TANTANGAN DALAM

DIAGNOSIS DAN TATA

LAKSANA
TUBERKULOSIS (TBC)
AKTIF
DAN INFEKSI LATEN
TBC (ILTB) Prof Heda Melinda N Nataprawira

Departmen/KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr Hasan Sadikin-

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Dipresentasikan sebagai Pembicara dalam Acara Simposium & Workshop Bekasi Pediatric Update 2023, 5-6 Mei 2023, Bekasi SLIDE HEDA MELINDA
RIWAYAT HIDUP
PENDIDIKAN
• Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1982
• Spesialisasi di Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
1993
• Fellowship Respirologi di Rumah Sakit Radboud, Nijmegen (Academisch
Ziekenhuis), The Netherlands 1999
• Konsultan Respirologi Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 2002
• Magister Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 2003
• Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 2008
PEKERJAAN
• Guru Besar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjar
• Kepala Divisi Respirologi Departemen/KSM Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Heda Melinda Nataprawira
• Dokter Spesialis Anak di RSUD Astana Anyar
• Kepala Puskesmas Nelayan Kotamadya Cirebon
Kepala Divisi Respirologi
• Contributing Editor Paediatrica Indonesiana
Departemen/KSM Ilmu
• Reviewer Jurnal Nasional dan Internasional
Kesehatan Anak FKUP-RSHS
ORGANISASI
• Ikatan Dokter Indonesia
• Ikatan Dokter Anak Indonesia
• Anggota The Asian Pacific Society of Respirology (APSR)
• Anggota European Respirology Society (ERS)
• Anggota Center for Clinical Epidemiology and Evidence Based Medicine (CEEBM)
• Anggota International Union Tuberculosis and Lung Disease (The Union) SLIDE HEDA MELINDA
Upaya WHO untuk TBC Anak di Dunia

SLIDE HEDA MELINDA

 Pedoman WHO untuk Pedoman WHO untuk Tata Laksana
Tata Laksana TBC Anak TB-RO

2014 2022 2016 2019 2020 2022

SLIDE HEDA MELINDA

EPIDEMIOLOGI TUBERKULOSIS

1,8 milyar orang terinfeksi TBC

(70 juta usia 0–14 tahun)

<5 tahun 1–1,2 juta anak

7,5 juta terinfeksi/tahun

50% berada pada ekonomi rendah

1,6 juta meninggal

India dan Indonesia mengalami

penurunan jumlah pasien TBC
95% kasus baru TB MDR rifampicine sebesar 67% tahun 2021

SLIDE HEDA MELINDA

 EPIDEMIOLOGI TBC INDONESIA

INDONESIA

150.000 kematian
1 orang/4 menit
55/100.000 penduduk

525.765
belum dilaporkan

Insidens
354/100.000
penduduk

KEMENKES RI 2022
WHO 2022 SLIDE HEDA MELINDA
 GAMBARAN KASUS TBC
(DASHBOARD TBC INDONESIA)

11% KASUS TBC ANAK,

(WHO; 2022)

KEMENKES RI, 2022 Dewasa dan Anak

SLIDE HEDA MELINDA
WHO, 2022
 GAMBARAN KASUS TBC
PROVINSI JAWA BARAT

Kasus TBC Kota Bandung 2016 - 2021

14000

12000 11959

10000

8813
8000 8262

6000

4000

2545 2304
2000
1003
0
2016 2017 2018 2019 2020 2021

• https://diskes.jabarprov.go.id/informasipublik/detail_artikel/Z2VjUmRCVTdGWWxFdUhj
bWdHVFd2UT09; https://opendata.jabarprov.go.id/id/dataset/jumlah-kasus-penyakit-
tuberkulosis-berdasarkan-kabupatenkota-di-jawa-barat, SLIDE HEDA MELINDA
• Register TBC Anak Divisi Respirologi
 TARGET
SDG’S
2035

WHO 2017 SLIDE HEDA MELINDA

 STRATEGI ELIMINASI TUBERKULOSIS

Terjadi penurunan signifikan kasus TBC

selama pandemi COVID 2020
1. Obati yang sakit TBC Peningkatan intervensi dan mempertahankan
dan ILTB parameter berikut mulai dari tahun 2022
2. Cegah infeksi dapat mengakhiri TBC di Indonesia tahun
3. Mitigasi faktor risiko 2030

Dye C, et al. Annu Rev Pub Health. 2013.

