LAPORAN 

PENDAHULUAN
INTRA NATAL CARE (INC)

1.    DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.
Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan
antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui
vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24
jam dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)
2.    JENIS-JENIS PERSALINAN
            Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a.    Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500 gr.
b.    Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr.
c.    Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
d.    Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum,
atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi
tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai
dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban
atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
3.    SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN
a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
 Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari
biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka
akan menimbulkan his.
4.    TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
a.    Terjadinya Lightening
      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu
atas panggul yang disebabkan :
  Kontraksi Braxton hicks
  Ketegangan dinding perut
  Ketegangan ligamentum rotandum
  Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b.    Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
  Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
  Dibagian bawah terasa sesak
  Terjadi kesulitan saat berjalan
  Sering miksi ( beser kencing )
c.    Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit
dan mengganggu. Hal ini  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :
  Rasa nyeri ringan di bagian bawah
  Datangnya tidak teratur
  Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
  Durasinya pendek
  Tidak bertambah bila beraktifitas
d.    Tanda masuk dalam persalinan :
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
         Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
         Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar
         Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
         Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 
  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan :
         Pendataran dan pembukaan
         Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
         Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
  Pengeluaran Cairan
         Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
Namun, jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu, misalnya ekstraksi
vakum atau section caecaria.
e.    Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :
PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
 5/5   kepala diatas PAP
  mudah digerakkan
4/5   sakit digerakkan
H I – II   bagian terbesar PAP belum
masuk panggul
3/5   bagian terbesar kepala
H II – III belum masuk panggul
2/5   bagian terbesar kepala
H III  + sudah masuk panggul

1/5   kepala didasar panggul

H III - IV

  diperineum
HV

0/5

Keterangan :
                   :  kepala janin     
                  :  PAP
H I                         :  sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II                        :  sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III           :  sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
H V            :  sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

6.    FASE PERSALINAN
A.    KALA 1
      Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap
      Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
      Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba
lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1.    Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
2.    Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
  Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
  Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
      Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :
  Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara
serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
  Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak
berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka
bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
  Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan
serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

  Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan
amplitudo terus meningkat.
  Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
  Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik.
Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

         Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan
menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
         Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
         Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran
cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a.    Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
         Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks
berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b.    Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada
disebelah kanan garis waspada).
         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c.    Kemajuan pada kondisi ibu.
         Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang
cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
         Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
         Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d.    Kemajuan pada kondisi janin.
         Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
         Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau
malpresentasi.

B.    KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2
ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan
pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5
jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian
terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari
ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
 Peristiwa penting pada Kala 2 :
         Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
         Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
         Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
         Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion),
selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
         Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

         Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau
miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
         Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah
bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin
terjadi ekstensi dan menegang.
         Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak
kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
         Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke
bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
         Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian
posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
         Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu
atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu
belakang.
         Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan
(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C.   KALA 3
         Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
         Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
         Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /
marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
         Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat
kontraksi mudah lepas dan berdarah.
         Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
         Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari
aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
D.   KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
         Kontraksi uterus harus baik
         Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
         Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
         Kandung kencing harus kosong
         Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
         Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

a.    Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi
diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-
otot volunter ibu.
b.    Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin
harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c.    Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar)
adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d.    Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan
jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.

7.    PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)

Beberapa hal yang dinilai pada pemeriksaan dalam pada ibu hamil. Keadaan kerampang atau perineum pada liang
senggama atau vagina pada saat pertama kali jari tengah masuk ke dalam vagina. Hal yang di kaji adalah : 

Keadaan perineum, kemungkinan perineum terasa kaku adanya bekas luka jahitan perineum atau prenium teraba
elastis. Kemudian saat jari telunjung masuk kaji sukar tidaknya liang senggama diregangkan dan kemungkinan adanya
tumor dalam liang senggama. Sevara tidak langsung dapat dilakukan penilaian cairan vagina yang keluar bisa berupa
bercak darah, pendarahan pervaginam atau mekoneum. Jika keluar mekoneum kemungkinan posisi janin diindikasikan
letak bokong. Tetapi perlu diperhatikan apabila dengan posisi janin dengan letak belakang kepala namun terdapat
mekoneum kemungkinan terjadi gawat janin dalam kandungan. 
Keadaan serviks, penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam yaitu dapat dirasakan serviks teraba lunak
(seperti pipi) atau serviks teraba lunak (sperti hidung). Selanjutnya menilai beberapa persen pendataran atau
efficement/penipisan/pendekatan serviks. Panjang serviks normal biasanya 2-2,5 cm. Namun dalam masa persalinan
terutama menjelanh persalinan serviks mengalami penipisan, meski pun belum dapat diperkirakan secara pasti hanya
berupa presentase. Penipisan ini kemungkinan dikarenakan peningktan hormon ekstrogen menjelang akhir kehamilan
yang mengakibatkan serviks menjadi elastis atau meregang. Jika serviks belum mengalami pembukaan perkiraaan
pendataran msih 0%, serviks mengalami pembukaan 5 cm perkiraan pendataran serviks 50%, dan jika serviks
mengalami pembukaan 9 cm perkiraan pendataran serviks 90%. · 

