INSTRUMEN KAJI BANDING KE ADMEN PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN

JOMBANG
TANGGAL 26 MARET 2019

NO PROGRAM PERTANYAAN KETERANGAN

Manajemen Sumber Daya Manusia
1 SOP SDM Apakah sudah mempunyai SOP SDM ?
Apakah SOP sudah memenuhi standar
SDM ?
Apakah SOP sudah disosialisasikan
kesemua karyawan ?
Apakah dilakukan monitoring dalam SOP
SDM ?

2 Analisa Apakah sudah dianalisa untuk standar

Pemenuhan jumlah kompetensinya ?
Standar jumlah Apakah SDM sudah sesuai
dan kompetensi kompetensinya?
SDM di Apakah dilakukan monitoring untuk SDM
Puskesmas jumlah pemenuhan kompetensi ?
Manajemen Pelayanan Kefarmasian
1 SDM Apakah sudah ada petugas farmasi ?
Kefarmasian Apakah sudah sesuai petugas yang ada
dengan SDM farmasi?
2 Ruang farmasi Apakah sudah ada gedung ruang farmasi ?
Apakah gedung ruang farmasi sesuai
dengan standar ?
 INSTRUMEN KAJI BANDING KE ADMEN PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN
JOMBANG
TANGGAL 26 MARET 2019

NO PROGRAM PERTANYAAN KETERANGAN

Manajemen Data danInformasi
1 SOP data Apakah sudah dibuat SOP data?
Apakah SOP sudah memenuhi standar ?
Apakah SOP sudah disosialisasikan
kesemua karyawan ?
Apakah dilakukan monitoring dalam SOP
data ?

2 Analisa Data Apakahsudahdibuatanalisa Data

dan Informasi danInformasi ?
dan Rencana Apakah analisa Data dan Informasi dibuat
tindak lanjut sudah sesuai standar ?
Apakah sudah dilakukan rencana tindak
lanjut ?
3 Penyajian Data Apakah sudah dibuat penyajian data dan
danInformasi informasi ?
Apakah sudah disosialisasikan kesemua
karyawan ?
Apakah penyajian data dan informasi
dibuat sudah sesuai standar ?
 INSTRUMEN KAJI BANDING KE UKP PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN
JOMBANG
TANGGAL 26 MARET 2019

NO PROGRAM PERTANYAAN KETERANGAN

PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Kesesuaian Apakah obat yang tersedia sudah sesuai

item obat yang dengan fornas ?
tersedia dengan Apakah sudah ada pelabelan obat high
fornas
alert dan LASA ?
Apakah ada pelaporan permintaan obat ?
Apakah ada LP LPO ?
 INSTRUMEN KAJI BANDING KE MUTU PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN
JOMBANG
TANGGAL 26 MARET 2019

NO PROGRAM PERTANYAAN KETERANGAN

MUTU

1 Sasaran Ceklis Kelengkapan APD

keselamatan
pasien Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor

2 Pencegahan Ceklis Kepatuhan petugas melakukan hand

dan hygiene
pengendalian Ceklis Monitoring Pembuangan Jarum
infeksi (PPI)
Ceklispenggunaan DTT Dan Sterilisasi

Ceklis Menyuntik

Ceklis Kie Etika Batuk, Rekam Medis

 INSTRUMEN KAJI BANDING KE PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN JOMBANG
TENTANG AKREDITASI
TANGGAL 26 MARET 2019

