Intervensi Lanjut Terintegrasi

Tingkat Puskesmas
Indikator Keluarga Mengikuti
Program Keluarga
Berencana (KB)
 Indikator Keluarga Mengikuti Program Keluarga
Berencana (KB)
Definisi Operasional (DO) PIS-PK
DEFINISI OPERASIONAL: Keluarga mengikuti program KB • DO Peserta KB Aktif:
adalah jika keluarga merupakan pasangan usia subur,
suami atau isteri atau keduanya, terdaftar secara resmi
sebagai peserta/akseptor KB dan atau menggunakan alat
kontrasepsi.
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA:
• Anggota keluarga (ak) wanita berstatus menikah usia
10-54 tahun dan tidak hamil dan atau
• Anggota keluarga (ak) laki-laki berstatus menikah usia ≥ 10
tahun • Cara perhitungan:
PENILAIAN INDIKATOR:
• Jika anggota keluarga wanita menikah usia 10-54 tahun
dan atau suami menikah usia ≥ 10 tahun menggunakan
alat kontrasepsi maka diberi simbol “Y”
• Jika anggota keluarga wanita menikah usia 10-54
tahun dan atau suami menikah usia ≥ 10 tahun tidak
menggunakan alat kontrasepsi maka diberi simbol
“T”
• Pasangan suami-istri yang tidak menggunakan alat
kontrasepsi diberikan simbol “N” jika :
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman
Definisi Program
PUS (Pasangan suami istri yang terikat
dalam perkawinan yang sah yang
istrinya berusia antara 15- 49 tahun)
peserta KB baru dan lama yang masih
aktif memakai alokon dan masih
terlindungi oleh alokon hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau
mengakhiri kesuburan
Jumlah absolut peserta KB baru dan lama
yang masih aktif memakai alokon dan masih
terlindungi oleh alokon hingga saat ini Jumlah
PUS (Pasangan suami istri yang terikat dalam
perkawinan
yang sah yang istrinya berusia antara 15−49
tahun)
X100%
1
6
Indikator Keluarga Mengikuti Program Keluarga
Berencana (KB)
No Hasil Tim Pembina Keluarga Program Terkait Lintas
. Analisis Progra
m/Lint
as
Sektor
1. Data Wanita • Koordinasi dengan • Memastikan • Memberikan
berstatus Program dan pasangan informasi adanya
menikah usia 10- UKBM/Penyuluh KB memenuhi kriteria anggota keluarga
54 tahun yang • Memanfaatkan aplikasi ber KB; jika ya yang sudah
tidak sedang skrining layak hamil yang bisa melakukan advokasi dilakukan
hamil atau AK diakses di playstore KESCATIN dan tatalaksana kunjungan rumah
laki-laki untuk mengetahui apakah sesuai program KB untuk peserta KB
be layak hamil atau tidak • Pengelola KB yang putus pakai
rstatus menikah • Mencatat informasi keluarga memberikan dan lakukan
usia >10 tahun yang tidak ber-KB sesuai konseling pemilihan konseling
dan tidak ber-KB dengan Aplikasi PIS-PK (yang metode KB • Berkoordinasi
(berdasarkan DO belum terdata) • Memberikan dengan pengelola
PIS- PK) • Mendata atau mencatat Pelayanan KB program terkait di
2. Data Wanita informasi anggota keluarga sesuai dengan Puskesmas sesuai
berstatus yang tidak bisa ber KB karena kondisi dengan
menikah usia gangguan reproduksi atau kesehatannya serta permasalahan
15-49 menunda kehamilan atau sesuai dengan kesehatan yang
tahun yang menopause pilihannya ditemukan di tiap
tidak • Updating data PISPK • Kunjungan rumah keluarga binaan
sedang hamil • Memberikan KIE/Penyuluhan untuk peserta KB • Berkoordinasi
tentang manfaat dan tujuan KB yang putus pakai
Indikator Keluarga Mengikuti Program Keluarga
Berencana (KB)
No Hasil Analisis Tim Pembina Program Terkait Lintas
. Keluarga Progra
m/linta
s
Sektor
3. Data Wanita berstatus Data PISPK (-), data Data PISPK (+), data BKKBN:
menikah usia 15-49 program (+) program (-) Memastik
tahun yang tidak • Cek data PISPK, • Cek data program, an PUS
sedang hamil yang • Melakukan • Memastikan PUS termasuk
tidak sinkron dengan kunjungan memenuhi dalam
data program keluarga (jika kriteria KB kepeserta
belum), • Melakukan an KB
• Melakukan updating data
updating data program
PISPK
4. Data Wanita • Mengingatkan • Memantau kesehatan Penggerakan
berstatus menikah Peserta KB untuk peserta Masyarakat
usia 15-49 tahun kunjungan ulang KB untuk
yang tidak sedang berikutnya • Memastikan Mendukung
hamil dan sedang • Memberikan ketersediaan program KB
ber-KB KIE/Penyuluhan Alokon bagi
Data Wanita berstatus terkait manfaat KB peserta KB
1
menikah usia 10-54 • Memastikan 8
Indikator Ibu Melakukan
Persalinan di Fasilitas
Kesehatan
 Indikator Ibu Melakukan Persalinan di
Fasilitas

Kesehatan
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi Program
DEFINISI OPERASIONAL: Ibu melakukan persalinan di fasilitas DO: ibu bersalin yang
kesehatan Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia bayi mendapat pertolongan
0-11 bulan) dan persalinan ibu tersebut, dilakukan di fasilitas persalinan oleh tenaga
pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, bidan kesehatan yang memiliki
praktek swasta). kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: ibu yang mempunyai kesehatan di suatu wilayah
anggota keluarga (AK) berumur < 12 bulan kerja dalam kurun waktu
tertentu
PENILAIAN INDIKATOR:
• Jika ibu yang mempunyai ak berumur < 12 bulan melakukan
persalinan di rumah sakit atau puskesmas atau klinik atau
praktek mandiri bidan maka diberi simbol “Y”
• Jika ibu yang mempunyai ak berumur < 12 bulan tidak
melakukan persalinan di rumah sakit atau puskesmas
atau klinik atau praktek mandiri bidan maka diberi simbol
“T”

2
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman 0
 Indikator Ibu Melakukan Persalinan di
Fasilitas