The Global Plan To End TB 2023-2030 Stop TB Partnership SLIDE HEDA MELINDA
 End TB Strategy

Target Sustainable Pencegahan penyakit

Development Goals TBC aktif dengan
(SDGs) tahun 2030: Terapi Pencegahan
• menurunkan • Efikasi TPT saat ini
TBC (TPT) merupakan
angka kematian 60-90%
komponen penting dari
akibat TBC • Kepatuhan yang
WHO End TB Strategy
hingga 90% rendah berhubungan
dan upaya untuk
• menurunkan dengan kegagalan
mengeliminasi TBC
insidens TBC TPT
hingga 80%

Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB). Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2020.
World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020.
 TARGET TPT GLOBAL

World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020.
 Target Cakupan TPT
di Indonesia Target Cakupan TPT
di Jawa Barat

CAKUPAN TPT DI JAWA BARAT TAHUN 2022

<5 tahun : 5,20 %
5-14 tahun : 3,80 %
>15 tahun : 1,44 %
Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB). Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2020.
 DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Sensitivitas TST 75-90%; IGRA 78-92%

Spesifisitas TST 70-95%; IGRA 93-98%
Keuntungan
TST tidak perlu ke laboratorium
IGRA: penilaian objektif , kunjungan 1 x,
interpretasi hasil: objektif

Keterbatasan
Hasil penyuntikkan TST dinilai antara 48-72
jam (kunjungan berulang) dan subjektivitas
tinggi dalam penilaian
IGRA tidak dapat dilakukan pada anak <2
tahun (data terbatas utk usia antara 2-4 tahun)

Chapman et al.J Am Board Fam Med. 2014;27:704-712

SLIDE HEDA MELINDA
 DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Rekomendasi A
• IGRA dilakukan pada orang dewasa
untuk diagnosis ILTB Dua jenis IGRA
Kepatuhan meningkat apabila digunakan regimen H - QuantiFERON TB Gold (Australia) 
dan RPT 12-dosis durasi 3 bl daripada H durasi 9 bl jenis terbaru QFT-G IT memerlukan 3 mL
darah
Rekomendasi B - T-Spot (Inggris)
TST lebih dipilih daripada IGRA untuk anak usia <5
tahun
Pemeriksaan awal fungsi hati pada kelompok tertentu

Anak usia < 4 tahun

• Produksi IFNγ rendah
Chapman et al. J Am Board Fam Med. 2014 ;27:704-12.
Machingaidze, et al. Ped Infec Dis J. 2011;30(8):694-700. • Proporsi hasil IGRA indeterminate tinggi
 DIAGNOSIS
TUBERKULOSIS

1. Pendekatan diagnosis dengan melakukan

investigasi kontak (IK)
2. TST/IGRA (nilai positif tanpa manifestasi klinis
 ILTB)
3. Bakteriologis (Gene expert)
4. Foto Rontgen toraks

PNPK TATA LAKSANA TB 2020 SLIDE HEDA MELINDA

 ALUR DIAGNOSIS TBC R E S I S T E N O B AT

S E N S I T I F O B AT

Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Tuberkulosis Resisten

Obat di Indonesia 2020, WHO 2020
 TATA LAKSANA TBC ANAK
T B C - S E N S I T I F O B AT
(TB-SO)
TBC-RESISTEN OBAT
(TBC-RO)

- Minimal paduan 4
macam obat dari
grup A,B, dan C
- Utamakan obat dari
grup A, jika ada
yang resisten dari
grup A, gunakan
obat dari grup B,
dan seterusnya

Jangka pendek
Tahap awal 4-6 bulan, tahap lanjut 5 bulan

Jangka Panjang
Tahap awal 6 bulan, tahap lanjut minimal 12 bulan
PNPK TATA LAKSANA TB 2020,
SLIDE HEDA MELINDA
Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Tuberkulosis Resisten Obat di Indonesia 2020
 INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS (ILTB)