INSTRUMEN KAJI BANDING

Kondisi di
Kondisi di Rencana
N Puskesm Analisi Tindak
Variable/ DaftarPertanyaan Puskesma Tindak
o. as s lanjut
s Cukir Lanjut
Kutorejo
POKJA ADMEN
BAB I
1 Apakah setiap survey yang dilakukan hasilnya sudah dapat diterapkan?
Apakah ada masalah?
Bagaimana mengatasinya?
2 Apakah RUK PKM disusun berdasarkan SPM Kabupaten?
SPM yang mana yang digunakan di Puskesmas Cukir?
3 Apakah ada kendala dalam peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan keinginan /
kebutuhan masyarakat ? Bagaimana solusinya?
4 Bagaimana tindak lanjut / mekanisme kerja Puskesmas Cukir untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring?
5 Bagaimana bentuk koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas Cukir?
BAB II
1 Siapakah yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan pemeliharaan prasarana di
Puskesmas Cukir?
Contoh jadwal pemeliharaan prasarana seperti apa?
2 Siapakah yang membuat uraian tugas di Puskesmas Cukir?
3 Bukti pelaksanaan evaluasi uraian tugas Kepala Puskesmas minta dari Dinas
 Kesehatan atau bagaimana?
4 Bagaimana contoh bukti evaluasi struktur organisasi Puskesmas?
5 Bagaimana Proses orientasi karyawan baru di Puskesmas Cukir?
6 Bagaimana penilaian akuntabilitas penanggungjawab program dan penaggungjawab
pelayanan di Puskesmas Cukir?
7 Bagaimana program pembinaan jaringan di Puskesmas Cukir?
8 Barang apa saja yang di kalibrasi?
Bagaimana prosedur untuk mengkalibrasi alat-alat tersebut?
9 Seperti apakah bukti pelaksanaan monitoring sarpras di Puskesmas Cukir
10 Sehubungan dengan sarpras, ceklis apa sajakah yang harus ada ? bisakah ditunjukkan
contohnya?
11 Bagaimana program pemeliharaan barang (medis & non medis) yang ada di
Puskesmas Cukir
12 Seperti apakah bukti peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
pelayanan di puskesmas cukir
13 bisa ditunjukan seperti apakah pencapaian kinerja dan kesesuaian terhadap visi,
terhadap tujuan dan terhadap tata nilai
14 Dalam rapat yang membahas peraturan internal /karyawan apakah menyebutkan visi
misi, tata nilai dan tujuan PKM serta buktinya bagaimana
15 Bagaimana hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan atau dampak negatif
terhadap lingkungan dan pencegahannya.
BAB III
1 Bagaimana Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas?
2 Bagaimana peran seluruh karyawan di Puskesmas Cukir dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas?
3 Untuk tahun ini sudah berapa kali audit internal yang telah dilaksanakan di Puskesmas
Cukir?
4 Bagianmana dan apa saja yang telah di audit?
5 Apakah semuanya melaksanakan perbaikan yang di rekomendasikan oleh auditor?
6 Apakah pernah ada rekomendasi auditor yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas Cukir sehingga harus di rujuk ke Dinas Kesehatan?
Bagaimana hasilnya?
7 Apa saja yang dilakukan Puskesmas Cukir untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja Puskesmas?
8 Bagaimana indicator mutu yang digunakan di Puskesmas Cukir?
9 Apakah ada SK dari Kepala Dinas Kesehatan tentang indicator mutu dan kinerja
Puskesmas?
10 Apakah ada SK dari kepala dinas tentang SPM Kabupaten?
POKJA UKM
BAB IV
1 Dokumen apa saja yang dipersiapkan untuk mendukung instrument kebutuhan
masyarakat?
2 Bagaimana cara menganalisis kebutuhan masyarakat untuk menjadi prioritas
masalah?
3 Dokumen apa saja yang dibutuhkan untuk menunjang identifikasi dan analisis umpan
balik?
4 Tindak lanjut dan evaluasi perbaikan program UKM dilakukan berapa kali dalam 1
tahun dan dokumen apa saja yang dibutuhkan?
5 Bagaimana cara mengidentifikasi masalah dalam melaksanakan kegiatan UKM yang
mengacu pada peluang perbaikan inovatif?
6 Bagaimanacara mengidentifikasi peluang inovatif melalui proses PDCA?
7 Bagaimana cara mensosialisasikan kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas?
8 Bagaimana tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi dilakukan berapa
bulan sekali dan dalam kegiatan apa?
9 Bagaimana cara mengevaluasi kegiatan UKM terhadap akses masyarakat atau
sasaran?
10 Bagaimana cara memonitoring pelaksanaan kegiatan yang dilakukan dan dilakukan
setiap berapa bulan?
11 Bagaimana cara mengidentifikasi masalah dan hambatan kegiatan UKM?
12 Bagaimana cara penanggungjawab UKM menampung keluhan dari masyarakat dan
bagaimana cara menganalisisnya?
13 Dokumen apa saja yang menunjang pengumpulan data berdasarkan indicator yang
ditetapkan?
14 Bagaimana cara menganalisis pencapaian indicator kegiatan UKM?
15 Apakah ada pertemuan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu?
16 Apakah ada akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadwal pelaksanaan kegiatan?
BAB V
1 Apakah penanggungjawab UKM dan pelaksana yang baru di Puskesmas Cukir
melaksanakan orientasi? Bagaimana prosedurnya?
2 Apakah di Puskesmas Cukir terdapat tatanilai UKM? Bagaimana cara
membudayakannya?
3 Bagaimana bentuk pelaksanaan pembinaan penanggungjawab UKM kepada
pelaksana kegiatan di Puskesmas Cukir?
4 Apakah linsek ikut berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas
Cukir? Jika ya bagaimana kiat-kiat agar linsek dapat berperan aktif ?
5 Bagaimana melakukan analisis resiko? Apakah ada metode tertentu yang dilakukan?
6 Siapa yang membuat uraian tugas penanggungjawab UKM dan pelaksana kegiatan?
7 Bagaimana proses pengkajian ulang terhadap uraian tugas tersebut?
8 Apakah setiap pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan monitoring atau setiap berapa
bulan sekali?
9 Adakah aturan internal, tatanilai yang dijadikan acuan dalam melaksanakan kegiatan
UKM?
BAB VI
1 Apakah penanggungjawab UKM membuat rencana perbaikan kinerja? Bagaimana
contohnya?
2 Apakah ada inovasi program kegiatan UKM? Bagaimana contohnya?
3 Kapan saja waktu dilaksanakan monitoring dan penilaian kinerja UKM?
4 Dalam perencanaan perbaikan kinerja apakah melibatkan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/ atau sasaran? Jika ya apa saja yang dilakukan?
POKJA UKP
BAB VII
1 Apakah sop tindakan medis das askep dibuat semuanya? Atau hanya 10 besar di
diagnosa.
2 Apakah semua layanan di UKP dibuat KAK dan pedoman?
3 Apakah dengan SK pendelegasian wewenang seorang bidan/perawat bisa menanda
tangani RM?
4 Apakah ada dokumen pedoman pelayanan yang di internalkan dari dokumen eksternal
yang ada? Mohon diberi contohnya
5 Apakah perawat ruang poli umum dan poli gig isama (satumeja)?
6 Bagaimana cara pelaksanaan survey kepuasan pelanggan di PKM anda?
BAB VIII
1 Bagaimana cara penanganan specimen beresiko tinggi di PKM Cukir?
2 Bagaimana cara penanganan BAB dan pembuangan pembungan limbah di PKM
anda?
3 Bukti yang digunakan untuk kalibrasi / validasi pada peralatan medis anda? (misalnya
stik HIV, malaria dan lain-lain)
4 Bagaimana cara melaksanakan dokumentasi mekanisme bukan specimen dari pasien
bila pemeriksaan labolatorium tidak dapat dilakukan di PKM?
5 Apa saja sarana dan prasarana terkait BAB VIII?
6 Bagaimana cara pengadaan obat yang termasuk dalam daftar obat emergensi, supaya
obat tersebut tetap tersedia di unit emergensi/gawat darurat Puskesmas Cukir?
7 Di Puskesmas Cukir sudah berapa kali melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap formularium juga evaluasi dan tindaklanjut kesesuaian
peresepan terhadap formularium?
Dalam satu tahun biasanya dijadwalkan berapa kali? Dan masalah apa yang pernah
sudah didapat dan bagaimana tindaklanjutnya?
8 Bagaimana tahapan/langkah-langkah penanganan obat yang sudah kadaluwarsa?
Pada saat pemusnahan, siapa yang melakukan dan apakah dibuat berita acara
pemusnahannya? Dan pemusnahannnya dilakukan per berapa bulan?
9 Bagaimana alur pelayanan obat di UGD dan rawat Inap Format pemberian Informasi
Obat(PIO) dan tindak lanjutnya
BAB IX
1 Apa saja indicator dan standar mutu klinis di Puskesmas Cukir?
2 Dalam satu tahun dilakukan penilaian mutu klinis brapa kali?
3 Bagaimana cara mengidentifikasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC dan KNC di
Puskesmas Cukir?
4 Apakah sudah pernah melaksanakan FMEA? Bagaimana prosedurnya?
5 Apa saja indicator klinis dan indicator pemberi layananan klinis di Puskesmas Cukir?
6 Bagaimana cara menetapkan pelayanan prioritas di Puskesmas Cukir?
7 Sejauh mana tugas dan tanggungjawab tim keselamatan pasien?
8 Di Puskesmas Cukir memasukkan data obat ke LPLPO menggunakan perhitungan
BUFER STOCK atau memasukkan data ke LPLPO dengan cara biasa? Jika
mengunakan perhitungan BUFER STOCK, LPLPO permintaannya dibuat per berapa
bulan?
9 Di PKM anda bagaimanakah pengolahan obat psikotropika dan narkotika? Adakah
penulisan khusus dari resep (spidolbulpen yang digunakan warnanya berbeda) mohon
dijelaskan.
10 Apakah pengambilan sampel vena, urin, suptum dan darah kapiler perlu inform
concent?
11 Bagaimana inform consent,evaluasi sebelum, selama dan sesudah
tindakan bedah minor
 INSTRUMEN KAJI BANDING KE PUSKESMAS CUKIR KABUPATEN JOMBANG
TENTANG PROGRAM UKM
TANGGAL 26 MARET 2019

