Penemuan Kasus dan Tatalaksana

TBC Anak

Yuniaty Arief
Dibawakan pada Kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Tentang Update
Penatalaksanaan TB Tingkat Kota Baubau
Hotel Galaxy Inn,21 Maret 2023
• Tuberkulosis : Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman TBC
(Mycobacterium tuberculosis)
• Tuberkulosis : penyakit sistemik, sebagian besar menyerang paru
• Tuberkulosis anak pada usia ≤ 18 tahun
• Gejala dan tanda anak balita kurang spesifik dibanding kelompok anak yang lebih
tua dan dewasa
• Diagnosis pada anak lebih sulit dibanding dewasa
• Gejala TBC pada anak bisa lebih berat
 Mengapa TBC pada Anak itu penting?
▪ TBC anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TBC di Indonesia
• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun
• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah kontak dengan sumber penularan
▪ Anak berisiko tinggi untuk:
• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi
• Menderita sakit TB berat (meningitis TBC, TBC milier)
▪ Infeksi laten TB pada anak
🡪 Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TBC di masa dewasanya, yang
merupakan sumber penularan baru.
 ELIMINASI TUBERKULOSIS 2030
• [TARGET DAN STRATEGI PENCAPAIAN]
Penurunan Angka Kejadian Target tahun 2030:
(Incidence Rate) : 312/100.000 65 per 100.000 penduduk
INDIKATOR DAMPAK
/ IMPACT
Penurunan Angka Target tahun 2030:
Kematian : 34/100.000 6 per 100.000 penduduk

JUMLAH KASUS, NOTIFIKASI DAN CAKUPAN 2018-2021*

1000000 80%
845000 845000 824000 824000
800000 67% 67%
60%
563879 562000
600000 47% 49%
384025 402502 40%
400000
20%
200000

0 0%
2018 2019 2020 2021
Insiden Kasus TBC (Absolut) Jumlah Kasus TBC Ditemukan Treatment Coverage (%)

5
*data per 2 Maret 2022
Konsep sakit dan infeksi
TB

Terpap Infeks TB Aktif

ar i
Konsep sakit dan infeksi
TB

Terpap Infeks TB Aktif

ar i

Gejala (-) Gejala (-) Gejala (+)

TST/IGRA(-) TST/IGRA (+) TST/IGRA
CXR normal CXR normal (+/-)
BTA/Kultur (-) BTA/Kultur (-) CXR sugestif TB
BTA/Kultur (+/-)
Bagaimana mendiagnosis
TBC pada anak ?
Pendekatan diagnosis TBC anak
• Anamnesis yang teliti (gejala TBC, Riwayat kontak dengan pasien TBC paru
dewasa)
• Pemeriksaan fisik (status gizi, tanda TBC ekstraparu)
• Tuberculin skin test (TST/Mantoux test) atau IGRA
• Foto rontgen dada
• Konfirmasi bakteriologi
• Pemeriksaan penunjang terkait TBC ekstraparu
• Tes HIV
Anamnesis gejala TBC
Batuk >2minggu, non-
remitting, tidak membaik Demam >2minggu, tidak
dengan antibiotika atau membaik dengan
anti asma (sesuai antibiotika atau anti malaria
indikasi),sebab lain sudah (sesuai indikasi)
disingkirkan

Berat badan tidak naik atau

Lesu dan tidak aktif
turun dalam 2 bulan terakhir,
yang tidak membaik dengan
asupan nutrisi yangoptimal
 Riwayat kontak erat dengan pasien TBC paru
dewasa
1. Seberapa erat kontaknya dengan sumberpenularan
2. Dahak sumber penularan : positif/negatif?
3. Kapan kontak terjadi?

NB : Jikasumber penularan tidak dapat diidentifikasi, tanyakan apakah ada yang

batuk lama. Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakanTBC
 Pemeriksaan fisik

• Tanda utama : suhu & frekuensi napas

• Tanda distress napas
• Pembesaran kelenjar limfe di cervical
• Kelainan pada organ lain
• Perkusi dan auskultasi paru : biasanya normal
* Pada TBC paru berat atau efusi pleura TBC : bisa ditemukan kelainan
 Pemeriksaan bakteriologis TBC Anak
• Bahan :
• Sputum
• Bilas lambung
• Cairan lainnya (harus memperhatikan
sensitivitasnya)
• Jaringan lainnya
• Pemeriksaan
• Hapusan BTA
• Tes Cepat molekular
• LPA
•
 Uji Tuberkulin
Persetujuan dari ortu/wali
Prosedur Mantoux