Penilaian penting kemajuan persalinan yaitu menilai pembukaan serviks, sebab salah satu tanda wanita memasuki
masa inpartu dengan mengetahui ada tidaknya pembukaaan serviks pembukaan serviks dikategorikan dalm dua tahap
yaitu faselaten dimana pembukaaan serviks dimulai dari pembukaan 1-3 cm, faseaktif dimulai dari pembukaan 4-10
cm.jika pembukaaan serviks telah mencapai 10 cm dan terdapat tanda2 inpartu kala dua lain seperti adanya dorongan
untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva anus membukamaka tenaga kesehatan siap
memimpin jalannya persalinan. · 

Keadaan ketuban, ketuban berperan penting dlam persalinan salah astunya yaitu cairan ketuban dapat difungsikan
sebagai pelicin saat berlangsungnya proses persalinan. Sering kali ketuban pecah mendekati akhir kala II tetapi
pecahnya ketubban bisa jadi stiap saat seblum atau selama persalinan. Pengeluaran air ketuban dapat terjadi dengan
tiba2 atau sdkit2 demi sedikt. Kadang-kadang sulit diketahui apakah ketuban telah pecah atau belum. Untuk menilai
ketban ,masih ituh atau sudah pecah salah satunya dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam. 

Ketuban dikatakan masih utuh apabila dalam pemeriksaan dalam terba adanya selaput yang didalamnya terdapat cairan
dan saat kedua jari tanagan masuk (jari telunjuk dan jari tengah) dan di lakukan penekanan pada selaput tersebut tersa
semacam ada lentingan atau pantulan. Sedikit banyak dapat digambarkan seperti balon yang didalamnya berisi cairan
dan di dlam balon tersebut juga terdapat bola mota/ bola kasti (bola kasti ini dpat di ibaratkan sebagai kepala janin, jika
presentasi letak belakang kepala) dan saat dilakukan penekanan oleh tanagan terjadi semacam pantulan. Perlu
diperhatikan saat melakukan perabaan kemungkinan terdapat bagian kecil janin yang terkemuka (bisa ekstremitas janin
atau tali pusat janin). 

Ketuban dinyatakan sudah pecah apabila pada saat pemeriksaan dalam tidak terasa ada pantulan,melainkan terasa
adanya gesekan-gesekan kemungkinan rambut bayi,jika presentasinya letak belakang kepala. Tidak hanya ketuban
yang masih utuh, pada ketuban yang sudah pecah perlu di perhatikan saat melakukan perabaan kemungkinan terdapat
bagian kecil janin yang menumbung (bisa ekstremitas janin atau tali pusar janin) tali pusar yang menumbung dapat
mengakibatkan janin mengalami hipoksia sehingga aliran oksigen ke janin dapat terhambat. Baik tali pusar atau
ekstremitas janin yang menumbung dapat menyulitkan proses persalinan. 
 PENURUNAN BAGIAN TERENDAH 
Pada saat ini proses persalinan, biasanya bagian terendah janin akan mengalami penurunan pada rongga panggul.
Penurunan bagian terendah janin dapat dinilai dari pemeriksaan dalam berdasarkan bidang hodge/bidang khayal.
Penilaian ini sedikit sulit, butuh ketepatan menentukan batas bidang hodge, terutama bidang hodge I,II. Dua bidang
hodge terdiri dari dua :

1. Hodge I yaitu sejajar dengan PAP 

2. Hodge II yaitu sejajar PAP melalui tipe bawah simpisis 
3. Hodge III yaitu sejajar dengan H 1 DAN H2 melalui spina isidiaka 
4. Hodge IV yaitu sejajar dengan H 1,H2,H3 melalui koksigis 

Untuk lebih memudahkan penilaian, dapat di tentukan dengan bidang hodge 3, jika bagian terendah belum sampai pada
bidang hodge 3 bisa di artikan bagian terendah janin masih melewati bidang hodge 3 bisa diartikan bagian terendah
janin sudah turun. Percepatan penurunan bagian tebisa di pengaruhi rendah janin bisa dipengaruhi oleh beberapa
faktor, seperti : kekuatan kontraksi uterus, ada tidaknya lilitan tali pusar, kandung kemih yng penuh atau kosong, posisi
janin. 