No. Hasil Kesehatan

Tim Pembina Keluarga Program Terkait Lintas Program/Lintas
Analisis Sektor
1. Data • Memberi KIE pentingnya • Melakukan • KIE gizi ibu hamil
Keluarga persalinan di faskes, gizi ibu pemeriksaan rutin, • KIE imunisasi anak
yang hamil pentingnya imunisasi, dan pemantauan • KIE ASI
memiliki IMD, IDL, ASI, KB kesehatan dan
Ibu hamil • Menganjurkan pemeriksaan perkembangan ibu dan • Berkoordinasi
kehamilan rutin, Menganjurkan janin dengan lintas
senam hamil • Pengawasan kehamilan program terkait hasil
• Berkoordinasi dengan tim beresiko intervensi yang telah
Puskesmas untuk pemantauan • Koordinasi dengan dilakukan
kesehatan Ibu dan janin bidan desa untuk berhubungan
• Mencatat informasi ibu hamil pengawasan kesehatan dengan kondisi
melalui Aplikasi PIS-PK (yang • Koordinasi dengan kehamilannya
belum terdata) pada tahun yang FKRTL untuk • Memberikan
sama penyiapan rujukan jika informasi operator
• Pemanfaatan buku KIA dan diperlukan data PISPK
memberikan informasi tentang Puskesmas,terkait
tanda bahaya (kehamilan, • Memberikan perubahan informasi
persalinan dan nifas), mengikuti pelayanan kesehatan keluarga
kelas ibu hamil pemeriksaan setelah dilakukan
• Menganjurkan kunjungan ke kehamilan intervensi
UKBM atau Puskesmas untuk • Melakukan kunjungan • Berkoordinasi
melakukan pemeriksaan rumah untuk ibu dengan pengelola
kehamilan minimal 6 x selama hamil dan ibu nifas program terkait di
 Indikator Ibu Melakukan Persalinan di
Fasilitas

No Hasil Kesehatan
Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
2. Data ibu • Menanyakan • Melakukan • Menerbitkan
yang tidak kemungkinan untuk pencatatan riwayat peraturan
melakukan menambah anggota persalinan di dalam daerah/perbup
persalinan di anak medical record /perwali untuk
faskes pada bersalin di
tahun yang • Mencatat informasi ibu • Melakukan pemantauan faskes
sama yang tidak bersalin di kesehatan • Memberikan
faskes pada tahun yang dukungan
sama melalui Aplikasi • Menganjurkan
pemasangan alkon pemenuhan
PISPK (yang belum sarana dan
terdata) jika belum
prasarana
• Memberikan • Memastikan bayi di IDL kesehatan
KIE/Penyuluhan bagi ibu dan • Memberikan
yang belum mau bersalin mendapatkan ASI dukungan
di faskes tentang eksklusif tanggungan biaya
manfaatnya bersalin di persalinan oleh
• Memberikan
faskes pemerintah daerah
konseling dan
• Punishment and
• Melakukan KIE pentingnya pelayanan KB
reward bagi
ber KB tenaga kesehatan
3. Data ibu • Melakukan KIE pentingnya • Memberikan • Punishment and 2
yang ber-KB konseling dan reward bagi tenaga 2
Fasilitas

