IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Re-Visiting
Diagnosis & Tatalaksana Tuberkulosis
pada Anak menuju eliminasi TBC tahun 2030
Finny Fitry Yani
UKK Respirologi IDAI
Bagian IKA FK Unand - RSUP Dr. M.Djamil Padang
2022
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Education
• Medical Doctor, University of Andalas, 1992
• Pediatrician, University of Andalas, 2004
• Fellowship Training FKUI/RSCM, 2006
• Respirology Pediatric Consultant : 2011
• Doctoral, 2017

Current position
• Academic Staff, Department of Child Health, Faculty of
Medicine University of Andalas /M.Djamil Hospital,Member
of Indonesian Pediatrics College 2004
• Committee of Pediatric Respirology – Indonesian Pediatrics
Society
• TB Expert Committee Indonesia Health Ministry
• Chairwoman of KOPI TB West Sumatera
• Vice Chairwoman of PPTI West Sumatera
• Member of JetSet TB Indonesia

Dr. dr. Finny Fitry Yani SpA(K)

 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Pertanyaan yang sering muncul tentang TBC anak?

• Seberapa penting TBC pada anak ?
• Bagaimana tahapan penyakit TBC ?
• Apakah tantangan diagnosis TBC anak oleh dokter umum?
• Bagaimana manajemen TBC anak di sarana terbatas ?
• Apakah pemberian TPT akan menyebabkan resisten obat?
• Apa peran dokter umum pada eliminasi TBC 2030?
 GLOBAL TB REPORT 2021
SITUASI TBC DI INDONESIA
TBC RESISTEN OBAT (TBC RO)

24.000 7.921 (XDR/Pre-XDR : 293)

Pasien Terkonfirmasi
5.232 (XDR/Pre-XDR : 272)
Pasien Memulai
Estimasi Kasus TBC RO Laboratorium Pengobatan

PENEMUAN & PENGOBATAN KASUS TBC TB HIV

Cakupan Penemuan & Pengobatan (Treatment Coverage) TBC
Estimasi Jumlah ODHIV
Tahun 2019-2020
yang menderita TBC:

384.025
Kasus TBC telah ditemukan dan
dilaporkan

439.975
Undetected &
Underreporting

91%
kasus TBC Paru
Angka Keberhasilan Pengobatan (Treatment Succes Rate) 2019
(kohort pengobatan tahun 2019)
9%
kasus TBC
Ekstraparu
83%

Estimasi Jumlah Kematian Akibat

TBC:

4
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Seberapa penting TBC pada anak ?

Indikator penting penularan di Anak TBC laten potensi sumber

komunitas kasus di masa datang

Beban TBC anak : TBC anak penyebab

besar namun tak kesakitan & kematian di
teridentifikasi Beban negara endemik TBC

TBC anak
 Kenapa penting Deteksi Dini TBC pada anak ?
TBC Laten
Kasus TBC
TCM/BTA positif
baru
Investigasi Sakit TBC
Kontak,
PP INH,
BCG
Sakit TBC
Berat

2022 2024 2030

6
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Risiko sakit TB aktif menurut kelompok umur

40%
• Usia 5-10 paling rendah TB Paru Meningitis / TB Milier
35%
• Usia 10-15 tahun
meningkat kembali 30%
• Saat ini cenderung terjadi 25%
peningkatan kasus TB di
20%
usia adolesen
• Termasuk TB berat 15%

10%

5%

0%
<1 th 1-2 th 2-5 th 5-10 th 10-15 th
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Data real menunjukkan

Childhood TB notifications
2011-2018

1200000
Trends in TB case detection in children (0-14 years)
10.0% Case detection and prevention gap
1000000 9.0%
800000

600000
8.0%
The case detection gap T
7.0% % of missing TB patients in different age groups
400000

200000 6.0%
32.6
In 20
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
5.0%
63.3
45.9 54.3 mil
Notified 0-14y Missing % 0-14 of total TB notified yea
54.1
67.4 prev
36.7 45.7