LETAK JANIN PRESENTASI JANIN 

Dapat dilakukan dengan pemeriksaan seperti : 
1.    Letak/presentasi puncak kepala – pada pemeriksaan dalam teraba : UUB (ubun2 besar) terendah. (disumbu panggul)
UUK sukar di raba.
2.    Letak/presentasi dahi – ada pemeriksaan dalam teraba : UUB,dahi, pangkal, hidung, pinggir lekuk mata (orbita).
3.    Letak/presentasi bokong – pada pemeriksaan dalam teraba : lubang tulang belakang, krista sakralis media, tuber
ishiadikum, ujung tulang tungging, dubur (kemaluan agak sukar dikenali). 
4.    Letak/presentasi muka – pada pemeriksaan dalam teraba : dagu, mulut, hidung, lekuk mata (orbita) Pada letak belakang
kepala, perlu diperhatikan mungkin adanya moulage/tumpangtindi tulang kepala janin. Moulange dapat menghambat
jalannya prosese persalinan secara normal atau spontan. Pada pemantauan kemajuan persalinan penuliasan dalam
patograf untuk membedakan ada tidaknya moulange dapat dilihat berdasarkan simbol sebagai : 
1)    Simbol 0, jika tidak ada moulage 
2)    Simbol 1, jika tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 
3)    Simbol 2, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi msih dapat dipisahkan 
4)    Simbol 3, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi tidak dapat di pindahkan.

8.    LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN

  Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi
atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.
  Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar
luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
  Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri
menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
  Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan
untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
  Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik
keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
  Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan
menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
  Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang
dengan sempurna
  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah
sekitar 50 cc
  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak
terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 
  Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
  Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
  Kateterisasi kandung kemih
  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

9.    PATHWAY (terlampir)

10.  ASUHAN KEPERAWATAN
A.   PENGKAJIAN
1)   Aktifitas dan istirahat
         Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh
waktu kehamilan akhir
         Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
         Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume darah
         Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
         Episode sinkope
2)   Integritas Ego
         Menunjukkan perubahan persepsi diri
         Body image rendah
3)   Eliminasi
         Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
         Peningkatan frekuensi berkemih
         Peningkatan berat jenis urin
         Timbulnya hemoroid
4)   Makanan dan Cairan
         Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
         Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &III
         Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan
         Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
         Glukus dan edema
5)   Nyeri dan Ketidaknyamanan
         Kram kaki
         Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
         Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
         Nyeri punggung

6)   Pernafasan
         Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
         Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus
         Pernafasan thorakal
7)   Keamanan
      Suhu tubuh 36 – 37ºC
      DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
         Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
         Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
         Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8)   Sexualitas
         Berhentinya menstruasi
         Perubahan respon / aktifitas seksual
         Leukhorea
         Peningkatan secara progresif ukuran uterus
         Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
         Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie gravidarum
         Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9)   Interaksi sosial
         Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
         Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor kehamilan
         Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional
10)  Penyuluhan/ Pembelajaran
 Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman,
paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan ekonomi
11)  Pemeriksaan Diagnostik
         Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
         Skrening untuk TBC paru, tuberubela
         Tes serum HSG
B.   RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)
Kala I :
1.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH
:
  Tampak rileks diantara kontraksi
  Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
  Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
  Jelaskan penyebab nyeri.
  Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masase
pinggang.
  Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.
  Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok
syaraf.
  Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.
  Monitor vital signs.
2.    Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan
KH :
  DJJ dalam batas normal
Intervensi :
  Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.
  Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.
  Catat kemajuan persalinan.
3.    Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :
  Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
  Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.
  Klien bebas dari cedera / komplikasi.
Intervensi :
  Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
 Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa
perhatian.
 Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.
 Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
 Pantau suhu dan nadi.
 Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.
 Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.
4.    Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien dan keluarga mengetahui tentang proses
persalinan dengan KH :
  Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
  Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.
Intervensi :
  Diskusikan proses normal persalinan kala III.
  Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
  Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :
1.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh
dengan KH :
  Tanda – tanda vital dalam batas normal.
  Keluaran urine adekuat.
  Membran mukosa kental.
  Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
  Ukur masukan dan keluaran.
  Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
  Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
  Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
  Atur posisi klien tegak atau lateral.
  Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2.    Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi infeksi dengan KH :
  Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).
Intervensi :
  Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
  Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
  Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.
  Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
  Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
  Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1.    Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah per vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP
dengan KH :
  Kontraksi uterus adekuat.
  Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
  Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
  Anjurkan klien untuk masase fundus.
  Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
  Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
  Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
  Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
  Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.
  Berikan cairan peroral.
  Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2.    Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri
dengan KH :
  Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
  Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
  Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
  Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
  Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
  Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.
  Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
  Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
1.    Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau pertambahan anggota keluarga.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien mampu beradaptasi dengan perubahan
setelah melahirkan dengan KH :
  Klien menggendong bayinya.
  Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
  Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
  Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.
  Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus.
  Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.
  Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.
  Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.
  Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
2.    Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan istirahat tidur akan berkurang atau
teratasi, dengan KH :
  Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat.
  Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.
Intervensi :
  Ciptakan suasana nyaman.
  Batasi pengunjung yang datang.
  Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.

PATHWAY

Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua
     
Iritasi
Estrogen menurun, progesterone menurun Rangsangan mekanis

  estrogen
  

Kontraksi otot polos Peningkatan   

   estrogen
   Penekana
 n serviks
Sintesa prostaglandin oleh
meningkat bagian
Peningkatan kontraksi uterus
   terbawah
janin
Konsentrasi  
actin myosin, ATP meningkat
 

Penekana
n plexus
tranken
lause

  

Peningkat
an
kontraksi
Kontraksi (his)
  

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks (1-3 cm) Keadaan psikologis Pembuk

     aan
Penurun serviks
Krisis maternal an (4-10

Dilatasi serviks   bagian cm)

bawah  
 
janin

Ansietas  

Menekan saraf sekitar Dilatasi

   jaringan
Penekan serviks
an
 Pelepasan mediator nyeri vesika
   Mekanisme tubuh urinaria

 
  
Persepsi nyeri
  
Perobek
Sekresi kelenjar sebasea meningkat   
an
Nyeri   
pembulu
Perub
h darah
Diaphoresis ahan
kapiler
eliminasi
 
urin

perdara
han
Resiko deficit volume cairan
  

Resiko syok hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP
  

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

  

Menekan vena cava inferior Energy yang dibutuhkan semakin Reflex meneran
    banyak   
  
Hambatan Usaha
aliranbalik vena Intake oral meneran

  tetap  
 

CO2 menurun Kelelahan
   Kelemahan/keletihan
  
Curah jantung
meningkat Kekuatan otot
   menurun

 
Merangsang
reseptor nyeri
   Kemampuan meneran menurun
  
Nyeri
   Persalinan
lama
Merangsang   
adrenalin
   Usaha
memperlebar jalan lahir
Kelenjar   
sebasea meningkat
   Episiotomy
  
Keringkat
berlebih Nyeri, resiko
  infeksi, perdarahan

Diaphoresis
  
 Ketidakseimbangan elektrolit,
deficit volume cairan

Kala III
Janin keluar
  

Ibu kelelahan
  

Ibu tidak kuat Ibu kuat

     

Kontraksi jelek Mampu meneran

     

Uterus kontraksi
  
Plasenta tidak
keluar Plasenta keluar
Pengeluaran plasenta Resiko HPP
secara manual   
Inkomplit
Komplit   
Hipovolemia vaskuler   

   Kontraksi
Kontraksi baik buruk
Resiko
deficit volume cairan
  

Perubahan CO
   

Sirkulasi
terganggu
  

Gangguan perfusi
jaringan

Kala IV
Proses persalinan plasenta
  

Kebutuhan Tempat insersi Robekan jalan Kontraksi

energy plasenta lahir uterus kurang
meningkat         
   Pertahanan
Dis primer inadekuat
Intake Pelepasan kontinuitas    Kontusio uteri
kurang jaringan jaringan   
   nekrotik   
   Terbukanya port HP
de entry kuman P
Produksi Pelepasan   
energy Lochea mediator Deficit
menurun    inflamasi Resiko vol.cairan
      infeksi   

Tempat
CO
Kelelahan berkembang Ambang nyeri menurun
kuman menurun   
  

Nyeri Gangguan
perfusi
jaringan perifer
 INTRANATAL CARE

A.    Definisi Persalinan.

-          Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).