No Hasil Analisis Kesehatan

Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Keluarga Sektor
4. Data Bayi Baru • KIE tentang • Perawatan Neonatal Lintas Program:
Lahir Pemanfaatan esensial, IMD, • KIE neonatal
buku KIA , pemberian imunisasi, berisiko (P2P, Gizi)
pemberian ASI SHK (screening • Harmonisasi data
Eksklusif, hypotiroid kongenital) bayi baru
imunisasi dasar • Pemberian buku KIA l
lengkap • Harmonisasi data a
bayi baru lahir h
dengan program i
lain (contoh: r
program imunisasi) P
e
m
d
a
:
• Dukungan
pembiayaan bagi
bayi beresiko
• Memastikan bayi baru
lahir 2
memiliki NIK (Dukcapil) 3
 Indikator Bayi
Mendapat Air Susu
Ibu (ASI) Eksklusif
 Indikator Bayi Mendapat Air Susu Ibu
(ASI) Eksklusif
Definisi Operasional (DO) PIS-PK
DEFINISI OPERASIONAL: Bayi mendapat ASI
eksklusif adalah jika di keluarga terdapat bayi
usia 7 – 23 bulan dan bayi tersebut selama 6
bulan (usia 0-6 bulan) hanya diberi ASI saja (ASI
eksklusif)
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: anggota keluarga
yang berusia 7-23 bulan
PENILAIAN INDIKATOR :
• Jika ak selama usia 0-5 bulan 29 hari hanya diberi B.Cakupan Bayi Usia 6 Bulan
asi saja, tanpa diberikan makanan/minuman lain,
termasuk air putih kecuali (obat- obatan dan
vitamin atau mineral tetes; asi perah juga
diperbolehkan baik dari ibu kandung maupun dari
donor) maka diberi simbol “Y”
• Jika ak selama usia 0-5 bulan 29 hari sudah diberi
minuman
/makanan lain selain asi kecuali obat-obatan
dan vitamin atau mineral tetes; asi perah, baik
dari ibu
DO PIS PK: Sumber kandung
Permenkes maupun
No. 39/2016 dari
Tentang donor maka
Pedoman
Definisi Program
A. Cakupan Bayi Usia
Kurang dari 6 Bulan
Mendapat ASI Eksklusif
Definisi Operasional: Bayi usia 0
bulan sampai 5 bulan 29 hari
yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
Mendapat ASI Eksklusif
Definisi Operasional: Bayi yang
sampai usia 6 bulan yang hanya
diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral sejak lahir.
2
5
Indikator Bayi Mendapat Air Susu Ibu
(ASI) Eksklusif
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
1. Data bayi usia • Koordinasi dengan • Memastikan anggota • Lintas Sektor: Promosi
7 – 23 bulan Program dan UKBM keluarga memiliki dan edukasi ASI ekslusif
dan bayi • Menanyakan kriteria untuk untuk wanita usia
tersebut kemungkinan dilakukan edukasi ASI reproduksi dan pasangan
selama 6 untuk menambah eksklusif, jika ya usia subur
bulan (usia anak dan KB melakukan advokasi • Promosi GP2SP
0-6 bulan) • KIE tentang dan tatalaksana (Gerakan pekerja
tidak diberi pentingnya ASI sesuai program KIA perempuan sehat
ASI Eksklusif • Keluarga diberikan produktif) untuk ibu
eksklusif. konseling PMBA yang bekerja di sektor
• Konseling ASI Eksklusif informal agar bisa
melanjutkan ASI
eksklusif dengan
memanfaatkan ruang
menyusui untuk
memerah ASI
• BKB (Bina Keluarga Balita)
2 Data bayi usia Data PISPK (-), data Data PISPK (+), data
7 – 23 bulan program (+) program (-)
mendapat ASI • Cek data PISPK, • Cek data program,
2
eksklusif, tidak • Melakukan • Memastikan anggota 6
 Indikator Bayi Mendapat Air Susu Ibu
(ASI) Eksklusif
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
3. Data bayi • Koordinasi Cek data di e-ppgbm Lintas Sektor: Promosi dan
usia 0-6 dengan Memastikan keluarga edukasi ASI ekslusif untuk
bulan yang Program dan yang memiliki bayi di semua ibu hamil.
mendapatk UKBM bawah 6 bulan Promosi GP2SP (Gerakan
an ASI memberikan ASI eksklusif pekerja perempuan sehat
eksklusif Keluarga diberikan konseling produktif) untuk ibu yang
PMBA bekerja di sektor informal.
4. Data ibu hamil • Koordinasi Memastikan anggota • Lintas Sektor: Promosi
dengan keluarga yang sedang dan edukasi ASI ekslusif
Program dan hamil mendapat edukasi untuk semua ibu hamil
UKBM ASI ekslusif selama 6 • Promosi GP2SP
bulan pertama, tanpa (Gerakan pekerja
diberikan makanan/ perempuan sehat
minuman lain, termasuk produktif) untuk ibu
air putih kecuali obat- yang bekerja di sektor
obatan dan vitamin atau informal
mineral tetes; ASI perah
juga diperbolehkan baik
dari ibu kandung maupun
dari donor. 2
Edukasi/konseling 7
 Indikator Bayi
Mendapatkan Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
Indikator Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL)
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi Program
DEFINISI OPERASIONAL: Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap • Bayi mendapat imunisasi
adalah jika di keluarga terdapat bayi (usia 12-23 bulan), bayi dasar lengkap apabila
tersebut telah mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT- telah mendapatkan 1 dosis
HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak. Hep B0/HB0 (0-7 hari), 1
dosis BCG, 3 dosis DPT-HB-
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA : anggota keluarga Hib, 4 dosis Polio
tetes/Polio Oral/bOPV* , 1
yang berusia 12-23 bulan PENILAIAN INDIKATOR: dosis Polio suntik/IPV**,
• Jika ak berusia 12-23 bulan tersebut diberikan imunisasi dan 1 dosis Campak
lengkap (imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Rubela sebelum berusia 1
Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, dan Campak) maka diberi simbol tahun
“Y”
• Jika ak berusia 12-23 bulan tersebut tidak diberikan imunisasi • Keterangan :
lengkap (imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, • * : di seluruh provinsi
Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, DAN Campak) maka diberi simbol di Indonesia, kecuali
“T Prov DIY yaitu 3 dosis
Polio suntik/IPV
• ** : di seluruh
provinsi di
Indonesia, 2
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman kecuali Prov DIY 9
Indikator Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL)
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas
. Analisis Keluarga Program/Lintas
Sektor
1. Data keluarga • Pemantauan status • Digunakan • Advokasi,
yang imunisasi pada buku KIA sebagai sasaran Kampanye
memiliki bayi • Memberikan edukasi program dan Promosi
di bawah 12 pentingnya IDL dengan • Memberikan pentingnya
bulan (0- menggunakan Pinkesga Pelayanan IDL oleh
11 bulan) • menganjurkan keluarga Imunisasi, pemuka
yang punya bayi 0-11 Surveilans KIPI dan agama, kader
bulan datang ke UKBM/ Surveilans PD3I Kesehatan, dll
Puskesmas untuk (yang datang ke • Pemantauan
melengkapi imunisasi UKBM dan status
dasar Puskesmas) imunisasi
• Berkoordinasi • Melakukan sweeping oleh kader
dengan Tim untuk menjangkau • Pemberian
Puskesmas untuk sasaran yang tidak edukasi
Pelayanan Imunisasi dan datang ke UKBM/ terkait IDL
pembinaan UKBM Puskesmas oleh Lintas
• Melakukan editing data • Berkoordinasi dengan Program
pada saat bayi menjadi FKTP Lainnya dalam
sasaran indikator IDL pada Pelayanan Imunisasi/
aplikasi KS Pembinaan Cold chain, 3
0
Pencatatan dan
Indikator Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL)
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas
. Analisis Keluarga Program
2. Data keluarga • Menganjurkan untuk • Memberikan Advokasi,
yang memiliki melengkapi IDL Pelayanan Kampanye dan
bayi yang • Menganjurkan keluarga Imunisasi, Surveilans Promosi
berusia 12-23 untuk imunisasi lanjutan KIPI dan Surveilans pentingnya IDL
bulan tidak • Melakukan kunjungan ulang PD3I (yang datang oleh pemuka
diberi IDL dan updating data PISPK ke UKBM dan agama, kader
bila ada anggota keluarga Puskesmas) Kesehatan, dll
yang menjadi sasaran • Melakukan sweeping
kembali untuk menjangkau
• Menanyakan kepada Ibu sasaran yang tidak
kemungkinan untuk datang ke UKBM/
menambah anak Puskesmas
• KIE tentang pentingnya IDL • Berkoordinasi
dengan FKTP
Lainnya dalam
Pelayanan
Imunisasi/
Pembinaan Cold
chain, Pencatatan
dan pelaporan dll
3
termasuk KIPI 1
Indikator Balita
Mendapatkan
Pemantauan
Pertumbuhan
 Indikator Balita Mendapatkan Pemantauan
Pertumbuhan
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi
Program
DEFINISI OPERASIONAL: Balita mendapatkan pemantauan Cakupan Balita yang
pertumbuhan adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2 – 59 Bulan ditimbang
29 hari) dan bulan yang lalu ditimbang berat badannya di Posyandu Berat Badannya (D/S)
atau fasilitas kesehatan lainnya dan dicatat pada KMS/buku KIA. • Definisi
Operasional: Anak
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA : anggota keluarga yang berusia 0
bulan sampai 59
yang berusia 2-59 bulan PENILAIAN INDIKATOR: bulan yang
Dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan ? 1. ditimbang berat
ya 2. badannya (D/S)
Tidak
• Dikatakan “ya” dilakukan pemantauan pertumbuhan jika ak
berusia 2-59 BULAN 29 hari, bulan lalu telah dilakukan
penimbangan berat badan pada 1 bulan dan dicatat dan diplot
pada kms pada 1 bulan terakhir maka diberi simbol “y”
• Dikatakan “tidak” dilakukan pemantauan pertumbuhan jika ak
berusia 2-59 bulan 29 hari tidak dilakukan penimbangan berat
badan pada 1 bulan terakhir atau dilakukan penimbangan berat
badan tetapi tidak dicatat dan diplot pada kms maka diberi
simbol “T” 3
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman 3
Indikator Balita Mendapatkan Pemantauan
Pertumbuhan
No Hasil Analisis Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Keluarga Sektor
1 Data keluarga • Menganjurka • Cek data e-PPGBM • Intervensi spesifik
yang memiliki n ke • melakukan updating data bersama
balita tidak UKBM/Puske program linprog/linsek
mendapat smas untuk • Melakukan pengkajian terkait ketersediaan
pemantauan penimbangan balita bgm, bb kurang, bb pangan, muatan gizi
pertumbuhuan , sangat kurang dan tidak pada BKB/PAUD/TK,
mendapatkan naik. sanitasi dan JKN
penyuluhan • Melakukan pengukuran • Advokasi ke
dan antropometri (bb dan tb) pemerintah desa
pemberian melalui kunjungan rumah untuk mendukung
suplementasi • monev melalui pencatatan dan UKBM (biaya
gizi pelaporan operasional
• Koordinasi gizi (e-PPGBM) posyandu,
dengan • Menilai pertumbuhan dan pembelian alat
program dan perkembangan balita antropometri untuk
UKBM • Merujuk pada pedoman Posyandu)
• Melakukan pemantauan
kunjungan pertumbuhan balita
ulang dan
updating data
PISPK
2. Data status gizi • Menganjurka • Cek data e-PPGBM Intervensi spesifik
dari hasil n ke • melakukan updating data bersama linprog/linsek
pengukuran UKBM/Puske program terkait ketersediaan
Indikator Balita Mendapatkan Pemantauan
Pertumbuhan
No Hasil Analisis Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Keluarga Sektor
3 Data Bayi 0-12 Data PISPK (-), data Data PISPK (+), data melakukan pelaporan
bulan dan data program (+) program (-) data dari hasil
balita 12-59 bulan • Cek data PISPK, • Cek data program, pemantauan
tidak sama antara • Melakukan • Memastikan anggota pertumbuhan di PAUD
data PIS-PK kunjungan keluarga memenuhi ke Puskesmas
dengan data keluarga (jika kriteria
Program belum), • Melakukan
• Melakukan editing updating data
data PISPK (jika data program
tidak valid)
4. Data Bayi dan • Menganjurkan • Menggunakan Mendorong kepala
balita yang tidak keluarga untuk NIK Dummy desa untuk
memiliki NIK pengurusan NIK untuk memfasilitasi
penginputan masyarakat yang
dalam ePPGBM belum memiliki NIK

