FORM FOLLOW UP/VISIT PERINATOLOGI

LEVEL : DPJP:
NAMA PEMERIKSA: SMF-ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AL IHSAN
No. RM : Koas Kelompok 7 2019 FK UNISBA
NAMA: TTL: ASSESSMENT AKHIR + DASAR DIAGNOSTIK
USIA:
BBL: PBL:
TGL MASUK:
ASWAL: FOLLOWUP
Keluhan utama TANGGAL: HARI KE:
S: A:
Riwayat Penyakit Sekarang Sesak?
Kuning?

P:
Riwayat Kehamilan dan Persalinan dan FR O:
PRECTHL STATE :
DOWN SCORE :
KREMER :

HR: R: S:
BB Hari ini :
Fototerapi hari ke …. Berapa jam
….

FORM FOLLOW UP/VISIT PERINATOLOGI LEVEL : DPJP:

NAMA PEMERIKSA: SMF-ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AL IHSAN
No. RM : Koas Kelompok 7 2019 FK UNISBA
NAMA: TTL: ASESSMENT AKHIR + DASAR DIAGNOSTIK :
USIA:
BBL: PBL:
TGL MASUK:
FOLLOWUP FOLLOWUP
TANGGAL: HARI KE: TANGGAL: HARI KE:
S: A: S: A:
Sesak? Sesak?
Kuninga? Kuning?

P: P:
O: O:
PRECTHL STATE : PRECTHL STATE :
DOWN SCORE : DOWN SCORE :
KREMER : KREMER :

HR: R: S: HR: R: S:
BB Hari ini : BB Hari ini :
Fototerapi hari ke …. Berapa jam Fototerapi hari ke …. Berapa jam
…. ….

FORM FOLLOW UP/VISIT PERINATOLOGI LEVEL : DPJP:

NAMA PEMERIKSA: SMF-ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AL IHSAN
No. RM : Koas Kelompok 7 2019 FK UNISBA
NAMA: TTL: ASESSMENT AKHIR + DASAR DIAGNOSTIK :
USIA:
BBL: PBL:
TGL MASUK:
FOLLOWUP FOLLOWUP
TANGGAL: HARI KE: TANGGAL: HARI KE:
S: A: S: A:
Sesak? Sesak?
Kuninga? Kuning?

P: P:
O: O:
PRECTHL STATE : PRECTHL STATE :
DOWN SCORE : DOWN SCORE :
KREMER : KREMER :

HR: R: S: HR: R: S:
BB Hari ini : BB Hari ini :
Fototerapi hari ke …. Berapa jam Fototerapi hari ke …. Berapa jam
…. ….