Seseorang yang terinfeksi kuman Mycobacterium tuberculosis

tetapi tidak menimbulkan tanda dan gejala klinik serta
gambaran foto toraks normal dengan hasil uji
imunologik seperti uji tuberkulin atau Interferon Gamma
Release Assay (IGRA) positif

SLIDE HEDA MELINDA

PNPK TATALAKSANA TB 2020
 IDENTIFIKASI ILTB

Anak <5 tahun dan ≥ 5

tahun dengan TST/IGRA
(+) dan foto Rontgen
toraks normal
diberikan TPT

WHO 2020 SLIDE HEDA MELINDA

 IDENTIFIKASI ILTB
1. Kontak erat
2. Berada di tempat berisiko
tinggi terinfeksi TBC (LP,
rumah sakit)
3. Pasien HIV, kanker, konsumsi
steroid jangka panjang,
imunokompromais
4. Petugas kesehatan
5. Bayi, anak, dan dewasa yang
berisiko terinfeksi
PNPK TATA LAKSANA TB 2020
WHO 2020
FAKTOR RISIKO ILTB
1. Tenaga Kesehatan
2. Tuna wisma, perokok, peminum alkohol, pecandu
narkoba, narapidana
3. Pasien HIV, anak usia <5 tahun
4. Pasien TBC 2 tahun terakhir dan terapi tidak
adekuat
5. Konsumsi obat imunosupresan atau telah menjalani
gastrektomi
SLIDE HEDA MELINDA
 Semakin muda usia anak semakin
tinggi risiko morbiditas dan
mortalitas TBC

Adanya pasien TBC anak

Rekomendasi C merupakan indikator masih
berlangsungnya transmisi kuman
TBC di komunitas

Pendekatan diagnosis TBC anak melalui

2 cara: investigasi anak yang kontak erat
dengan pasien TBC BTA positif dan
investigasi anak dengan keluhan tanda
dan gejala klinis sesuai TB

PNPK TATALAKSANA TB 2020 SLIDE HEDA MELINDA

 Pemeriksaan IGRA mempunyai
potensi keunggulan dibandingkan
uji tuberkulin, namun riset pada
anak belum banyak

Pemeriksaan serologis, LED, dan hitung

jenis yang limfositer tidak Rekomendasi A
direkomendasikan untuk diagnosis TBC
pada dewasa maupun anak

Uji tuberkulin merupakan

alat diagnosis yang paling
baik untuk membuktikan
infeksi TBC
PNPK TATALAKSANA TB 2020 SLIDE HEDA MELINDA
TATA LAKSANA ILTB

TERAPI
PENCEGAHAN
TUBERKULOSIS
(TPT)

Pemberian levofloksasin – etambutol memiliki efek dari segi biaya

dan efektivitas obat yang baik
Pemberian levofloksasin tunggal sangat efektif pada populasi
spesifik, penderita dengan komorbiditas atau kasus TB yang tinggi
SLIDE HEDA MELINDA
 TANTANGAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Tantangan terkait deteksi dini TBC dan

pengobatannya sifat tidak mencari pengobatan
ke fasyankes saat sakit, kurang akses, kendala biaya
Pemeriksaan TCM tidak tersedia di
semua fasilitas kesehatan

INDONESIA (Provinsi Gorontalo)

- 15 TCM (usul lagi 6 TCM); utilisasi
TCM TBC Jan-April 2022 masih 27%
- Tantangan: penemuan kasus masih
rendah, utilisasi TCM masih rendah,
cartridge TCM berisiko kadaluwarsa,
transport spesimen belum optimal,
pemeriksaan tidak tercatat di SITB

IGRA Tuberkulin tidak

tersedia di semua
fasilitas kesehatan
Dinkes Provinsi Gorontalo;
Mnyambwa, et al. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis. 2021;25: 100278, Harga mahal SLIDE HEDA MELINDA
Challenge TB Technical Brief UNAID, KNCV 2019
 TANTANGAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