3
5
Indikator Penderita TB Paru
Mendapatkan
Pengobatan Sesuai
Standar
 Indikator Penderita TB Paru Mendapatkan
Pengobatan Sesuai Standar
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi Program

DEFINISI OPERASIONAL: Penderita TB Paru mendapatkan • Terduga TBC: batuk selama 2

pengobatan sesuai standar adalah jika di keluarga terdapat minggu atau lebih dimana
anggota keluarga berusia ≥15 tahun yang menderita batuk dan yang dapat diikuti dengan
sudah 2 minggu berturut-turut belum sembuh atau didiagnogsis gejala tambahan yaitu dahak
sebagai penderita tuberkulosis (TB) paru dan penderita bercampur darah, batuk
tersebut berobat sesuai dengan petunjuk dokter/ petugas darah, sesak nafas, badan
kesehatan. lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun,
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: anggota keluarga malaise, berkeringat malam
hari tanpa kegiatan fisik,
yang berusia ≥ 15 tahun PENILAIAN INDIKATOR demam meriang lebih dari
a. pernah didiagnosis menderita tubercolosis (TB) paru ? 1. satu bulan
Ya • Terdiagnosa TBC
2. Tidak berdasarkan hasil
b. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 pemeriksaan
bulan) ? 1. laboratorium
Ya • Pasien TBC berobat sesuai
2. standar adalah pasien
Tidak tuberkulosis yang
c. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 mendapatkan pengobatan 3
minggu
DO PIS PK: disertaiNo.satu
Sumber Permenkes atau
39/2016 lebih
Tentang gejala : dahak bercampur
Pedoman dengan obat anti tuberkulosis 7
 Indikator Penderita TB Paru Mendapatkan
Pengobatan Sesuai Standar
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas
. Analisis Keluarga Program/Lintas
Sektor
1. Data • Berkoordinasi dengan • Menyandingkan data PISPK dengan • Peran
terduga TBC Pengelola Program data terduga TBC pada Buku pemerintah
pada PIS-PK TBC Puskesmas Register Terduga TBC (TBC.06) daerah
• Menganjurkan • Melakukan pengecekan pada per
keluarga untuk Buku Register Terduga TBC an komunitas,
melakukan (TBC.06) pemangku
kunjungan ke • Melakukan penegakkan diagnosa kepentingan, dan
Puskesmas • Jika terdiagnosa: multi sektor
• Updating data - lakukan updating data program lainnya dalam
program (jika telah - Lakukan tata laksana penanggulangan
ditegakkan pengobatan TB sesuai standar TBC (mulai
diagnosa) (jika terdiagnosa), lakukan pe
investigasi kontak serumah, nemuan terduga
kontak erat TB sd pengobatan)
• Jika tidak terdiagnosa: • Jejaring
- Updating data PIS PK oleh tim Puskesmas
Pembina Keluarga melakukan
- Edukasi pencegahan diri sendiri dan pelaporan kasus
keluarga TB secara berkala
2. Data PIS-PK Data PISPK (-), data Data PISPK (+), data program (-) • Bekerjasama
yang program (+) • Cek data program TBC pada dengan lintas
pernah • Cek data PIS-PK, Kartu Pengobatan TBC (TB.01) sektor
 Indikator Penderita TB Paru Mendapatkan
Pengobatan Sesuai Standar
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
3. Data PIS- • Berkoordinasi • Cek data program TBC • Perkesmas : askep
PK yang dengan Pengelola pada Kartu Pengobatan keluarga untuk
pernah Program TBC dalam TBC (TB.01) atau meningkatkan
terdiagnosi peningkatan Register Pasien TBC kemandirian keluarga
s TBC, keteraturan Fasyankes (TBC.03 dalam pencegahan
tidak pengobatan TBC dan Fasyankes) atau SITB dan pengobatan TB
berobat UKBM • Memastikan diagnosa • Kesling: pemantauan
teratur • Melakukan (jika tidak masuk lingkungan rumah,
follow up dan dalam data program) • gizi : pemantauan dan
updating data • Jika terdiagnosis TB:: rencana
setelah dilakukan tata terapi gizi
pengobatan laksana pengobatan sesuai • Farmasi:
selesai standar. memastika
• Mengidentifikasi n
anggota keluarga yang ketersediaa
disegani untuk sebagai n obat TB
PMO • Lab: melakukan
• Memberdayakan mantan pemeriksaan lab TB
pasien TB untuk berperan secara periodik
sebagai PMO • PMO dan komunitas
3
di lingkungan 9
 Indikator Penderita
Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur
 Indikator Penderita Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi
Program
DEFINISI OPERASIONAL: Penderita Hipertensi Melakukan Pengobatan Secara Teratur • Orang dengan
adalah jika di dalam keluarga terdapat anggota keluarga berusia ≥15 tahun yang peningkatan
didiagnogsis sebagai penderita tekanan darah tinggi (hipertensi) dan berobat tekanan darah
teratur sesuai dengan petunjuk dokter atau petugas kesehatan.

INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: anggota • Didiagnosa

hipertensi oleh
keluarga yang berusia ≥ 15 tahun HASIL
dokter dengan
PENGUKURAN TEKANAN DARAH RESPONDEN tekanan darah
>=140/90 mmhg
DINYATAKAN: • Didiagnosa
a. Pernah di diagnosis menderita hipertensi: 1. Ya 2. Tidak hipertensi tapi
b. Meminum obat hipertensi secara teratur: 1. Ya 2. Tidak tidak berobat
c. Hasil Pengukuran tekanan darah dinyatakan selama 6 hari
• Tidak menderita tekanan darah tinggi/hipertensi, jika hasil pengukuran dalam 1 bulan
tekanan darah
sistolik
< 140 mm Hg dan tekanan darah diastolik < 90 mm Hg .
• Menderita tekanan darah tinggi/hipertensi, jika hasil pengukuran tekanan
darah sistolik ≥ 140 mm Hg
dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mm Hg .
• Jika (a) jawabannya “Ya” dan (b) jawabannya “Ya” maka diberi simbol : Y 4
• Jika (a) jawabannya “Ya” dan (b) jawabannya “Tidak” maka diberi simbol : T
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman 1
 Indikator Penderita Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur
No Hasil Tim Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Pemb Sektor
ina
Kelua
rga
1. Data • Koordinasi • Klarifikasi tekanan darah oleh tenaga medis • Promkes memberikan
Ang dengan • Penegakan diagnosis hipertensi penyuluhan dan konseling
gota program dan Jika terdiagnosa hipertensi: terkait pola hidup sehat dan
keluarga UKBM ⁻ Diberikan tatalaksana sesuai upaya berhenti merokok bila
Tid • Menganjurkan standard melalui penyandang hipertensi
ak ada data ng ke PANDU PTM memiliki kebiasaan merokok
Riwayat Puskesmas ⁻ melakukan pembinaan keluarga untuk • Program Gizi memberikan
Hipertensi untuk memonitor modifikasi gaya hidup intervensi terkait pola diet bagi
sebelumny penegakan penyandang hipertensi penderita hipertensi dan
a, namun diagnosis ⁻ Melakukan Pengukuran tekanan pengelolaan berat badan
pada • Melakukan darah secara berlebih/ obesitas.
pemeriksaa editing data berkala secara mandiri atau di • Program Kesjaor memberikan
n bila hasil UKBM/fasyankes intervensi terkait jenis aktivitas
ditemukan diagnosis ⁻ Memastikan keteraturan minum obat fisik bagi penyandang
tekanan bukan selama 1 bulan pertama, untuk hipertensi
dar hipertensi. selanjutnya dilakukan evaluasi • Kesehatan Jiwa memberikan
ah sistole • Melakukan ⁻ Updating data pada aplikasi sesuai konseling terkait pengelolaan
≥14 updating data dengan hasil yang ditemukan setelah stress
0 bila intervensi intervensi selama 1 bulan. • Kesehatan ibu, melakukan
mmHg telah Jika tidak terdiagnosa hipertensi: pemantauan tekanan darah
dilakukan. ⁻ Diberikan edukasi pencegahan dan memberikan tatalaksana
dan • Menganjurkan hipertensi hipertensi pada ibu hamil
diastole keluarga ⁻ Editing data pada aplikasi KS • Kesehatan anak, melakukan
 Indikator Penderita Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
2. Terdiag • Melakuka • Melakukan pencatatan • Promkes memberikan penyuluhan
nosa n dan pelaporan surveilans dan konseling terkait pola hidup
hiperte intervensi faktor risiko PTM bagi sehat dan upaya berhenti
nsi langsung/ penyandang hipertensi merokok bila penyandang
edukasi serta melakukan hipertensi memiliki kebiasaan
• Melakuka pemantauan pencapaian merokok
n Hipertensi melalui SI • Program Gizi memberikan
sinkronis PTM intervensi terkait pola diet bagi
asi data • Memberikan edukasi penderita hipertensi dan
dengan kepada penyandang pegelolaan berat badan berlebih/
data hipertensi dan keluarga: obesitas.
program - memonitor kepatuhan • Program Kesjaor memberikan
PTM minum obat, intervensi terkait jenis aktivitas
khususny - melakukan pengukuran fisik bagi penyandang hipertensi
a yang tekanan • Kesehatan Jiwa memberikan
terkait darah secara berkala secara konseling terkait
dengan mandiri pengelolaan stress
hipertens , di UKBM atau ke • Kesehatan ibu, melakukan
i fasyankes dan pemantauan tekanan darah dan
• Melakukan - modifikasi gaya hidup memberikan tatalaksana
updating data agar tekanan darah hipertensi pada ibu hamil
bila terkontrol • Kesehatan anak, melakukan
intervensi • Mengelola dan rujukan pada kasus hipertensi
 Indikator Penderita Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
3. Memiiki • Melakukan • Melakukan updating definisi • Promkes memberikan penyuluhan
Riwayat rujukan ke minum obat tidak teratur dan konseling terkait pola hidup
didiagnosis Puskesmas yaitu bila penyandang sehat dan upaya berhenti merokok
hipertensi untuk evaluasi hipertensi total dalam bila penyandang hipertensi
da pengobatan sebulan terakhir tidak memiliki kebiasaan merokok
n tidak dan minum obat selama 6 hari. • Program Gizi memberikan
be mendapatkan • Melakukan pencatatan dan intervensi terkait pola diet bagi
robat teratur pelayanan pelaporan surveilans factor penderita hipertensi dan
deteksi dini risiko PTM bagi penyandang pengelolaan berat badan berlebih/
hipertensi hipertensi melalui SI PTM obesitas.
serta • Melakukan pengolahan dan • Program Kesjaor memberikan
rujukan Analisa data PIS-PK dan data intervensi terkait jenis aktivitas
jika program untuk fisik bagi penyandang hipertensi
diperlukan mendapatkan determinan • Kesehatan Jiwa memberikan
• Melakukan yang mempengaruhi kejadian konseling terkait
updating data hipertensi dan pengelolaan stress
bila intervensi menggunakannya sebagai • Kesehatan ibu, melakukan
telah dasar pendekatan intervensi pemantauan tekanan darah dan
dilakukan lanjut. memberikan tatalaksana hipertensi
• Memberikan edukasi pada ibu hamil
kepada penyandang • Kesehatan anak, melakukan rujukan
hipertensi dan keluarga pada kasus hipertensi anak ke
untuk memonitor kepatuhan FKRTL untuk menyingkirkan
minum obat , melakukan kemungkinan hipertensi sekunder
 Indikator Penderita Hipertensi Melakukan
Pengobatan Secara Teratur

