MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NSTEMI

Tim Penyusun : Unit Poliklinik

RS JANTUNG JAKARTA

TAHUN 2021/2022

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................

BAB I TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................

A. Pengertian .................................................................................................................
B. Tanda dan gejala........................................................................................................
C. Komplikasi ................................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik......................................................................................................
E. Pemeriksaan penunjang..............................................................................................
F. Penatalaksanaan.........................................................................................................
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN ......................................................................................

A. Pengkajian...................................................................................................................
B. Diagnosa......................................................................................................................
C. Intervensi.....................................................................................................................
D. Implementasi...............................................................................................................
E. Evaluasi.......................................................................................................................

2
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Istilah infark miokardium menunjukkan terbentuknya suatu daerah nekrosis miokardium

akibat iskemia lokal. Infark miokar akut yang dikenal sebagai serangan jantung merupakan
penyebab tunggal tersering kematian di negara industri (Robbins, 2007). Infark miokard
merupakan daerah nekrosis otot jantung sebagai akibat berkurangnya pasokan darah koroner
yang tiba-tiba, baik absoluth ataupun relatif. Penyebab paling sering ialah trombosis yang
diperberat atau perdarahan dalam, plak ateromatosa dalam arteri koronaria epikardial
(Underwood, 1999)
Sindrom koroner akut (acute coronary syndrome, ACS) meliputi kondisi seperti infark
miokardium akut (acute myocardial infraction, AMI), perubahan gelombang ST diagnostic
pada EKG, dan angina tidak stabil. Miokardium infark yang juga dikenal sebagai serangan
jantung, thrombosis koroner, atau sumbatan koroner, merupakan sumbatan yang tiba-tiba
pada salah satu arteri koroner. Jika sumbatan terjadi pada area yang kecil, nekrosis jaringan
parut dan selanjutnya pembentukan jaringan parut akan terjadi (Rampengan, 2015).
STEMI adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koroner epikardial dengan gambaran
EKG elevasi segmen ST (A, S, Irmalita, D, I, & B, 2016).
Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya ketidak seimbangan permintaan dan
suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan oleh arteri koroner akan
menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan
menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan (Sylvia, 2009).

B. Tanda dan gejala

1. Angina
Tanda dan gejalanya meliputi :
a. Rasa terbakar, teremas dan sesak yang menyakitkan di dada substernalatauprekordial
yang bias menjalar ke lengan kiri, leher dan rahang.
b. Rasa nyeri saat beraktivitas, meluapkan kegembiraan emosional, terpapar dingin atau
makan dalam jumlah besar.
2. MI (myocardial infarction)
Tanda dan gejalanya meliputi :
 a. Rasa tertekan, teremas, terbakar yang tidak nyaman, nyeri atau rasa penuh yang sangat
terasa dan menetap di tengah dada dan berlangsung selama beberapa menit (biasanya
lebih dari 15 menit)
b. Nyeri yang menjalar sampai ke bahu, leher, lengan atau rahang atau nyeri di punggung
c. Berkeringat
d. Mual
e. Sesak napas

C. Komplikasi

1. Aritmia
Beberapa bentuk aritmia mungkin timbul pada IMA. Hal ini disebabkan perubahan-
perubahan listrik jantung sebagai akibat iskemia pada tempat infark atau pada daerah
perbatasan yang mengelilingi, kerusakan sistem konduksi, lemah jantung kongestif atau
keseimbangan elektrolit yang terganggu. (Suddarth, 2014)
2. AV Blok
Blok jantung bukan penyakit pada jantung, tetapi dihubungkan dengan berbagai jenis
penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koroner dan penyakit jantung reumatik. Pada
blok jantung atrioventrikuler (AV), kontraksi jantung lemah dan tidak memiliki dorongan
yang cukup untuk mengirim darah dari atrium ke ventrikel. Denyut nadi dapat rendah,
mencapai 30 kali per menit. (Suddarth, 2014)
3. Gagal jantung
Pada IMA, heart failure maupun gagal jantung kongestif dapat timbul sebagai akibat
kerusakan ventrikel kiri, ventrikel kanan atau keduanya dengan atau tanpa aritmia.
Penurunan cardiac output pada pump failure akibat IMA tersebut menyebabkan perfusi
perifer berkurang. Peningkatan resistensi perifer sebagai kompensasi menyebabkan
beban kerja jantung bertambah. Bentuk yang paling ekstrim pada gagal jantung ini ialah
syok kardiogenik. (Suddarth, 2014)
4. Emboli/tromboemboli
Emboli paru pada IMA: adanya gagal jantung dengan kongesti vena, disertai tirah baring
yang berkepanjangan merupakan faktor predisposisi trombosis pada vena-vena tungkai
bawah yang mungkin lepas dan terjadi emboli paru dan mengakibatkan kemunduran
hemodinamik. Emboli sistemik akibat trombus pada ventrikel kiri tepatnya pada
permukaan daerah infark atau trombus dalam aneurisma ventrikel kiri. (Suddarth, 2014)

5. Ruptura

Komplikasi ruptura miokard mungkin terjadi pada IMA dan menyebabkan

kemunduran hemodinamik. Ruptura biasanya pada batas antara zona infark dan
 normal. Ruptura yang komplit (pada free wall) menyebabkan perdarahan cepat
ke dalam cavum pericard sehingga terjadi tamponade jantung dengan gejala
klinis yang cepat timbulnya. (Suddarth, 2014)

6. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berakibat
gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan atau
penghantaran oksigen pada jaringan yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan
oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada
ventrikel kiri dan nekrosis vokal di seluruh ventrikel akibat tidak seimbang antara
kebutuhan atau supply oksigen miokardium.

D. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Head Toe To

1. Kepala
a. Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan kusam, warna rambut hitam
atau beuban, tidak adanya hematom pada kepala, tidak adanya pedarahan pada
kepala.
b. Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba kasar.
2. Mata

a. Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada mata, reflek pupil terhadap
cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan pada
mata, tidak memakai kaca mata.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata, tidak teraba benjolan
disekitar mata

3. Telinga

a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi perdarahan, tidak ada
pembengkakan, dan pendengaran masih baik.

b. Palpasi : tidak terasa benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri saat diraba
bagian telinga, tidak ada perdarahan pada telinga baik luar maupun dalam.

4. Hidung

a. Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada hidung, tidak ada
perdarahan, ada cuping hidung, terpasang oksigen.
 b. Palpasi : tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada perdarahan pada hidung

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai dengan usia, mukosa
lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan tidak terjadi kesulitan menelan.

6. Thoraks
a. Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak ada otot bantu
pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan pada thorak.
b. Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak teraba sama kiri kanan
c. Perkusi : sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara tambahan pada thoraks seperti ronkhi,
wheezing, dullnes
7. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher.
b. Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT > 3 detik Perkusi : pekak
c. Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
8. Abdomen
a. Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada bekas operasi, dan
tidak adanya lesi pada abdomen.
b. Auskultasi : bising usus 12x/m
c. Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani
d. Palpasi : tidak terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar dan limpa tidak
terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas didaerah abdomen.
9. Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena pasien jantung dapat diuretik.

10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas, tidak ditemukan
kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan, akral teraba
hangat, tidak ada edema, tidak ada terjadi fraktur pada kedua tangan.
b. Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua kaki, terlihat edema
pada kedua kaki dengan piring udem > 2 detik, type derajat edema, tidak ada
varises pada kaki, akral teraba hangat.

E. Pemeriksaan penunjang
 Untuk menegakkan diagnosis ACS yang perlu dilakukan anamnesis (tanya jawab)
seputar keluhan yang dialami pasien secara detail mulai dari gejala yang dialami,
riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit personal dan keluarga, riwayat
pengobatan, riwayat penyakit dahulu, dan kebiasaan pasien. Selain itu perlu juga
dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Majid, 2016)

1. Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)

Pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan adalah pemeriksaan
elektrokardiogram (EKG). Dengan pemeriskaan ini maka dapat ditegakkann
diagnosis STEMI. Gambaran STEMI yang terlihat pada EKG antara lain:
a. Lead II, III, Avf : Infark inferior

b. Lead V1-V3 : Infark anteroseptal

c. Lead V2-V4 : Infark anterior

d. Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral

e. Lead I, aVL : Infark high lateral

f. Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas

g. Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral

h. Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu.

Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG) Segmen ST merupakan hal penting untuk

menentukan risiko terhadap pasien. Pada Trombolisis Myocardial (TIMI) III Registry, adanya
depresi segmen ST baru yaitu 0,05 mV merupkan predikat outcome yang buruk. Kauletal
meningkat secara progresif yaitu memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan
troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien dengan NSTEMI.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Troponin T dan Troponin I merupakan tanda nekrosis miokard lebih spesifik dari
pada CK atau CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin di darah perifer saat
3-4 jam dan dapat tinggal sampai 2 minggu.

3. Echocardiogram

Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi
vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasound.

4. Foto thorax

Foto thorax tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada
bendungan paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel

5. Laboratorium :

Pemeriksaan yang dianjurkan adalah:Creatinin Kinase (CK)MB. Meningkat setelah 3

jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali
normal dalam 2-4 hari.

a. cTn (cardiac specific troponin). Ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I.
enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai
 puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14
hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
b. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:

 Mioglobin. Dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai

puncak dalam 4-8 jam.
 Creatinin kinase (CK). Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark
miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal
dalam 3-4 hari.
 Lactic dehydrogenase (LDH). Meningkat setelah 24-48 jam bila ada
infark miokard, mencapai puuncak 3-6 hari dan kembali normal
dalam 8-14 hari.
F. Penatalaksanaan

1. Selama di rawat inap

a. Pre tindakan
1) Edukasi yang diberikan adalah mengenai informasi tindakan kateterisasi
yang akan dilakukan, mulai dari apa itu kateterisasi, indikasi perlunya
dilakukan tindakan ini terhadap pasien, serta kemungkinan risiko
komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien, sehingga pasien dapat
menentukan akan memberikan informed consent atau tidak terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
2) beritahukan kepada pasien mengenai pemeriksaan awal yang diperlukan
sebelum melakukan tindakan kateterisasi, yaitu pemeriksaan fisik serta
penunjang (ekg , lab , xray , echo )untuk menentukan lebih lanjut
mengenai prosedur kateterisasi yang tepat serta kemungkinan derajat
komplikasi yang mungkin timbul
3) jelaskan pada pasien kapan waktu minum obat loading pengencer darah
b. Post tindakan
1) Psien akan dirawat selama 6 – 12 jam setelah tinakan atau sampai
kondisi pasien stabil
2) Lengan tangan / kaki yang di gunakan untuk akses masuk kateter
( lokasi tusukan ) harus dalam posisi lurus dan tidak di tekuk.
3) Selama perawatan tidak di perbolehkan mengedan
4) Bila ada keluhan dalam bentuk apapun juga , langsung hubungi perawat.

2. Saat pasien pulang kerumah

a. Harap melakukan aktivitas ringan saja pada hari pertama dan hari kedua
pasca pulang (jangan berjalan ataupun berjongkok terlalu lama)
b. Harap tidak melakukan aktivitas sedang – berat dalam minggu peratama
c. Untuk tindakan melalui radial ( pergelangan tangan ) atau brachialis
( lengan) tidak di perbolehkan mengangkat berat selama 1 minggu.
d. Bila ada keluhan demam ataupun pembengkakan di area tusukanharap
datang ke rumah sakit untuk kontrol
e. Obat pengencer darah dan obat lainnya harus selalu di minum.
f. Kontrol kembali kerumah sakit saat obat habis.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian yaitu suatu pemikiran yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
maupun data dari klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah kebutuhan
kesehatan atau keperawatan klien baik secara mental, fisik, lingkungan dan sosial dan (Arif
Muttaqin, 2009). Terdiri dari :

a. Pengkajian
1) Biodata Klien
Identitas klien : nama,umur,jenis kelamin, Pendidikan, pekerjaan, agama,
suku/bangsa. Waktu masuk rumah sakit, waktu pengkajian, Diagnosa medis nomor
MR dan alamat. Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku/bangsa, alamat,hubungan dengan klien.

2) Keluhan utama
Keluhan utama yaitu penyebab klien masuk rumah sakit yang dirasakan saat
dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas. Keluhan klien pada gagal
jantung bisa terjadi sesak nafas, sesak nafas saat beraktivitas, badan terasa lemas,
batuk tidak kunjung sembuh berdahak sampai berdarah, nyeri pada dada, nafsu
makan menurun, bengkak pada kaki.

3) Riwayat penyakit sekarang

Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai akhirnya dibawa ke
rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST.

P (Provokative/Palliative) : apa yang menyebabkan gejala bertambah berat dan apa

yang dapat mengurangi gejala

Q (Quality/Quantity) : apa gejala dirasakan klien namun sejauh mana gejala yang
timbul dirasakan.

R (Region/Radiation) : dimana gejala dirasakan? menyebar? Yang harus dilakukan

untuk mengurangi dan menghilangkan rasa tersebut

S (Saferity/Scale) : berapa tingkat parah nya gejala dirasakan? Skala nya brapa?

T (Timing) : lama gejala dirasakan ? waktu tepatnya gejala mulai dirasakan.

4) Riwayat penyakit terdahulu

 Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat penyakit jantung,
hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal jantung, pernah dirawat dengan penyakit
jantung, kerusakan katub jantung bawaan, diabetes militus dan infark miokard kronis.

5) Riwayat penyakit keluarga

Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita penyakit sama
dengan klien, penyakit jantung, gagal jantung, hipertensi.

6) Riwayat psikososial spiritual

Yaitu respon emosi klien pada penyakit yang di derita klien dan peran klien di
pada keluarga dan masyarakat serta respon dan pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
hari dalam keluarga atau masyarakat.

7) Pola presepsi dan konsep diri

Resiko dapat timbul oleh pasien gagal jantung yaitu timbul akan kecemasan akibat
penyakitnya. Dimana klien tidak bisa beraktifitas aktif seperti dulu dikarenakan
jantung nya yang mulai lemah.

8) Pola Aktivitas Sehari-hari

 Pola Nutrisi
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan makanan yang
dikonsumsi dan kebiasaan minum klien sehari hari, pasien akibat gagal jantung
akan mengalami penurunan nafsu makan, meliputi frekwensi, jenis, jumlah dan
masalah yang dirasakan.

 Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB dan BAK klien akan berpengaruh terhadap perubahan sistem
tubuhnya.
 Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan klien tidur sehari-hari, terjadi perubahan saat gejala sesak nafas dan
batuk muncul pada malam hari. Semua klien akibar gagal jantung akan mengalami
sesak nafas, sehingga hal ini dapat menganggu tidur klien.
 Personal Hygiene
Yang perlu di kaji sebelum dan sesudah pada psien yaitunya kebiasaan mandy,
gosok gigi, cuci rambut, dan memotong kuku
 Pola Aktivitas

Sejauh mana kemampuan klien dalam beraktifitas dengan konsdisi yang di

alami pada saat ini.
b. Pengkajian Primary

1) Airway

Proses jalan nafas yaitu pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya suara nafas
tambahan adanya benda asing.

2) Breathing

Frekuensi nafas, apa ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya sesak
nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas
tambahan.

3) Circulation

Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan.
pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

4) Disability

Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis (E4M6V5) GCS 15, pupil
isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas dan bawah normal, tidak ada gangguan
menelan.

5) Exsposure

Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera yang lain,

dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap dijaga dalam kondisi hangat
supaya untuk mencegah terjadinya hipotermi.

6) Foley cateter

Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra jika ada tidak
dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter dipasang untuk memantau produksi
urin yang keluar.

7) Gastric tube

Pemeriksaan ini tujuan nya untuk mengurangi distensi pada lambung dan
mengurangi resiko untuk muntah.

8) Monitor EKG

Pemeriksaan ini di lakukan untuk melihat kondisi irama dan denyut jantung.
c. Pengkajian Survey Sekunder

1) Pemeriksaan Fisik Head Toe To

 Kepala
Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan kusam, warna rambut
hitam atau beuban, tidak adanya hematom pada kepala, tidak adanya pedarahan
pada kepala.
Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba kasar.
 Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada mata, reflek pupil
terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pembengkakan pada mata, tidak memakai kaca mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata, tidak teraba benjolan
disekitar mata
 Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi perdarahan, tidak
ada pembengkakan, dan pendengaran masih baik. Palpasi : tidak terasa benjolan
pada daun telinga, tidak ada nyeri saat diraba bagian telinga, tidak ada
perdarahan pada telinga baik luar maupun dalam.
 Hidung
Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada hidung, tidak ada
perdarahan, ada cuping hidung, terpasang oksigen
Palpasi : tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada perdarahan pada hidung.
 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai dengan usia, mukosa
lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan tidak terjadi kesulitan menelan.
 Thoraks
Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak ada otot bantu
pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan pada thorak.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak teraba sama kiri
kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara tambahan pada thoraks seperti
ronkhi, wheezing, dullness
 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher.
Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT > 3 detik Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
 Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada bekas operasi,
dan tidak adanya lesi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 12x/m
Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani
Palpasi : tidak terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar dan limpa tidak
terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas didaerah abdomen.
 Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena pasien jantung dapat
diuretik.
 Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas, tidak ditemukan
kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan, akral teraba
hangat, tidak ada edema, tidak ada terjadi fraktur pada kedua tangan.
Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua kaki, terlihat edema
pada kedua kaki dengan piring udem > 2 detik, type derajat edema, tidak ada
varises pada kaki, akral teraba hangat

2. Diagnosa dan intervensi keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera ditandai dengan pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.
(D.0077)

 Luaran : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam maka nyeri
menurun dengan kriteria hasil :

1) Keluhan nyeri menurun (5)

2) Sikap protektif menurun (5)

3) Kesulitan tidur menurun (5)

4) Gelisah menurun (5)

5) Frekuensi nadi membaik (5)

 6) Pola nafas membaik (5)

7) Tekanan darah membaik(5)

8) Pola tidur membaik(5)

 Intervensi :

1) Manajemen nyeri

Manajemen nyeri (I.08238) merupakan tindakan mengidentifikasi dan mengelola

pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan (PPNI, 2018). 39 Manajemen nyeri ini terdiri dari tindakan
observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi.

a) Kolaborasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,

skala nyeri dan respon nyeri non verbal.