• Tantangan baik dalam klinis,

radiologis, bakteriologis, Investigasi kontak (IK) Pengendalian dan pencegahan TBC merupakan
sehingga sering tidak terstruktur tantangan besar untuk tenaga kesehatan di
underdiagnosis dengan baik negara berpenghasilan rendah-sedang
• Tanda dan gejala menyerupai
penyakit infeksi lain

Diagnosis TBC terlambat atau “missed”pada anak dengan pneumonia dan diagnosis
TBC ditegakkan jika gejala memanjang dan kegagalan terapi antibiotik
SLIDE HEDA MELINDA
Chipeta J. 2010. Med J Zambia. 37(1):1-4
Challenge TB Technical Brief UNAID, KNCV 2019
Chee CBE, et al. Respirology. 2018; 23(10):893-900
Marcy O, et al. Lancet Infect Dis. 2023;23: 341–51
TANTANGAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Pemeriksaan GeneXpert dengan

hasil not detected bermakna
GeneXpert mendeteksi kemungkinan M. tb rentan
kuman M. tb dalam keadaan terhadap rifampisin
hidup atau mati

Pemeriksaan BTA dapat

mendeteksi kuman M. tb dan
non –M tb

Sorsa, et al. PLoS ONE. 2021;16(1): e0242205. Diunduh 03 May 2023

Tersedia dari:https://microbeonline.com/genexpert-mtbrif-assay-principle-procedure-results-interpretations/
Bayot et al. 2022. Statpearls. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537121/ SLIDE HEDA MELINDA
METODE
• Uji klinis dari 16 RS di 6 negara
• 1401 anak kelompok kontrol dan 1169
kelompok intervensi, usia <5 tahun
dengan pneumonia berat
• Kontrol: standar care WHO
Intervensi: standar care WHO dan Xpert
MTB/RIF Ultra

HASIL
Tidak terdapat perbedaan bermakna
pada angka mortalitas  kelompok kontrol
7,9% dan kelompok intervensi 7,8%

SIMPULAN
Deteksi TBC sistematik molekular saat
masuk RS tidak menurunkan mortalitas anak
dengan pneumonia berat.
 TANTANGAN TATALAKSANA
TUBERKULOSIS
Afrika Selatan

• Efek samping obat

• Obat TBC baru utk TB-DR dapat diterima
pasien detelah mereka memperoleh obat
awal utk TB-DR ATAU bahkan tak
mendapatkan obat baru tersebut

STOP
STIGMATISASI

• Durasi pengobatan TBC lama, dapat

terjadi efek simpang
• Kurang dukungan
Five deadly barriers to effective TB care, diunduh 14 April 2023. tersedia di:
https://reliefweb.int/report/south-africa/five-deadly-barriers-effective-tb-care SLIDE HEDA MELINDA
 TANTANGAN TATA LAKSANA
TUBERKULOSIS

Kurangnya
kebijakan

INDIA

Edukasi tenaga
kesehatan kurang
Penggunaan luas obat memadai
anti -TB lini ke-1 dan
ke-2 secara irasional Infeksi HIV yang merebak
Terapi irasional
Sandhu GK. J Glob Infect Dis. 2011;3(2): 143–150
SLIDE HEDA MELINDA
TANTANGAN TATA LAKSANA TUBERKULOSIS

Kemiskinan Transportasi
terbatas

Kepatuhan
tak adekuat

PMO berganti
Dobler CC, et al. Breathe. 2018;14:180-3
SLIDE HEDA MELINDA
 TANTANGAN DIAGNOSIS ILTB

Tidak melakukan
skrining imigran

Ketersediaan terbatas
dan harga mahal

Tidak melakukan skrining

bagi tenaga kesehatan

Chin KL, et al. 2023. Trop Med Infect Dis. 8(2):89

Jeon D. 2020. Korean J Intern Med. 35(2): 269-75
SLIDE HEDA MELINDA
 TANTANGAN DIAGNOSIS ILTB

Kurangnya pengetahuan
Skrining pada komunitas tenaga kesehatan
tertentu saja (PLHIV)