Petugas : Cuci
tangan Desinfeksi : Kapas
alkohol
Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat
siku Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan
rekam medis beserta nama-tandatangan pembaca
Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’
 Uji IGRA
Tuberkulin/TesMantoux • Bukti infeksiTBC
Positif jika: • Pengambilan sampel darah 3-4ml
• Diameter indurasi > 10mm • Interpretasi:
• Anak imunokompromais >5mm - positif
- indeterminate
- negatif

 HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN ADANYA BUKTI INFEKSI,

BUKANSAKIT
 ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK SELALU SAKIT TB
21
ERITEM

INDURASI

22 22
Alur Diagnosis TBC
Anak
Gejala umum TBC pada anak sering juga ditemui pada penyakit lain. Akan tetapi, salah satu
karakteristik gejala TBC adalah:
bersifat menetap (berlangsung lebih dari 2 minggu) dan tidak membaik dg terapi standar
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
 Batuk ≥ 2 minggu
ALUR  Demam ≥ 2 minggu
DIAGNOSIS  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
TB ANAK 2016  Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Spesimen tidak dapat

Positif Negatif diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB A N A K
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
( II ) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin*) tuberkulin

Berkontak Tidak ada/ tidak

dengan pasien TB jelas berkontak
paru dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB A N A K
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
( III)
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru dewasa (-)
kontak TB paru
dewasa (+)
Observasi gejala selama 2
minggu,
TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 Bukti infeksi TBC

IGRA
Kontak erat
Uji
dg pasien
tuberkulin
TBC
Bukti
infeksi
TBC
Skor
TB
Kasus
1
Anak perempuan 9 tahun
• Pengasuh terdiagnosis TB BTA(+++)
• Anak : batuk (-), demam (-), gizibaik
• Mantoux test: 10 mm
• Rontgen dada: normal
Skor
TB

SKOR = 6
• Gejala (-)
• PPD (+)
 Infeksi laten
TB
Kasus
2
Anak laki-laki, 10 tahun
• Batuk lebih dari 3 minggu
• Mantoux : 5 mm
• Demam (-)
• BB/U < 80%
• Bapak menderita TB, BTA (-), dalam terapi bulan
ke3
• Ro dada : sugestif TB
• BTA sputum: -/+/-
Skor
TB

SKOR = 5
- Gejala (+)
- PPD (-)
- Ro (+)
- BTA (-/+/-)
 TB terkonfirmasi
bakteriologi
 Site of EPTB Typical clinical presentation Investigation Comment
TB adenitis Asymmetrical, painless, non-tender Fine needle aspiration when Treat at district level
lymph node enlargement for more possible for culture and histology
than one month
+/- discharging sinus TST usually positive - not
Most commonly in neck area necessary for diagnosis

Pleural TB Dullness on percussion and CXR Treat at district level

reduced breath sounds Pleural tap#
+/-chest pain

Usually young (< 5 years) with disseminated disease and severely ill
TB Headache, irritability/abnormal behaviour, vomiting Lumbar puncture Hospitalise for TB
meningitis (without diarrhoea), lethargic/reduced level of obtain CSF# treatment §
consciousness, convulsions, neck stiffness, CXR
bulging fontanelle, cranial nerve palsies

Miliary TB Non-specific, lethargic, fever, wasted CXR Treat and refer §

Usually 5 years and older

Abdominal TB Abdominal swelling with ascites or abdo masses Ascitic tap# Refer §

Spinal TB Deformity of spine X-ray spine Refer §

May have lower limb weakness/paralysis

Pericardial TB Cardiac failure CXR Refer §

Distant heart sounds Cardiac ultrasound
Apex beat difficult to Pericardial tap#
palpate
TB bone and Swelling end of long bones with limited X-ray bone/joint Refer §
joint movement Unilateral effusion of usually knee or Joint tap#
hip
# typical findings of straw coloured exudate with high protein and predominately lymphocytes
§ referral may be for investigation as well as clinical care. If referral not possible, start anti-TB treatment.
 Kriteria Terduga TBC kebal obat
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:
1. Kontak erat dengan pasien TBC RO (bisa kontak serumah, di sekolah, di tempat
penitipan anak, dsb)
2. Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TBC, gagal pengobatan TBC atau
tidak patuh dalam pengobatan TBC
3. Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau kultur yang
masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada penambahan berat badan)
setelah pengobatan dengan OAT lini pertama selama 2-3 bulan
4. Riwayat pengobatan TBC 6-12 bulan sebelumnya
5. Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
 Penegakan Diagnosis TB RO Anak
• TB RO terkonfirmasi bakteriologis:
• anak dengan gejala TB dan hasil TCM atau biakan menunjukkan resistansi
terhadap OAT.
• TB RO terdiagnosis klinis:
• anak dengan gejala, tanda dan/ atau gambaran foto Rontgen dada
sesuai dengan TB dan memenuhi kriteria terduga TB RO, tetapi tidak
terkonfirmasi secara bakteriologis.
• TB RO terdiagnosis klinis
• TB RO probable
• TB RO possible.

