Kebijakan dan Alur Penanganan Infeksi Laten

Tuberkulosis di Indonesia

dr Adria Rusli Sp P ( K )
KOPI TBC Kota Bekasi

1
1. SITUASI TBC NASIONAL
2. KEBIJAKAN PENANGANAN ILTB
3. DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA ILTB
 SITUASI TBC
1. NASIONAL

2
GLOBAL TB REPORT
2021 TBC RESISTEN OBAT (TBC RO)

SITUASI TBC DI INDONESIA

24.000 7.921 (XDR/Pre-XDR : 293)
Pasien Terkonfirmasi
5.232 (XDR/Pre-XDR : 272)
Pasien Memulai
Estimasi Kasus TBC RO Laboratorium Pengobatan

PENEMUAN & PENGOBATAN KASUS TBC TB HIV

Cakupan Penemuan & Pengobatan (Treatment Coverage) TBC
Tahun 2019-2020 Estimasi Jumlah ODHIV
yang menderita TBC:

384.025
Kasus TBC telah ditemukan dan
dilaporkan

439.975
Undetected &
Underreporting

91%
kasus TBC Paru
Angka Keberhasilan Pengobatan (Treatment Succes Rate) 2019
(kohort pengobatan tahun 2019)
9%
kasus TBC
Ekstraparu
83%

Estimasi Jumlah Kematian Akibat

TBC:

3
Capaian Indikator Program TBC Tahun 2021-2022 Per
Provinsi
Capaian Penemuan & Pengobatan Kasus TBC (Treatment Coverage) Per Provinsi di Indonesia Tahun 2021
Target : 85%
100% 69%

80% 67%

59%

57%

56%

50%

48%

47%

46%
47%

43%
60%

39%

38%

38%

38%

37%

37%

37%

37%

34%

34%

34%

33%

33%
33%

32%
32%

29%

27%

26%

25%

25%

24%
24%
40%

19%
20%
0%

Capaian Penemuan & Pengobatan Kasus TBC (Treatment Coverage) Per Provinsi di Indonesia
Tahun 2022
100%
90%
80% Target : 90%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 3% 4% 4% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0%

5
Data per 2 Februari 2022
Capaian Indikator Program TBC Tahun 2021-2022 Per
Provinsi
Capaian Persentase Keberhasilan Pengobatan (Treatment Success Rate) TBC Tahun 2021
(*kohort penemuan kasus tahun 2020) Target : 90%
100%
80%
95%

93%

91%

90%

90%

89%

89%

89%

88%

88%

87%

87%

86%

86%

85%

84%

84%

83%

83%
84%

81%

80%

79%

79%

78%

78%
60%

77%

75%

74%

73%

73%

72%

71%

70%

67%
40%
20%
0%

Capaian Persentase Keberhasilan Pengobatan (Treatment Success Rate) TBC Tahun 2022
(*kohort penemuan kasus tahun 2021) Target : 90%
100%
80%
60%
40%
47%

40%
40%

40%

40%

39%
32%

36%

36%

33%

32%

31%

30%

29%

29%

29%

29%

29%

28%

27%

24%
38%

37%

35%

33%

33%

33%

33%

32%

29%

29%

24%

23%

21%
28%
20%
0%

6
Data per 2 Februari 2022
 KEBIJAKAN
2. PENANGANAN ILTB

16
 Cascade Of Care
ILTB
Dalam upaya penanganan ILTB harus memperhatikan cascade of care ILTB.
Secara umum struktur keseluruhan cascade of care ILTB terdiri dari:
Identifikasi target
populasi

Mengeluarkan
mereka dengan
Aktif TBC

P
e
m World Health Organization. (2018). Latent
tuberculosis infection: updated and
e Terapi consolidated guidelines for programmatic
management. World Health Organization.
r Pncegahan TBC
i (TPT)
k
s Impelementasi dan
a Monitoring & evaluasi
a
 Paduan TPT yang disediakan Program TBC
Nasional
Paduan TPT Interval Durasi Pemberian Sasaran
Pemberian
Isoniazid 100mg atau Setiap hari 6 Bulan Kontak TB SO
300mg (6H) semua umur

FDC Isoniazid dan Setiap hari 3 Bulan Kontak TB SO

Rifampisin 50/75mg Umur < 2 tahun
(3HR)

Isoniazid dan Satu kali seminggu 3 Bulan Kontak TB SO

Rifapentine Lepasan Umur 2 – 14 tahun
300/150 mg (3HP)

FDC Isoniazid dan Satu kali seminggu 3 Bulan Kontak TB SO

Rifapentine 300/300 Umur ≥ 15 tahun
mg (3HP)