No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas

. Analisis Keluarga Sektor
4. Anggota • Memberikan • Memberikan edukasi
keluarga pembinaan kepada kepada
penyandang penyandang penyandang hipertensi dan
hipertensi hipertensi dan keluarga untuk memonitor
berobat keluarganya agar kepatuhan minum obat,
teratur tetap melakukan melakukan pengukuran
modifikasi gaya tekanan darah secara
hidup, patuh berobat, berkala secara mandiri , di
mengukur tekanan UKBM atau ke fasyankes dan
darah secara minimal modifikasi gaya hidup agar
1 kali per bulan serta tekanan darah terkontrol
melakukan deteksi • Melakukan pencatatan dan
dini komplikasi pelaporan surveilans faktor
hipertensi minimal 1 risiko PTM bagi penyandang
tahun sekali hipertensi melalui SI PTM
• Melakukan monitoring
pelayanan minimal sesuai
standard diterima oleh
penyandang hipertensi
minimal 1 kali per bulan
4
5
 Indikator Penderita Gangguan Jiwa
Berat (ODGJ) Mendapatkan
Pengobatan dan Tidak Diterlantarkan
 Indikator Penderita ODGJ Mendapatkan Pengobatan dan
Tidak Diterlantarkan
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi
Program
DEFINISI OPERASIONAL: Penderita gangguan jiwa berat mendapatkan • Terdiagnosa
pengobatan dan tidak diterlantarkan adalah jika di keluarga terdapat Skizofrenia dan
anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa berat dan penderita Psikotik Akut
tersebut tidak ditelantarkan dan/atau dipasung serta diupayakan
kesembuhannya • Minum obat
teratur dalam
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: Seluruh anggota keluarga kurun waktu 1
(ditanyakan Kepala keluarga mengenai kemungkinan adanya bulan terakhir
anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa)
• Definisi
PENILAIAN INDIKATOR: Pemasungan
a. pernah didiagnosis menderita Schizoprenia ? 1. Ya 2. Tidak sesuai Permenkes
b. Bila ya, apakah meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ? No. 54 tahun 2017
1.
Ya
2. Tidak
c. Apakah ada anggota keluarga yang di pasung? 1. Ya 2. Tidak
Jika (a) jawabannya “Ya” dan (b) jawabannya “Ya”
maka diberi simbol Y Jika (a) jawabannya “Ya” dan
(b) jawabannya “Tidak” maka diberi simbol T Jika 4
(a)PK:jawabannya
DO PIS “Tidak”
Sumber Permenkes dan
No. 39/2016 (c) jawabannya
Tentang Pedoman “Ya” 7
 Indikator Penderita ODGJ Mendapatkan Pengobatan dan
Tidak Diterlantarkan
No Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Sektor
1. Data • Melakukan KIE kepada • Melakukan • Kesling untuk kesehatan
adanya keluarga terkait ODJG pemantauan rutin lingkungannya
anggota Berat Melakukan • Gizi untuk memantau asupan
keluarga • Menganjurkan untuk rujukan untuk gizi
yang melakukan terapi lanjutan jika • Gigi dan Mulut, untuk
terdiagno pemeriksaan dan diperlukan memastikan
sa ODGJ pengobat • Melakukan kesehatan gigi dan mulut tidak
berat a edukasi terganggu
tidak teratur kepada anggota • Perkesmas, untuk kemandirian
minum Memastikan tidak keluarga dan pemantauan
obat dilakuka lain dalam • Pembentukan Tim Pelaksana
secara n pemasungan Kesehatan Jiwa Masyarakat
teratur • Memastikan obat hal (TPKJM) dengan lintas sektor
pasien tersedia di kemandirian sesuai dengan KMK No. 220
keluarga • Melakukan Tahun 2002
• Melakukan koordinasi pemantauan • P2M untuk memantau
dengan Tim Program ketersediaan obat penyakit penyerta pada ODGJ
Kesehatan Jiwa di Puskesmas berat
• Melakukan updating
data setelah dilakukan 4
8
intervensi
 Indikator Penderita ODGJ Mendapatkan Pengobatan dan
Tidak Diterlantarkan
No Hasil Tim Pembina Program Lintas Program/Lintas
. Analisis Keluarga Terkait Sektor
2. Data ART • Melakukan • Melakukan • Kesling untuk kesehatan
dipasung, edukasi terkait penegakan lingkungannya
tapi ODGJ Berat dan diganosa • Gizi untuk memantau asupan gizi
belum pencegahannya • Melakukan • Gigi dan Mulut, untuk memastikan
terdiagno • Menganjurkan pencatatan kesehatan gigi
sa ODGJ untuk dan pelaporan dan mulut tidak terganggu
Berat melakukan • Melakukan • Perkesmas, untuk kemandirian dan
pemeriksaan pemantauan pemantauan
lebih lanjut rutin bagi yang • Pembentukan Tim Pelaksana
• Melakukan terdiagnosa ODGJ Kesehatan Jiwa Masyarakat (TPKJM)
koordinasi Berat dengan lintas sektor sesuai dengan
dengan Tim • Melakukan KMK No. 220 Tahun 2002
Program rujukan untuk • P2M untuk memantau penyakit
Kesehatan terapi lanjutan penyerta pada ODGJ Berat
Jiwa jika diperlukan
• Melakukan updating • Melakukan
data edukasi
3. Terdiag • Melakukan edukasi • Melakukan • Kesling untuk kesehatan
nosa terkait sinkronisasi lingkungannya
ODGJ ODGJ Berat data program • Gizi untuk memantau asupan gizi
Berat dan • Melakukan • Gigi dan Mulut, untuk memastikan
pencegahannya pencatatan dan kesehatan gigi dan mulut tidak
Indikator Keluarga
Tidak Ada yang
Merokok
 Indikator Anggota Keluarga Tidak Ada
Yang Merokok

Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi

Program
DEFINISI OPERASIONAL: Anggota keluarga tidak ada yang • Tidak ada anggota
merokok adalah jika tidak ada seorang pun dari anggota keluarga yang
keluarga tersebut yang sering atau kadang-kadang menghisap menghisap rokok atau
rokok atau produk lain dari tembakau. Termasuk di sini adalah Hasil Produk Tembakau
jika anggota keluarga tidak pernah atau sudah berhenti dari Lainnya (HPTL) setiap
kebiasaan menghisap rokok atau produk lain dari tembakau hari atau kadang-kadang
• Orang yang sudah
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: berhenti merokok
adalah yang sama
semua anggota keluarga PENILAIAN sekali tidak menghisap
rokok atau HPTL dalam
INDIKATOR: 1 tahun
• jika tidak ada ak yang sering atau kadang-kadang
menghisap rokok atau produk lain dari tembakau termasuk
yang tidak pernah atau sudah berhenti merokok maka
diberi simbol “Y”
• Jika ada ak yang sering atau kadang-kadang menghisap
rokok atau produk lain
5
dari tembakau maka diberi simbol “T”
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman 1
 Indikator Anggota Keluarga Tidak Ada
Yang Merokok
No H Tim Program Terkait Lintas Program/Lintas
. asil Pem Sektor
Ana bina
lisis Kelu
arga
1. Data • Memastikan • Memberikan tatalaksana kepada • Pem. kecamatan :
anggota anggota anggota keluarga yang berkeinginan - Advokasi LP/LS dalam
keluarga keluarga mengikuti program UBM penerapan KTR, kampanye
(semua sesuai • Melakukan edukasi bahaya bahaya merokok, edukasi
umur) memenuhi merokok, Smoke Free Home dan berhenti merokok.
yang kriteria Upaya Berhenti Merokok (UBM) - Pengembangan peraturan
mempun merokok; jika pada saat kunjungan keluarga KTR jika
yai ya melakukan • Melakukan pembinaan keluarga belum ada.
perilaku tatalaksana untuk mengikuti • Pemerintah desa dan
menghis sesuai layanan UBM di Puskesmas jika ada perangkat desa (TW/RW)
ap program dan anggota keluarga yang merokok bersama Toma dan Toga
rokok/te advokasi lintas • Melakukan pembinaan komitmen mengembangkan Desa Tanpa
mba kau sektor bagi anggota keluarga perokok Rokok melalui Perdes KTR
dengan • Koord dengan yang sedang dan telh (Ada tanda dilarang merokok
frekuensi Program, mengikuti program UBM di setiap rumah, tidak ada
setiap UKBM, dan • Monitoring perubahan perilaku warga yang merokok di 7
hari, pemerintah merokok tatanan KTR, warung/toko
sering, desa • Mengembangkan program layanan tidak mendisplay atau iklan
atau • Memberikan UBM di Puskesmas yang rokok, tidak ada iklan rokok di
kadang- informasi terintegrasi dengan PANDU PTM media luar ruang)
kadang. terkait Smoke • Melakukan pencatatan dan • SKPD terkait 7 tatanan KTR
5
Free Home, pelaporan kegiatan layanan UBM (Dinkes, Satpol PP, Dinas 2
Pendidikan, Kanwil Agama,
 Indikator Anggota Keluarga Tidak Ada
Yang Merokok
No Hasil Analisis Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
. Keluarga Sektor
2. Data anggota
keluarga (semua • Cek data PISPK • Melakukan updating data • Menyamakan DO
umur) yang wilayah program indikator merokok
mempunyai Puskesmas • Memastikan anggota menggunakan
perilaku • Melakukan keluarga sesuai kriteria indikator PIS-PK
menghisap kunjungan merokok; jika ya melakukan
rokok/ tembakau keluarga (jika tatalaksana sesuai program
dengan frekuensi belum) • Melakukan advokasi lintas
setiap hari, • Melakukan sektor
sering atau editing/updati • Melakukan pencatatan dan
kadang- kadang ng data PIS-PK pelaporan faktor risiko
yang tidak sama • Melakukan merokok dan kegiatan
dengan data intervensi layanan UBM melalui SI PTM
program lanjutan bagi • Menyamakan DO indikator
anggota merokok menggunakan
Data PISPK (- keluarga yang indikator PIS-PK
), data merokok
program (+),
atau Data
PISPK (+),
data 5
3
program (-)
Indikator Keluarga Sudah
menjadi
Anggota JKN
 Indikator Keluarga Sudah menjadi
Anggota JKN
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi
Program
DEFINISI OPERASIONAL: Keluarga sudah menjadi anggota JKN Anggota /Peserta JKN adalah
adalah jika seluruh anggota keluarga tersebut memiliki kartu setiap orang, termasuk
keanggotaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) orang asing yang bekerja
Kesehatan dan/atau kartu kepesertaan asuransi kesehatan lainnya. paling singkat 6 (enam) bulan
di Indonesia, yang telah
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: membayar iuran Jaminan
Kesehatan
semua anggota keluarga PENILAIAN (Perpres 82 tahun 2018)

INDIKATOR:
• Jika Seluruh AK memiliki kartu keanggotaan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan dan/atau kartu kepesertaan asuransi
kesehatan lainnya maka
diberi simbol “Y”
• Jika ada salah satu atau seluruh AK tidak memiliki kartu
keanggotaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan dan/atau kartu kepesertaan asuransi kesehatan
lainnya maka diberi simbol “T”
5
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman 5
Indikator Keluarga Sudah menjadi
Anggota JKN
No. Hasil Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
Analisis Keluarga Sektor
1. Data Data PISPK (-), data Data PISPK (+), data • Melakukan koordinasi
kepesertaan JKN Pcare (+) program (-) dengan BPJS Kesehatan
tidak sama • Memastikan • Cek data Pcare terkait daftar
antara hasil • Melakukan crosscek kepesertaan secara
kunjungan data P- Care di berkala
keluarga dengan dan Puskesmas dengan • Pemanfaatan NIK untuk
data di Pcare Mengidentifikasi menggunakan NIK penentuan kepesertaan
JKN
data kepesertaan • Memastikan
JKN pendistribusian kartu
• Melakukan JKN sampai ke keluarga
ku tepat sasaran
njungan keluarga
(jika belum)
• Melakukan
updating data PIS-
PK
2. Data • Edukasi terkait • Memastikan • Pemerintah desa
keluarga/individu manfaat dan kepesertaan mengusulkan daftar
yang belum kepesertaan JKN individu di PCare nama calon PBI yang
menjadi peserta • Memberikan • Jika terdaftar, pastikan konkrit. 5
6
JKN informasi tata cara apakah individu • Validasi calon PBI oleh
Indikator Keluarga Mempunyai
Akses Sarana Air
Bersih
 Indikator Keluarga Mempunyai Akses
Sarana Air Bersih
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi Program
DEFINISI OPERASIONAL: Keluarga mempunyai akses sarana AKSES RUMAH TANGGA DENGAN AIR
air bersih adalah adalah jika keluarga tersebut memiliki MINUM
akses dan menggunakan air leding PDAM atau sumur LAYAK: Rumah tangga yang
pompa, atau sumur gali, atau mata air terlindung untuk menggunakan sumber air minum
keperluan sehari-hari. yang terlindung, meliputi: (i) ledeng
perpipaan (keran individual);
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: (ii) ledeng eceran;
• tingkat keluarga : Ketersediaan/ Kepemilikan sarana air (iii) keran umum/hydrant umum;
bersih (iv) terminal air;
• Semua anggota keluarga : Perilaku penggunaan air bersih (v) penjual eceran;
(vi) penampungan air hujan (PAH);
PENILAIAN INDIKATOR: (vii) mata air terlindungi;
A. KETERSEDIAAN SARANA AIR BERSIH DI TINGKAT (viii) sumur terlindung; dan
KELUARGA (KETERSEDIAAN SARANA AIR BERSIH DAN (ix) sumur bor atau sumur pompa.
JENIS SUMBER AIR TERLINDUNG) :
a.Apa tersedia sarana air bersih dilingkungan AKSES RUMAH TANGGA DENGAN AIR
rumah? 1. Ya 2. Tidak MINUM
b.Jenis sumber air terlindung? 1. Ya 2. Tidak AMAN: Rumah tangga menggunakan
• Jika (a) jawabannya “Tidak”  N sumber air minum layak, lokasi
• Jika (a) jawabannya ‘Ya” dan (b) jawabannya “Ya”  Y sumber air minum berada di dalam
• Jika (a) jawabannya ‘Ya” dan (b) jawabannya “Ya”  Y atau di halam rumah (on premises),
tersedia setiap saat dibutuhkan, dan
B. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA memenuhi syarat kualitas air minum
 Indikator Keluarga Mempunyai Akses
Sarana Air Bersih
Defisinisi Operasional PIS-PK Definisi Program