INSTRUMEN KAJI BANDING

Kondisi di Kondisi di Rencana

N Analisi Tindak
Variable/ DaftarPertanyaan Puskesma Puskesmas Tindak
o. s lanjut
s Kutorejo Cukir Lanjut
PROGRAM UKM
PROMKES
Bagaimana pelaksanaan SMD dan bagaimana menanalisis hasil SMD
Bagaimana peran masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan bidang kesehatan

KESEHATAN LINGKUNGAN
Bagaimana meningkatkan akses masyarakat akan SAB
Bagaimana kiat / kegiatan yang dapat mempercepat capaian ODF desa

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA

BERENCANA
Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K1)
Penanganan komplikasi kebidanan (PK)
Penanganan komplikasi neonatus
Pelayanan kesehatan Balita (0 - 59 bulan)
Pelayanan kesehatan anak pra sekolah ( 60-72 bulan )
PUS dengan 4T ber KB

PEMANTAUAN STATUS GIZI

Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium
Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Penemuan terduga kasus TB
Setiap warga negara indonesia usia 15-59 tahun mendapat skrining kesehatan sesuai
standar

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Individu dan keluarganya dari keluarganya rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care)
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan

Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan Kelompok masyarakat terkait progam Kesehatan jiwa
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau Gangguan Mental Emosional
(GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

Pelayanan Kesehatan Kerja

Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja