YOUNG ACADEMY BASKETBALL

Jl. Wirasatya IV No.3, Sidakarya, Denpasar Selatan 80224

Telp : 0811992175

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MURID / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Agama :

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari siswa /i :

Nama Anak :

Jenis Kelamin :

Nama Club : YOUNG ACADEMY BASKETBALL

Kelompok Umur :

Hubungan keluarga dengan Murid :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan Siswa/I yang tersebut di atas untuk mengikuti Pelatihan yang

dilaksanakan oleh YOUNG ACADEMY, sesuai dengan Kurikulum yang di buat oleh
Management Academy.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/I tersebut di atas untuk mentaati
peraturan dan Aturan yang di buat oleh pihak YOUNG ACADEMY.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah di tetapkan Pemerintah.
4. Siswa/I tersebut diatas mengikuti sesuai jadwal yang telah di tetapkan oleh pihak
YOUNG ACADEMY.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standart Protokol Serta
Aturan umum yang telah di tetapkan oleh YOUNG ACADEMY.
6. Siap Bertanggungjawab dan tidak menyalahkan pihak YOUNG ACADEMY, jika
pada pelatihan berlangsung atau setelah pelatihan selesai. Terjadi hal yang tidak
diinginkan (Sakit, Cedera, Dll )
 YOUNG ACADEMY BASKETBALL

Jl. Wirasatya IV No.3, Sidakarya, Denpasar Selatan 80224

Telp : 0811992175

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Denpasar, ___, __________, 2022

Materai
10.000

(_______________________)