PENILAIAN AKHIR INDIKATOR

• Jika (A) Indikator ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih

bersimbol N dan (B)
indikator perilaku biasa menggunakan air bersih bersimbol Y maka
diberi symbol  Y
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol N
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih bersimbol
T maka diberi symbol  T
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol Y dan
(B) indikator perilaku
biasa menggunakan air bersih bersimbol Y maka diberi simbol  Y
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol Y
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih indikator
perilaku biasa menggunakan air bersih bersimbol
T maka diberi simbol  T
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol T
dan (B) bersimbol Y maka diberi simbol  Y
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol T dan
(B) indikator perilaku 5
biasa menggunakan air bersih bersimbol T maka diberi symbol  Y
DO PIS PK: Sumber Permenkes No. 39/2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan PIS-PK
9
Indikator Akses Sarana
Air Bersih
No. Hasil Analisis Tim Pembina Program Terkait Lintas Program/Lintas
Keluarga Sektor
1. Data keluarga • Edukasi/penyuluhan • melakukan • Kerjasama dengan LS (
yang tidak dan koordinasi Inspeksi Kades) terkait
mempunyai atau dengan program Kesehatan Lingkungan penggunaan dana Desa
memiliki akses untuk melakukan (IKL) 10% untuk kesehatan.
sarana air bersih pembinaan • Berkoordinasi • Alternatif pembiayaan
• Update dengan TPK terkait lainnya (wakaf air, mikro
keluarga memiliki hasil intervensi kredit)
akses sarana air lanjut yang telah • Pemanfaat dana CSR
bersih dilakukan • Advokasi pembentukan
• penyuluhan, arisan kepemilikan Air
perbaikan sarana bersih
dan peningkatan
kualitas air bersih
• Program
menggunakan data
PIS-PK terkait
kepemilikan air
bersih.
2. Data perilaku • Edukasi/penyuluhan Penyuluhan dan • Kerjasama dengan kader
anggota dan koordinasi motivasi keluarga (natural leader) untuk
keluarga dengan program untuk menggunakan promosi pentingnya6
untuk melakukan air bersih penggunaan air bersih 0
Indikator Keluarga Memiliki
Akses atau
Menggunakan Jamban
Sehat
 Indikator Keluarga Mempunyai Akses atau
Menggunakan Jamban Sehat
Definisi Operasional (DO) PIS-PK
DEFINISI OPERASIONAL: Keluarga Mempunyai Akses atau
Menggunakan Jamban Sehat adalah jika keluarga
tersebut memiliki akses dan menggunakan sarana untuk
buang air besar berupa kloset leher angsa atau kloset
plengsengan.
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :
• Tingkat keluarga : Kepemilikan/ akses jamban sehat
• Semua anggota keluarga: Perilaku penggunaan
jamban sehat
PENILAIAN INDIKATOR:
A. KETERSEDIAAN JAMBAN DI TINGKAT KELUARGA
1. Apa tersedia JAMBAN KELUARGA? 1. Ya 2.
Tidak
2. Bila ya, apa Jenis JAMBANNYA
saniter (kloset/leher
angsa/plengsengan) ?
1. Ya 2. Tidak
• Jika (1) jawabannya “Tidak” N
• Jika (1) jawabannya “Ya” dan (2) jawabannya “Ya” Y septik yang belum pernah disedot (perkotaan) atau
• Jika (1) jawabannya “Ya” dan (2) jawabannya “Tidak” 2) menggunakan kloset leher angsa dengan lubang
T
Definisi Program
AKSES SANITASI AMAN: Pengguna fasilitas sanitasi
rumah tangga milik sendiri, menggunakan kloset
leher angsa yang memiliki tangki septik dan disedot
setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir atau
terhubung ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
AKSES SANITASI LAYAK SENDIRI: Pengguna fasilitas
sanitasi rumah tangga milik sendiri, menggunakan
kloset leher angsa dengan tangki septik yang belum
pernah disedot (perkotaan) atau menggunakan leher
angsa dengan lubang tanah/cubluk (perdesaan)
Akses Sanitasi Layak Bersama: Pengguna fasilitas
sanitasi bersama rumah tangga lain tertentu yang :
1) menggunakan kloset leher angsa dengan tangki
septik yang belum pernah disedot (perkotaan) atau
2) menggunakan kloset leher angsa dengan lubang
tanah/cubluk (perdesaan)
AKSES SANITASI LAYAK BERSAMA: Pengguna fasilitas
sanitasi bersama rumah tangga lain tertentu yang :
1) menggunakan kloset leher angsa dengan tangki
 Indikator Keluarga Mempunyai Akses atau
Menggunakan Jamban Sehat
Definisi Operasional (DO) PIS-PK Definisi Program

PENILAIAN AKHIR INDIKATOR

• Jika (A) Indikator ketersediaan/kepemilikan jamban layak

bersimbol N dan (B)
indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol Y
maka diberi simbol Y
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak
bersimbol N dan (B) indikator perilaku biasa BAB di
jamban layak bersimbol T maka diberi simbol T
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak
bersimbol Y dan (B) indikator perilaku biasa BAB di
jamban layak bersimbol Y maka diberi simbol Y
• Jika (A) ketersediaan/ kepemilikan jamban layak
bersimbol Y dan (B) indikator perilaku biasa BAB di
jamban layak bersimbol T maka diberi simbol T
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak
bersimbol T dan (B) indikator perilaku biasa BAB di
jamban layak bersimbol Y maka diberi simbol Y
• Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak bersimbol T
dan (B) indikator
63
perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol T maka diberi
 Indikator Keluarga Mempunyai Akses atau
Menggunakan Jamban Sehat
No. Hasil Analisis Tim Pembina Program Lintas Program/Lintas
Keluarga Terkait Sektor
1. Data PISPK Data PISPK (-), data program
Data PISPK • Keterlibatan aparat
keluarga (+) (+), data desa untuk
mempunyai akses • Cek data PISPK, dan Dataprogram (-) memantau
atau program • Cek data program, kepemilikan jamban
menggunakan • Melakukan • Memastikan saniter.
jamban sehat kunjungan/ intervensi jumlah
tidak sama keluarga (jika belum), keluarga
dengan data • Melakukan updating data mempunyai
program PISPK akses atau
• Sinkronisasi penggunaan menggunakan
data jamban sehat
• Melakukan
updating
data program
2. Data PISPK • Koordinasi dengan • Memastikan • Kerjasama dengan
keluarga yang program untuk jumlah organisasi sipil
tidak mempunyai melakukan pemicuan, keluarga masyarakat dan
akses jamban monitoring pasca yang tidak pemdes untuk
sehat pemicuan dan verifikasi mempunyai meningkatkan
• Edukasi/penyuluhan dan akses perlaku dalam
koordinasi dengan jamban penggunaan jamban
program untuk melakukan sehat sehat.
pembinaan akses jamban • Memastikan