SDM tenaga
Mnyambwa, et al. 2021. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis. 25: 100278
Chee CBE, et al. 2018. Respirology. 23(10): 893-900
kesehatan terbatas
SLIDE HEDA MELINDA
TANTANGAN TATA LAKSANA ILTB

Jarak rumah dengan

fasilitas kesehatan jauh

Ketersediaan obat
terbatas

Dokter menolak pemberian TPT

(khawatir resistensi, efek samping)
Paton NI, et al. Int J Infect Dis. 2019;87:21-9
SLIDE HEDA MELINDA
 TANTANGAN TATA LAKSANA ILTB

Periksa fungsi hati

Kurangnya kebijakan
pemerintah

Diperlukan pada orang dengan kasus

Menolak diberikan
tertentu dan diperiksakan setiap kontrol
pengobatan karena
durasi lama
Sandhu GK.. J Glob Infect Dis. 2011;3(2): 143–150
Chawla K, et al. Trop Med Infect Dis. 2021; 6(3): 167
WHO Moduel 1 2020
SLIDE HEDA MELINDA
TANTANGAN TATALAKSANA ILTB

Pencapaian tidak Tahun 2019, hanya 6744

sesuai target, 16% anak <5 tahun mendapatkan
TPT dari target 123 ribu
dan Prov Jabar hanya 2,2%

SLIDE HEDA MELINDA

TANTANGAN TATA LAKSANA ILTB

Di dunia:
TPT hanya diberikan sebesar 3% dari
target 20 juta

SLIDE HEDA MELINDA

 PEMECAHAN MASALAH

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan

menggunakan TST, CXR, dan skoring TBC anak

SLIDE HEDA MELINDA

PNPK TATALAKSANA TB 2020, Marais BJ, et al. 2007. Per Resp Reviews. 8:124-33
 PEMECAHAN MASALAH

Terapi dapat dilakukan dengan

pemeriksaan dahak

Menyaring pasien dan

mendiagnosis TBC
anak dapat dilakukan
walaupun dengan
sumber daya terbatas

Marais BJ, et al. 2007. Per Resp Reviews. 8:124-33 SLIDE HEDA MELINDA
 ILUSTRASI KASUS-MASALAH TPT
PERATURAN PRESIDEN RI R EA L ITA S

ANM, Perempuan, 4 bulan

TBC kongenital dalam pengobatan OAT

Satu rumah
- Ibu Meningitis TBC dengan sekuele
dalam terapi OAT
- Ayah  IK (-), tidak TPT
- Kakak (16 tahun)  IK (-), tidak TPT
- Kakak (4 tahun)  IK ditolak

PERPRES RI No 67 Tahun 2021

SLIDE HEDA MELINDA
 SIMPULAN
- Tantangan dalam diagnosis meliputi tantangan terkait tanda dan gejala penyakit,
bakteriologis, dan radiologis

- Tantangan dalam tata laksana terkait efek samping obat, durasi pengobatan yang lama,
kurang dukungan, stigmatisasi masyarakat terhadap pasien TBC, kebijakan pemerintah,
terapi irasional, edukasi ke tenaga kesehatan kurang
memadai, kepatuhan tak adekuat, transportasi terbatas, PMO berganti-ganti, dan
kemiskinan
- Tantangan diagnosis ILTB meliputi tantangan terkait tidak dilakukan skrining terhadap
petugas kesehatan, ketersediaan TST dan IGRA yang terbatas/tidak ada atau berbayar,
pengetahuan tenaga kesehatan masih harus ditingkatkan, SDM terbatas, tidsak
dilakukan skrining pada komunitas tertentu

- Tantangan tata laksana ILTB meliputi tantangan terkait ketersediaan obat,

jarak rumah dan fasyankes jauh, tenaga kesehatan menolak memberikan TPT, dan
penolakan individu menerima TPT karena anak tak menunjukkan keluhan/gejala dan
durasi TPT yang lama SLIDE HEDA MELI
Terima Kasih
Ayo Bersama Akhiri TBC,
Indonesia Bisa!

Dukung Program Dunia (WHO),

Global, Lokal (Indonesia)

SLIDE HEDA MELINDA