0-4 years 5-14 years All <15 years All >15 years
Missing (under-diagnosis and under-reporting)
Reported
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Kasus TBC anak tidak terlaporkan di Indonesia

Missing Cases
80,000
70,341
70,000
61,086
60,000

50,000

40,000 36,041 34,300

32,786
29,373 31,349
30,000

20,000 17,353 15,433

10,000

0
2018 2019 2020 (per 1 April 2021)
0-4 th 5-14 th 0-14 th
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Tahapan Penyakit TBC Konsep Infeksi TBC laten & Sakit TBC

• Spektrum perjalanan penyakit TBC : dari infeksi M. tb menjadi sakit TBC

 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Kondisi Imunitas Infeksi laten TBC Kondisi Klinis

• Tidak bergejala
• Uji tuberkulin/IGRA
positif
• Foto thorak normal
• TCM : M.tb not detected
• Pemeriksaan penunjang
lain : normal
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Kondisi Imunitas Sakit TBC Kondisi Klinis

• Ada gejala TBC
• Uji tuberkulin/IGRA
positif
• Foto thorak suggestif TB
• TCM : M.tb detected
• Pemeriksaan penunjang
lain sugestif
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

TANTANGAN DIAGNOSIS SOLUSI

Keraguan Panduan Praktek Klinis BPJS di Faskes Primer

diagnosis TBC anak oleh dokter --> 155 Diagnosis
umum? no 149 : Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

Perlu anamnesis dan pemeriksaan fisik

Gejala TBC anak tidak khas yang cermat

Lakukan induksi sputum

Sulit mendapatkan sampel sputum

Tingkat kepositifan penemuan Sebagian besar diagnosis TBC anak : TB Klinis

bakteriologis rendah pada TBC
anak
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Diagnosis TBC pada anak

• Gejala TBC
TBC terkonfirmasi • BTA Sputum (+)/
bakteriologis • TCM (Xpert MTB/RIF) (+)/
• Kultur M.tb (+)

• Gejala TBC
• Bukti infeksi TBC : TST (+) / IGRA (+) /
TBC Klinis kontak erat (+)
• Foto torak : suggestif TB
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Gejala -Symptoms Penemuan Fisik -Signs

• Demam > 14 hari * • Umumnya tidak sesak, kecuali
pleural efusi, lesi luas di paru
• Batuk > 14 hari * • Status gizi kurang/gizi
• BB tidak naik/turun * buruk/stunting
• KGB coli>>
• Malaise
• lain-lain terkait organ

*Setelah pemberian terapi adekuat /

penyebab lain disingkirkan Kontak serumah : tinggal
* Riwayat kontak TBC serumah : ayah, ibu, kakak
Kontak erat : tidak harus tinggal
serumah : guru, pengasuh,
nenek, Om Tante, dll
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Gejala dan Tanda Spesifik Organ

• Sakit kepala – meningitis TBC
• Mata merah – konjungtivitis fikten
• Pembesaran KGB –Limfadenitis TBC
• Benjolan di punggung-Spondilitis TBC
• Bengkak di sendi-Arthritis TBC
• Jalan pincang – Coxitis TBC
• dll
 GEJALA TB

TCM Negatif atau sputum

Positif tidak didapat
PPD dan Ro dada PPD dan Ro dada
tersedia tidak tersedia

Kontak TB (+) Kontak TB (-)

Sistem skoring 2 minggu

TBC anak Gejala
Gejala hilang
menetap

TB confirm TB Klinis BUKAN TB

 Skoring TBC anak di sarana terbatas
0 1 2 3

Contact No or not clear - AFB (-) OR parent’s AFB(+)

report
TST negative - - positive
Weight - W/A < 80% W/A < 60% -

Fever - > 2 weeks - -

Cough < 3 wks >3 wks - -
Lymphnode - multiple, >1cm, - -
enlargment tenderness (-)
Joint - edema - -
CXR normal sugestive - -
Total score
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Tantangan Pengobatan TBC anak

