No Tanggal No.

Nama JK usia Kegiatan Dx Uraian Kegiatan Ket

MR
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan S:
Tingkat pertama O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum S:
tingkat sederhana O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tngkat S:
sederhana O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan S:
balita O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan penyuluhan medik S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Membuat catatan medik pasien rawat jalan S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melayani/menerima konsultasi dari luar atau S:
keluar O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melayani/menerima konsultasi dari dalam S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
No Tanggal No. Nama JK usia Kegiatan Dx Uraian Kegiatan Ket
MR
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Tingkat S:
Sedang O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum S:
Kompleks Tingkat I O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Tingkat S:
Sedang O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum S:
Kompleks Tingkat I O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:

Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Tingkat S:

Sedang O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum S:
Kompleks Tingkat I O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P:
S:
O: BB: TB: TD: N: RR: T:
P: