
penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Camplong
Pada tanggal : 2 Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR : 440/ /434.203.300.13/SK/2022
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS (PKP)

SUSUNAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS(PTP)

DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
DI PUSKESMAS CAMPLONG TAHUN 2022

Ketua : Winarni, Amd.Gz

Sekretaris : Maria Ulfa, Amd.Keb
Anggota :
1. Faris Zaky, S.Sos,MM
2. dr. Silfia Eka Santi
3. Ahamad Hadi Santoso, S. Gz
4. dr. Welly Husain Suwono
5. Meirini Sulistiana, Amd. Kep
6. Umar Faruk, Amd.Kep
7. Nur Swandi Astutik, S.ST
8. Nur Satriana, SKM
9. Tunggal Purnama Putri, S.Pd

Ditetapkan di : Camplong
Pada tanggal : 2 Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI