PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RSUD AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

DAFTAR HARGA PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN EKSTERNAL

RSUD AWET MUDA NARMADA

Waktu Pengiriman Sampel Rujukan:

RSUD KOTA RS RISA SENTRA KLINIK PRODIA RSUP NUSA

MATARAM MEDIKA TENGGARA BARAT

Untuk Pemeriksaan Lab Untuk pemeriksaan lab Semua Pemeriksaan: Semua Pemeriksaan :
PA dan PK: 24 jam PA : 08.00 – 16.00 08.00 – 19.00 08.00 - 10.00

Hari Minggu tidak ada Untuk pemeriksaan lab Kecuali pemeriksaan

pengiriman sampel PK: 08.00 – 15.00 kultur: 08.00 – 13.00
rujukan

Syarat Pengiriman:

Blanko pemeriksaan (identitas pasien dan nama dokter penanggung jawab harus lengkap) dan status
pasien umum/bpjs/bansos harus ada

Fotokopi KTP Pasien (disertakan dengan Nomor HP)

Catatan :

Sebelum pengiriman sampel rujukan, diharapkan pasien dan keluarga pasien di KIE terlebih dahulu dan
setuju untuk pengambilan dan pemeriksaan .

Untuk pengiriman sampel rujukan dengan sampel darah, dapat menghubungi lab terlebih dahulu sebelum
pengambilan sampel (jenis tabung, dan volume tabungnya).

1
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

RSUP NUSA TENGGARA BARAT

LAB. PATOLOGI ANATOMI TARIF (Rp)

Hispatologi Kecil Rp. 337.000

Hispatologi Sedang Rp. 561.000

Hispatologi Besar Rp. 675.000

Hispatologi Khusus Rp. 675.000

Sitologi Cairan Rp. 225.000

Pap Smear Rp. 169.000

FNAB Superfisial Rp. 564.000

FNAB CT/USG Guilding Rp. 799.000

LAB. PATOLOGI KLINIK TARIF

PCR Rp. 220.000

Kultur Rp. 350.000

RSUD KOTA MATARAM

PEMERIKSAAN TARIF

Histopatologi Kecil Rp. 200.000

Histopatologi Sedang Rp. 300.000

Histopatologi Besar Rp. 500.000

Histopatologi Khusus Rp. 500.000

Histopatologi Khusus – Jaringan Otak Rp. 600.000

Sitologi Rp. 150.000

Kultur PUS Rp. 375.000

2
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

Kultur Feses Rp. 375.000

Kultur Urine Rp 375.000

Analisa Cairan Pleura Rp. 205.000

Pemeriksaan ASTO Rp 71.500

RS RISA SENTRA MEDIKA

PEMERIKSAAN TARIF

Histopatologi Kecil Rp. 400.000

Histopatologi Sedang Rp. 550.000

Histopatologi Besar Rp. 750.000

Histopatologi Khusus Rp. 950.000

Sitologi Rp. 225.000

Kultur PUS Rp. 621.000

Kultur Feses Rp. 725.000

Kultur Urine Rp. 594.000

Pemeriksaan ASTO Rp. 172.000

3
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

KLINIK PRODIA MATARAM

PEMERIKSAAN TARIF

PA Besar Rp. 1.134.000

PA Sedang Rp. 819.000

PA Kecil Rp. 504.000

Kultur Urine Rp 725.000

Kultur Feses Rp. 725.000

Pemeriksaan ASTO Rp. 172.000

Sitologi Cairan Pleura Rp. 435.000

Catatan : Bila memerlukan informasi Lanjutan, Silahkan Hubungi Laboratorium

Mengetahui :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Laboratorium
Awet Muda Narmada RSUD Awet Muda Narmada

dr. A.A.N Putra Suryanatha dr. Pande Putu Rangga Raditya, Sp.PK
NIP. 19641224 199803 1 007