TBC ringan 2 RHZ 4 RH 6 bulan

TBC berat 2 RHZE 9-10 RH 9-12 bulan

§ Data uji klinis sedikit tersedia untuk anak

usia muda
§ Obat kurang ramah anak à dosis kurang
akurat, jumlah pil banyak, melekat pada
palatum.
• Kepatuhan? à yakinkan orang tua
J.A. Seddon et al. Tuberculosis 2012; 92: 9-17
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Pemantauan Pengobatan TBC anak

• Gejala klinis berkurang à menghilang
• Berat badan (BB) naik (minimal 10%)
• BTA sputum negatif (jika di awal positif)
• Foto torak membaik
• Uji tuberkulin tidak perlu diulang à sekali
positif tetap positif
 Modeling End TB Strategy

TB expose Laten TB TB disease

Infection

Investigasi TPT
Terapi
Kontak (IK) Pencegahan TB
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Kaskade ILTB & pemberian

Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Identifikasi anak kontak

INVESTIGASI KONTAK
dengan penderita TBC

Identifikasi anak yang

layak diberi TPT

Memulai pemberian
TPT

Pemberian TPT
lengkap Adherence
 Algoritma Pemberian TPT TB SO
ODHIV Kontak serumah Kelompok risiko lainnya3

Kelompok3b
Ada gejala1 seperti batuk atau demam
atau kehilangan berat badan atau Bergejala?2 Kelompok3a
berkeringat di malam hari

Tidak Ya Ya Tidak

≥ 5 tahun
< 5 tahun
Pemeriksaan TBC sesuai standar
Kontraindikasi
terapi pencegahan4
TST atau IGRA
Bukan TBC
OAT
TBC Aktif

Tidak Ya Positif Tidak Negatif

Tersedia
Pemantauan adanya TBC
Tidak
Pemberian terapi Tunda terapi aktif secara rutin,
Normal
pencegahan5 pencegahan termasuk pada pasien yang
sudah menyelesaikan Rontgen/ CXR6
Normal atau
terapi pencegahan
tidak tersedia
 Algoritma TPT TB RO
Kontak dengan kasus
Indeks TB RO

Dokter di Fasyankes:
Anamnesis & PF 616.995
Ind
p

Ada gejala TB Tidak ada gejala TB

4EMUKANȩ4"ȩ/BATIȩ3AMPAIȩ3EM
PETUNJUK TEKNIS

BUH
PENATALAKSANAAN

PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA

TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT
DI INDONESIA

Usia ≤ 5 tahun dan atau

Usia > 5 tahun
imunokompromis

Fasilitas Ro Thorax tidak Fasilitas Ro Thorax Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 2020

tersedia tersedia

TST TST dan Ro Thorax Obati sesuai

panduan

Foto Thorax normal Foto Thorax

sugestif TB
TCM (+), TST (+)/(-)
TST (+) (TBC RO atau TBC SO)
TST (-) TST (+) TST (-) TST (+)/(-)

TPT TPT Observasi TPT Observasi Periksa TCM

Pemeriksaan TB RO
Sesuai Alur TCM (-), TST (+) TCM (-), TST (-)

TPT Observasi

Jika timbul gejala TB selama observasi atau pemberian TPT

Paduan TPT yang disediakan Program TBC Nasional
Paduan TPT Interval Durasi Pemberian Sasaran
Pemberian
Isoniazid 100mg atau Setiap hari 6 Bulan Kontak TB SO
300mg (6H) semua umur

FDC Isoniazid dan Setiap hari 3 Bulan Kontak TB SO

Rifampisin 50/75mg Umur < 2 tahun
(3HR)

Isoniazid dan Satu kali seminggu 3 Bulan Kontak TB SO

Rifapentine Lepasan Umur 2 – 14 tahun
300/150 mg (3HP)

FDC Isoniazid dan Satu kali seminggu 3 Bulan Kontak TB SO

Rifapentine 300/300 Umur ≥ 15 tahun
mg (3HP)

