RM :
ALERGI OBAT
( Tolong Diisi Jika Ada Indikasi)
NAMA : LP/PR :
KEPALA KELUARGA : AGAMA :
TANGGAL LAHIR : STATUS :
PEKERJAAN : NO. NIK/BPJS:
ALAMAT :
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : TD : RR :
N : T :
BB/TB :
LILA :
Status Imunisasi TT :
Status Obsetrik
HPHT :
TP :
Umur Kehamilan :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
DJJ :