Levofloxacin dan Setiap hari 6 Bulan Kontak TB RO

Etambutol 100/100mg Semua umur
(6Lfx+E)
PERPRES NO.67 TAHUN 2021
TENTANG PENANGGULANGAN
TBC
SURAT DIREKTUR P2PML TENTANG
PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN
DUKUNGAN TPT
Surat No. PM.01.01/1/3402.1/2020
tentang Pemberitahuan Juknis ILTB
kepada dinkes provinsi, IDI, IDAI dan PDPI
Surat no. PM.01.01/1/ 48/ 2021 tentang
permohonan dukungan pelaksanaan TPT,
kepada IDI, IDAI, PAPDI, PDPI
 DIAGNOSIS DAN
3. TATALAKSANA ILTB

16
Epidemiologi
• Indonesia: negara dengan beban TB ketiga di dunia
• Indonesia termasuk kedalam negara yang memiliki beban TB
tinggi (ke-3 dunia) dengan estimasi kasus baru 824.000,
ternotifikasi kasus TB 393.323, Cakupan pengobatan 48%, kasus HIV
8.003, kesuksesan pengobatan 83%.
• Beban ILTB di dunia pada 2014 diperkirakan 1.700.000.000
orang dimana 35% diantaranya berasal dari Asia Tenggara
• 24,4% sampai 69,2% anak umur di bawah 15 tahun berkontak
dengan orang TB aktif dan 3,3% sampai 5,5% di antaranya akan
berkembang menjadi TB aktif
Beberapa Istilah
Kasus indeks:
• semua pasien TB baru/kambuh yang terkonfirmasi bakteriologis (TB SO
maupun TB RO ) dan TB anak di lingkungan rumah tangga atau tempat-
tempat lain (tempat kerja, asrama, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/
rutan, panti, dsb)
Kontak:
• orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks, misalnya orang
serumah, sekamar, satu asrama, satu tempat kerja, satu kelas, atau satu
penitipan/pengasuhan
Kontak serumah:
• orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau sering tinggal
serumah pada siang hari dengan kasus indeks dalam 3 bulan terakhir
sebelum kasus indeks mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT)
TPT Kontak Serumah 4
Kontak erat:
• orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering bertemu dengan
kasus indeks dalam waktu yang cukup lama, yang intensitas
pajanan/berkontaknya hampir sama dengan kontak serumah.
Infeksi laten Tuberkulosis:
• kelompok orang yang berkontak dengan pasien TB dan menghirup
kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) yang kemudian kuman
tersebut masuk ke paru. Sistem imun tubuh orang yang terinfeksi
tidak mampu menyingkirkan kuman Mycobacterium tuberculosis dari
tubuh secara sempurna tetapi mampu mengendalikan kuman TB
sehingga tidak timbul gejala sakit TB
TPT Kontak Serumah 5
WHO Tuberculosis Strategy
Importance of treating LTBI in TB incidence
reduction
Desired decline in global TB incidence rates to reach the 2035 targets

By 2025
Penurunan insidens dari 2%
ke 10%
Menurunkan angka kematian
akibat TB dari 15% ke 5%

By 2035
Diperlukan :
Inovasi: vaksin baru, obat
baru Rejimen baru untuk TB
dan Laten TB.
POC

Source: Global TB report, 2015

Infeksi Laten Tuberkulosis
• Infeksi Tuberkulosis (ILTB) adalah suatu keadaaan dimana sistem
kekebalan
Laten tubuh orang yang terinfeksi tidak mampu mengeliminasi
Mycobacterium
bakteri tuberculosis dari tubuh secara sempurna tetapi
mampu mengendalikan bakteri TB sehingga tidak timbul gejala sakit TB
• Sebagian orang yang mengalami TB laten memiliki risiko
berkembang menjadi TB aktif (5%-10%) dalam 5 tahun sejak infeksi
pertama.
• Saat ini, tidak ada standar emas untuk pemeriksaan pasien ILTB, namun
Pemeriksaan yang mendukung untuk ILTB:
• TST/Mantoux Test
• IGRA
• ILTB → T u b e r c u l i n Skin Test (TST) atau pemeriksaan Interferon Gamma-Release
Assay (IGRA) hasilnya akan positif, tetapi hasil pemeriksaan rontgen thorax
normal serta hasil pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif
ILTB: Apa itu?
Individual:
 Tidak sakit TB
 Tidak ada gejala
 Tidak Menular
 Foto toraks Normal atau ada
fibrosis
 IGRA or Mantoux test positive

Kuman:
 Hidup tapi dorman/tidur
 Dikendalikan imun sistem
 BTA negative
 Kuman tidak terdeteksi
 Ancaman di depan mata : akan kah terus
bisa terbendung?