Levofloxacin dan Setiap hari 6 Bulan Kontak TB RO

Etambutol 100/100mg Semua umur
(6Lfx+E)
Pemantauan dan Evaluasi TPT saat Kontrol

Lakukan penilaian
Evaluasi terhadap
munculnya gejala Efek Samping kepatuhan dan
TBC keteraturan pasien
minum obat.
Tantangan pemberian TPT

Kepatuhan Supor keluarga

Stigma & pengalaman
negatif dengan TB pada TPT

Anak menolak Rasa tidak nyaman • Akses pemeriksaan antri

konsumsi obat • Informasi kurang
Peran Dokter Menuju Eliminasi TBC 2030

INTRODUCTION
Provisional data compiled by the World Health Organization (WHO) from 84 countries
indicates that an estimated 1.4 million fewer people received care for tuberculosis (TB) in
2020 than in 2019 - a reduction of 21% from 2019. In the group of 10 high-burden countries
with the largest reported shortfalls compared with 2019, the overall shortfall was 28%. With
many people with TB unable to access care, WHO estimates that half a million more
people may have died from TB in 2020 alone. TB remains one of the world’s top infectious
killers.

Since early 2020, when the novel

coronavirus outbreak (2019-nCoV) was
“The effects of
declared a Public Health
COVID-19 go far
Emergency of International Concern, the
beyond the death and disease
WHO Global TB Programme with Regional
caused by the virus itself. The
and Country Offices has been
disruption to essential services for
undertaking real-time monitoring of the
people with TB is just one tragic
COVID-19 pandemic including on TB
example of the ways the pandemic is
notifications and service delivery. It has
disproportionately affecting some of
also provided guidance and technical
the world’s poorest people, who were
support to countries and supported the
already at higher risk for TB. These
procurement of drugs and diagnostics.
sobering data point to the need for
 Pemantauan Terapi TB dan TPT

BTA +
Anak/dewasa Anak kontak
Dengan gejala TB Dokter
TB dewasa
Keluarga

Investigasi kontak

Kasus suspek
TBC ?

Diagnosis TBC Dokter Keluarga -

Puskesmas
SpA RSUD : Kasus TBC yang sulit
 +70 orang
SpA UKK Respi Anak
Subdit TB
di Indonesia
Kemenkes
+134.000
Wasor TB Dokter Umum di
Dinkes Prov Indonesia

Wasor TB RSUP/Konsultan
Dinkes Kab Kota
RSUD/RS
Swasta/SpA
Petugas TB Puskesmas/GP
Puskesmas

Peran Dokter Umum di Indonesia dalam Program TB anak

 Ilustrasi Target NTP
TB anak 70.000 / th
• Jika setiap bulan 134.000 GP se Indonesia menangani : TPT 900 rb/th 2024
• - 1 kasus TB anak baru = 134.000 kasus TB anak / bulan
• - 1 kasus TPT anak baru = 134.000 anak diberi TPT / bulan
•

Dilaporkan /
Kasus TB anak : 134.000 x 12 / tahun
Notifikasi ke
Dinkes Kasus TPT anak 134.000 x 12/ tahun
 IDI – STADIUM GENERALE – 3 Maret 2020 - TBC ANAK

Catatan Penting Stadium Generale TBC Anak

• Penting deteksi dini TBC pada anak, melalui ada tidaknya
gejala atau riwayat kontak erat atau kontak serumah
• Dokter Umum memiliki kompetensi untuk melakukan
diagnosis TBC anak di Puskesmas, Klinik BPJS, dan Poli RSUD
• Diagnosis TBC anak paling utama dengan melakukan pemeriksaan
bakteriologis
• Diagnosis secara klinis TBC anak harus dilakukan melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat
• Pemberian obat TPT penting pada anak riwayat kontak & infeksi
TBC laten
• Dokter Umum memiliki peran besar untuk eliminasi TBC
tahun 2030
 If not you or me, who will take responsibility?

Let’s not take our eye off the ball!

https://www.nytimes.com/2020/08/03/health/coronavirus-tuberculosis-aids-malaria.html
Courtesy Prof Kawamura Slide
THANK YOU