 Identifikasi respon nyeri non verbal.

 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

 Monitor efek samping analgetik

b) Terapeutik

 Berikan teknik non farmakologi

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur

c) Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Ajarkan teknik nonfarmakologis

d) Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan kontraktilitas otot jantung .
(D.0008)

 Luaran: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan curah
jantung meningkat (L.02008) dengan kriteria hasil :

1) Kekuatan nadi perifer meningkat (5)

2) EF meningkat (5)

3) Palpitasi menurun (5)

4) Bradikardi menurun (5)

5) Takikardi menurun (5)

6) Lelah menurun (5)

7) Edema menurun (5)

8) Dispnea menurun (5) 9)

9) Tekanan darah meningkat (5)

10) CRT meningkat (5)

 Intervensi :

Perawatan jantung merupakan tindakan mengidentifikasi , merawat dan membatasi

komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard

a) Observasi

 Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah jantung (dyspnea,

kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea)

 Identifikasi tanda /gejala skunder penurunan curah jantung (peningkatan BB,

hepatomegaly, palpitasi, ronchi basah, oliguri, batuk, kulit pucat)

 Monitor tekanan darah

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor keluhan nyeri dada

  Monitor EKG 12 sadapan

 Monitor aritmia

 Monitor cardiak marker

b) Terapeutik

 Berikan terapi relaksasi

 Berikan dukungan emosional dan spiritual

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi > 94 % c)

c) Edukasi Anjurkan beraktifitas secara bertahap

d) Kolaborasi Kolaborasi pemberian antiaritmia

c. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d merasa lemah (D.0003)

 Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam , maka toleransi aktivitas meningkat,

dengan kriteria hasil :

1) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat

2) Dispnea saat setelah aktivitas menurun

3) Perasaan lemah menurun

4) Frekuensi napas normal 12-20 x/menit

 Intervensi

1) Manajemen energy

a) Observasi

 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkkan kelemahan

 Monitor kelemahan fisik dan emosional

 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

b) Terapetik

 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

 Lakukan rentang gerak pasif/aktif

 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur

 c) Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak

berkurang

 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

d) Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

d. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari di sebabkan oleh ketidak

seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

 Kriteria hasil : Toleransi aktivitas meningkat  (L.05047)

 Intervensi

a) Observasi

 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

b) Terapeutik

 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

c) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

e. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menanyakan masalah yang
dihadapi (D.0111)

 Kriteria Hasil :

1) Perilaku sesuai anjuran meningkat

2) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang penyakit yang di derita

meningkat

3) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

4) Persepsi yang keliru terhadap penyakit menurun

 Intervensi

a) Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b) Terapetik

 Sediakan materi dan media pendidikan tentang penyakit jantung coroner

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

 Berikan kesempatan untuk bertanya

c) Edukasi

Jelaskan pengertian penyakit jantung koroner, penyebab dan cara

pengobatannya.

3. Implementasi
Implementasi Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan
rencana kegiatan keperawatan yang disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien.
Pelaksanaan dengan klien dengan NSTEMI antara lain meningkatkan cardiac output,
kemandirian klien untuk melakukan kegiatan, dalam mengatur keseimbangan cairan,
 mencegah penyebab gangguan pertukaran gas , menginformaskani tentang kondisi dan proses
pengobatan

4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yaitu proses membandingkan efek atau hasil sebuah tindakan
keperawatan secara normal atau sesuai tujuan yang telah dibuat merupakan tahap untuk proses
dari keperawatan evaluasi terdiri dari :
a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa oleh perawat terhadap respon segera pada
saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.Sedangkan evaluasi
keperawatan yang diharapkan pada klien dengan NSTEMI yaitu :
1) Tidak ada penurunan cardiac output
2) Bisa melakukan aktifitas secara mandiri
3) Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan
4) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
5) Memahami tentang kondisi dan program pengobatan
 Daftar Pustaka

Aprisunadi. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan di Indonesia Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Aprisunadi. 2018. Standar Luaran Keperawatan di Indonesia Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Aprisunadi. 2018. Standar Intervensi Keperawatan di Indonesia Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI
https://inaheart.org/wp-content/uploads/2021/07/
Pedoman_tatalaksana_Sindrom_Koroner_Akut_2015.pdf
https://inaheart.org/guideline/
https://inaheart.org/wp-content/uploads/2021/07/Buku-ACS-2018.pdf