40
 Penegakan Diagnosis TB RO Anak
TB RO probable:
• anak dengan gejala, tanda dan/atau gambaran foto Rontgen dada atau
toraks sesuai dengan TB pada anak yang kontak dengan pasien TB RO.
TB RO possible:
• anak dengan TB sensitif obat (TB SO) yang tidak
perbaikan setelahmendapatkan OAT selama 2-3 bulan (dengan
menunjukkan
ketaatan minum obat yang baik, dosis dan regimen sesuai dan
kemungkinan diagnosis lain sudah disingkirkan)
• anak dengan gejala TB dan dengan riwayat kontak dengan pasien yang
meninggal karena TB, gagal pengobatan TB atau pasien TB kambuh.

41
RETNO ASIH SETYONINGRUM, 2018 42
Pengobatan TBC
Anak
 Panduan dan Lama Pemberian Obat Anti TBC Anak
Kriteriadiagnostik Fase intensif Fase lanjutan
TBCKlinis 2HRZ 4HR
TBCKelenjar
Efusi PleuraTBC
TBC terkonfirmasi Bakteriologis 2HRZE 4HR
TBC Paru & kerusakan luas
TBC Ekstra paru (selain TB meningitis & TB Tulang)
TBCTulang/Sendi 2HRZE 10HR
TBCMilier
TBCMeningitis
 Dosis OAT KDT TBC Anak

Berat badan (kg) Fase intensif Fase lanjutan (4

( 2bulan) RHZ bulan) RH
(75/50/150) (75/50)
5-7 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa
OAT KDT : harus diberikan UTUH (tidak boleh digerus/dibelah)
 Dosis OAT KDT TBC Dewasa

Beratbadan Fase intensif selama Fase lanjutan Fase lanjutan

(kg) 56 hari RHZE selama 4bulan selama 4bulan
(150/75/400/275) RH(150/150) RH(150/75)
Setiap hari 3x/minggu Setiap hari

30-37 2tablet 2 tablet 2 tablet

38-54 3tablet 3 tablet 3 tablet
55-70 4tablet 4 tablet 4 tablet
>71 5tablet 5 tablet 5 tablet
 OAT/FDCAnak

• Bayi <5kg : OAT terpisah (tidak KDT) dan dirujuk ke RS

• Bila BB naik : dosis disesuaikan
• Anak obesitas : dosis KDT sesuai BB ideal (umur)
• OAT KDT : harus diberikan UTUH (tidak boleh digerus/dibelah)
• Cara minum : ditelan utuh, dikunyah(chewable), atau dimasukkan
air (dispersible)
• Saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan
 Obat tambahan
Kortikosteroid diberikan pada :
• TB meningitis
• Sumbatan jalan nafas akibat TB kelenjar
(endobronkialTB)
• Perikarditis TB
• TB milier dengan gangguan nafas yang berat
• Efusi pleura TB
• TB abdomen dengan ascites
• Dosis prednison 2mg/kg/hari, sampai 4mg/kg/hari pada kasus
berat, dosis maksimal 60mg/hari selama 4 minggu. Tappering-off
dilakukan bertahap setelah 2 minggu pemberian kecuali pada TB
meningitis pemberian selama 4 minggu sebelum tap off.

• Vitamin B6 : diberikan pada anak dengan HIV positif dan

malnutrisi berat (dosis 5-10mg/hari)
 Evaluasi pengobatan
Yang perlu dimonitor selama fase intensif ( setiap 2 minggu),
fase lanjutan (setiap 1 bulan):
• Kepatuhan minum obat
• Toleransi dan respons terapi
• Efek samping obat

Pada pasien TBC anak dengan bakteriologis (+) :

pemeriksaan sputumulang (BTA) pada akhir bulan ke 2, ke
5, dan ke 6.
 Kepatuhan

Diagnosi
Komorbi
d tidak
lain Respons tepat
tidak
adekuat

Dosis
Kebal
Tidak
sesuai obat
 Minum obat tidak teratur
Jika anak menunjukkan gejala TB :
• Anak tidak minum obat >2minggu di fase intensif atau >2bulan di
fase lanjutan  mulai dari awal

• Anak tidak minum obat <2minggu di fase intensif atau <2bulan di

fase lanjutan  lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai
 Hasil pengobatan TB
• Sembuh
• Pengobatan lengkap
• Gagal
• Meninggal
• Putus obat (loss to follow-up)
• Tidak dievaluasi
Investasi Untuk Eliminasi Tuberkulosis
Selamatkan Bangsa