-          Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim
melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

B.     Jenis Persalinan

nurut cara persalinan.

-          Persalinan spontan.

Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung
kurang dari 24 jam.

-          Persalinan buatan.

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

-          Persalinan anjuran

Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin
atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

usia (tua kehamilan)

Abortus.

Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.

2.      Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

3.      Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.

4.      Partus matures / aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih

5.      Partus post matures / serotinus

 Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C.    Sebab – sebab yang menimbulkan persalinan.

i penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2.      Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.

3.      Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

4.      Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

5.      Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari
biasanya

6.      Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
uteroplasenta.

7.      Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka
akan menimbulkan his.

D.    Gejala Persalianan.

a.       Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b.      Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena  robekan – robekan kecil yang terjadi pada
serviks

c.       Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d.      Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan.

E.     Tanda – tanda permulaan persalinan.

-          Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir
berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor
kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun
pada permulaan persalinan.

-          Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

-          Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

-          Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

-          Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah.

F.     Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

 5/5          kepala diatas PAP

         mudah digerakkan

         sakit digerakkan

H I – II          bagian terbesar PAP

belum masuk panggul

4/5

         bagian terbesar kepala

belum masuk panggul
H II – III

3/5
          bagian terbesar kepala
sudah masuk panggul
H III  +

2/5

         kepala didasar panggul

H III - IV

1/5

         diperineum

HV

0/5

Ket :

                  :  kepala janin     

                  :  PAP

H I             :  sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II           :  sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III          :  sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V           :  sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

G.    Proses Persalinan

1.      Kala I.
                                                    Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm)

                                                    Terbagi menjadi 2 fase :

1)      fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

    fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.

c.       Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia
sering masih dapat berjalan

d.      Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah
bertambah banyak.

                                                    Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

2.      Kala II

a.                         Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

b.      His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah
dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak.

c.                         Pasien mulai mengejan.

d.      Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga
dan rectum terbuka.

e.       Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his berhenti.  Pada his berikutnya
bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala
membuka pintu.

f.       Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga
tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah
simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun
besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.

g.      Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang
vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

h.      Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan
fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.
 i.        Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

3.      Kala III

-                            Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.

-          Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 – 3 menit.

4.    Kala IV

-                            Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

H.    Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

-          Tampak rileks diantara kontraksi

-          Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Jelaskan penyebab nyeri.

-          ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses
pinggang

-          Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

-          Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi
setelah blok syaraf.

-          Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

-          Monitor vital sign.

2.      Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal

 Intervensi :

-          Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

-          Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

-          Catat kemajuan persalinan.

3.      Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :

-          Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

-          Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

-          Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

-          Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

-          Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

-          Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

-          Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

-          Pantau suhu dan nadi.

-          Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

-          Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

4.      Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan
pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

-          Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :
 -          Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

-          Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

-          Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

-          Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

-          Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jaringan, tekanan
mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

-          Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

-          Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

-          Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

-          Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

-          Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

-          Pantau dilatasi serviks.

-          Catat penonjolan perineal.

-          Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

-          Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya klien /
pasangan.

-          Pantau tanda vital ibu dan janin.

-          Kolaborasi pemberian analgesik.

6.      Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan
tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan :
Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

-          Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

-          Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

-          Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

-          Perhatikan ada dan luasnya edema.

-          Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

-          Infus balance cairan.

7.      Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

-          Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

-          Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

-          Diskusikan proses normal persalinan kala III.

-          Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

-          Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

Tujuan :

-          Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

-          Keluaran urine adekuat.

-          Membran mukosa kental.

-          Bebas dari rasa haus.

Intervensi :
 -          Ukur masukan dan keluaran.

-          Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

-          Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

-          Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

-          Atur posisi klien tegak atau lateral.

-          Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2.      Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, persalinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

-          Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

Intervensi :

-          Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

-          Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

-          Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

-          Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

-          Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

-          Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

-          Kontraksi uterus adekuat.

-          Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :
-          Anjurkan klien untuk masase fundus.

-          Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

-          Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

-          Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

-          Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

-          Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

-          Berikan cairan peroral.

-          Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

-          Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

-          Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

-          Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

-          Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

-          Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

-          Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

-          Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1.      Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.

Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

-          Klien menggendong bayinya.

-          Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

-          Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

-          Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

-          Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus.

-          Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

-          Anjurkan dan bantu pemberian ASI.