Aging Urbanization
Diabetes Immigration

Full blown Active TB

Menekan angka LTBI berperan penting menurunkan angka TB

TPT Kontak Serumah 10
KELOMPOK BERISIKO
• Identifikasi Populasi Berisiko Lainnya → prioritas sasaran pemberian
TPT:
• Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
• Kontak serumah dengan pasien TB paru yang terkonfirmasi bakteriologis
• Anak usia di bawah 5 tahun
• Anak usia 5-14 tahun
• Remaja dan dewasa (usia di atas 15 tahun)
• Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
• Pasien immunokompremais lainnya (Pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien
yang mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka
panjang, pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, dll)
• Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak
militer, pengguna narkoba suntik

11
• Penemuan Orang dengan ILTB
• Investigasi kontak → pada orang di sekitar kasus indeks, yaitu kontak serumah
dan kontak erat
• Contact invitation
• Penemuan di tempat khusus
• Pemeriksaan medical check-up rutin

12
Algoritma Pemeriksaan ILTB dan TPT pada Individual Berisiko

TPT Kontak Serumah 13

Pemeriksaan
ILTB dengan

TST/Mantoux
Test
TPT sebagai Bagian dari Pelayanan TB
• Implementasi secara komprehensif di layanan TB dan sistem
Kesehatan
• Pasien baru terdiagnosis TB → kontak serumah,
terutama anak
• Tujuan mencegah orang dengan ILTB yang berisiko →
sakit TB
• Rasionalisasi:
• Pengobatan laten TB dapat mengurangi risiko reaktivasi sekitar 60% sampai
90%
• Uji coba randomisasi terkontrol yang dilakukan dinegara dengan beban TB
tinggi menunjukan bahwa terapi pencegahan pada ODHA dapat memberikan
perlindungan hingga lebih dari TPT
5 tahun
Kontak Serumah 15
IS PREVENTION BETTER THAN CURE?

LTBI TB MDR-TB XDR-TB TDR-TB

LTBI treatment:
No significant association of risk of drug resistance!
WHO. Guidelines on Management of Latent TB Infection, 2014
 Terapi pencegahan TBC/ TPT

TPT:
Pengobatan yang diberikan kepada seseorang yang terinfeksi dengan
kuman Mycobacterium tuberculosis dan berisiko sakit TB

Permasalahan:
• Keberanian Tenaga Medis untuk mendiagnosis
• Keberanian Tenaga Medis untuk memberikan Terapi
• Tingkat kepatuhan dan penyelesaian terapi
• Lamanya pemberian
17
Terapi Infeksi Laten Tuberkulosis
Panduan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Panduan Pemberian 6H
• INH untuk usia < 10 tahun 10mg/kgBB/hari (maks 300 mg)
• INH untuk usia ≥ 10 tahun 5mg/kgBB/hari (maks 300 mg)
• Dosis disesuaikan dengan peningkatan berat badan pasien
• Obat dikonsumsi di waktu yang sama setiap hari selama 6 bulan
(1 bulan 30 hari)
• Pada pasien anak dengan gizi buruk, pemberian B6 ditambahkan
(INH<200 10 mg, >200 2x10 mg). Pada pasien HIV dengan INH
300, B6 25 mg
Panduan Pemberian 3 HR
• Dosis INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/ hari)
dan dosis R usia
• Dosis INH usia ≥ 10 tahun 5mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari)
dan dosis R usia ≥ 10 tahun 10 mg/kg BB/hari
• Dosis obat di sesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan
• Obat dikonsumsi 1 kali perhari di waktu yang sama dan keadaan perut
yang kosong, lama pemberian 3 bulan
• Pada pasien anak dengan gizi buruk, pemberian B6 ditambahkan
(INH<200 10 mg, >200 2x10 mg). Pada pasien HIV dengan INH 300,
B6 25 mg
Panduan
Pemberian 3 HP
• 3 HP boleh diberikan pada usia lebih dari 2 tahun dan tidak
direkomendasikan pada ibu hamil
• Wanita dengan kontrasepsi hormonal dianjurkan untuk
menggunakan kontrasepsi barrier tambahan
• Dosis maksimal INH dan Rifapentin 900 mg/hari
• Obat dikonsumsi satu kali perminggu pada waktu yang sama
pada saat perut kosong dan lama pemberian 3 bulan
• Pada pasien anak dengan gizi buruk, pemberian B6 ditambahkan
(INH<200 10 mg, >200 2x10 mg). Pada pasien HIV dengan INH
300, B6 25 mg
TPT pada
Orang ILTB
Pemantauan (dilakukan saat
kontrol bulanan)

Keluhan TB pada kontak

Keluhan terkait TB Berat badan
serumah

Pantau efek samping

Jika muncul gejala TB, TPT seperti mual
Pembesaran KGB lakukan pemeriksaan muntah, kuning, gatal,
penunjang TB pembesaran hepar,
ruam kulit
Menjaga Kepatuhan
• Dokter maupun perawat dapat memilih metode directly observed treatment (DOT) atau Self-administered
treatment (SAT) dalam memberikan 3HP kepada pasien.
• Pemilihan metode bisa disesuaikan dengan konteks lokal, preferensi pasien dan atau pertimbangan lain seperti
risiko berkembang menjadi sakit TB yang parah

• Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau keluarga pasien

• Jika tidak mungkin ada PMO gunakan aplikasi smat phone, atau pengingat dengan teknologi digital

TPT Kontak Serumah 25

 EFEK SAMPING
• Pemantauan efek samping TPT dilakukan pada semua individu yang
mendapatkan TPT
• Konseling kepatuhan untuk memastikan kepatuhan minum obat jika
diperlukan untuk memantau efek samping :
• Tanyakan apakah ada keluhan terkait efek samping obat seperti mual
muntah, tampak
kuning, dan gatal gatal, dll.
• Periksa apakah ada tanda tanda efek samping seperti ikterik, pembesaran hepar, ruam di
kulit. Berikut ini adalah gambaran efek samping obat secara lengkap dan tatalaksananya
berdasarkan jenis obat yang diberikan

26
Pemantauan dan Evaluasi TPT
• Pemantauan secara rutin perlu dilakukan selama pasien menjalani
TPT
• Pasien harus dipantau sebulan sekali saat kontrol :
• Pemeriksaan pada remaja dan dewasa ≥ 15 tahun
• ODHA → Tanyakan ada tidaknya keluhan terkait gejala TB, seperti : batuk, demam,
penurunan berat badan, atau berkeringat di malam hari
• Kontak serumah dan/atau kelompok risiko lainnya → Tanyakan ada tidaknya keluhan
terkait gejala TB, seperti : batuk, demam, keringat di malam hari, hemoptisis, penurunan
berat badan, nyeri dada, sesak napas, atau kelelahan
• Jika terdapat gejala TB seperti di atas, maka dilakukan pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosis TB. Tata laksana selanjutnya tergantung dari hasil.

27
Tatalaksana TPT yang Terlewat
• 3HR, 6H
• Kurang dari 2 minggu
• Lanjutkan TPT dan tambahkan jumlah hari berdasarkan dosis yang terlewat
• Lebih dari 2 minggu
• >80% dari dosis total sudah dijalani: tidak perlu ada tindakan
• <80% dari dosis total sudah dijalani: + 33% waktu tambahan. Jika pasien tidak
mampu menyelesaikan 80%, pertimbangkan ulangi dosis secara lengkap
• 3HP
• Satu dosis terlewat
• Jika dosis terlewat kurang dari 2 hari, dapat segera diminum
• Jika dosis terlewat lebih dari 2 hari, orang tersebut dapat segera mengambil dosis
yang terlewat dan mengubah jadwal asupan mingguan menjadi hari dosis yang
dilewatkan itu diambil sampai pengobatan selesai.
• Lebih dari satu dosis terlewat
• 1-3 dosis terlewat, terapi dilanjutkan sampai 12 dosis diminum → terapi
menjadi
maksimal 12 minggu
• 4 atau lebih dosis terlewat, memulai Kembali TPT
Jumlah Dosis TPT
Hasil Akhir Pemberian TPT
• Pengobatan lengkap
• Menyelesaikan minimal 80% rangkaian obat sesuai dengan durasi
• Putus berobat
• Obat tidak diminum selama 1 bulan atau lebih
• Gagal berobat
• Pasien yang menjadi TB selama pemberian TPT
• Meninggal
• Meninggal sebelum menyelesaikan TPT
• Tidak dievaluasi
• Tidak diketahui hasil akhir
TPT pada kontak serumah dengan pasien TB
RO
• Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang merekomendasikan
levofloxacin dan ethambutol sebagai paduan TPT terhadap anak
kontak dengan pasien TB RO
• Pilihan paduan TPT untuk dewasa kontak dengan pasien TB RO
ditentukan berdasarkan clinical judgement yang akan ditetapkan
kemudian oleh para ahli atau organisasi profesi terkait. PDPI
mengusulkan pemberian Levofloxasin dan Ethionamid

32
Is this true for
tuberculosis?
PPM ACTIVITY PDPI
33
Terima kasih

45