KUESIONER

PENGELOLAAN LIMBAH PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAS)

TAHUN 2013

I. DATA UMUM

1. Nama Puskesmas :………………………………………………………………..............

2. Nama Kepala Puskesmas :………………………………………………………………..............
3. Didirikan pada Tahun :………………………………………………………………..............
4. Kapasitas Rawat Inap :………………………………………………………………..............
5. Fasilitas (coret yang tidak ada)*: Apotik / Poliklinik / Laboratorium / dll
Sebukan : ………………………………….
6. Alamat / Lokasi :
a. Jalan : ……………………………………………………………..
b. Kab/ Kota : ………………………………………………………………
c. Propinsi : ………………………………………………………………
d. Telepon : ……………………………………………………………….
e. Faksimili : ……………………………………………………………….
f. e- mail : ……………………………………………………………….

II. ORGANISASI, KEBIJAKAN, PERSONIL, DAN PEMBIAYAAN

1. Apakah Puskesmas sudah memiliki dokumen lingkungan seperti Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Terdapat Unit Kerja atau Tim dalam struktur Puskesmas dengan Tupoksi Pengelolaan Limbah ?
a. Ya, sebutkan …………………………………………………………………………………
b. Tidak, sebutkan………………………………………………………………………………
3. Siapa Penanggung jawab pengelolaan limbah di Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………
4. Apakah Puskesmas mempunyai acuan Kebijakan Tertulis internal mengenai pengelolaan limbah dan sudah
dituangkan dalam surat keputusan (contoh : SK Tim Pengelola Limbah Puskesmas) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah petugas pengelolaan limbah pernah mengikuti pelatihan khusus tentang pengelolaan limbah medis
(pelatihan pengoperasian alat tidak termasuk) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada Standard Operating Procedure (SOP) dalam kegiatan pengelolaan limbah limbah ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah tersedia biaya rutin untuk kegiatan pengelolaan limbah ? (misal : Operasional pemeliharaan fasilitas
pengelolaan limbah )
a. Ya b. Tidak
8. Berapa kebutuhan biaya per tahun ? (bila tidak ada data yang tepat, bisa diperkirakan)
9. Berapa dana yang diberi oleh Puskesmas untuk pengelolaan limbah dalam setahun ?
 10. Dilakukan pencatatan terhadap kecelakaan kerja dalam pengelolaan limbah medis ? (contoh : kasus tertusuk
jarum suntik bekas)
a. Ya b. Tidak
11. Ada berapa kasus kecelakaan kerja karena limbah medis dalam setahun ? ........................... kali
III. LIMBAH MEDIS PADAT
A. Pemilahan, Pewadahan dan Pengangkutan
1. Apakah dilakukan pemilahan limbah padat medis dan domestik sejak dari sumber ?
a. Ya, berapa jenis (lingkari sesuai jawaban) : 2 / 3 / 4 / lebih dari 4
Sebutkan jenis pemilahan :…………………………………………………………………
b. Tidak
2. Wadah pemilahan limbah padat dari sumbernya menggunakan tempat dengan kode warna tertentu ?
a. Ya, sebutkan ………………………………………………………………………………..
b. Tidak, sebutkan……………………………………………………………………………..
3. Apakah dilakukan pencatatan berkala jumlah timbulan limbah padat medis pada setiap ruangan penghasil limbah ?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa jumlah timbulan limbah padat medis per hari dari seluruh sumber / ruang ?
…………………………….kg/ hari
5. Apa yang digunakan untuk mengangkut limbah medis dari ruangan / sumbernya ke tempat penyimpanan
sementara ?
a. Troli/ gerobak b. Diangkut begitu saja dari ruangan ke TPS
6. Dari kegiatan puskesmas pembantu, posyandu, dan kegiatan medis lain yang dilakukan di luar puskesmas,
bagaimana penanganan limbah medisnya ?
........................................................................
7. Bagaimana penanganan limbah imunisasi hasil kegiatan di puskesmas maupun di puskemas pembantu dan
posyandu ?

B. Penyimpanan Sementara
1. Apakah dilakukan pencatatan jumlah timbulan limbah medis padat dari tiap ruangan penghasil limbah di TPS ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah tersedia ruangan khusus/ kontainer yang sesuai dengan persyaratan untuk menyimpan sementara limbah
padat medis sebelum diolah sendiri atau diolah ke tempat lain ? (persyaratan TPS limbah medis : tertutup, beratap,
kedap air, kedap serangga dan hewan, berada di lokasi bebas banjir, lantai kedap air dan landai, ventilasi memadai,
limbah di TPS tidak berceceran,)
a. Ya b. Tidak
3. Apakah tempat penyimpanan sementara sudah memiliki ijin dari Kab./Kota ?
a. Ya b. Tidak
C. Pengolahan
1. Apakah tersedia alat pengolahan limbah padat medis ?
a. Ya, (lingkari jawaban yang sesuai): * Incinerator / autoclave / microwave / desperasi
b. Tidak
2. Apakah alat pengolah limbah padat medis tersebut berfungsi ?
a. Ya, kapasitas…………….. b. Tidak
3. Bila tidak berfungsi / tidak ada sarana pengolah limbah padat medis, bagaimana pengolahan limbah padat medis
ditangani ?
a. oleh pihak lain (pihak ketiga) pengelola limbah padat medis
b. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
4. Berapa suhu maksimal dari alat pengolah limbah padat medis tersebut ?........................°C
5. Berapa suhu pengoperasian alat pengolah limbah padat medis tersebut ?.......................°C
6. Bila tidak sesuai suhu minimal*, kenapa ? Jelaskan …………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………
(* = incinerator : 1000 C, autoklaf = 121 C)
7. Bagaimana penanganan limbah medis yang mengandung logam berat (seperti termometer pecah yang
mengandung merkuri ) ? ………………………………………………………………………………………….
(Pertanyaan no. 8 s/d no. 16 bila alat pengolah limbah medis padat berupa incinerator)
8. Apakah incinerator memiliki ijin operasional ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan parameter emisi gas dari cerobong incinerator ?
a. Ya b. Tidak
10. Bila ya, bagaimana hasil pemeriksaan parameter emisi gas ?
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat, sebutkan parameternya …………………………………………………..
11. Apakah dilakukan pengambilan sampel abu untuk uji TCLP secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
12. Kemana abu residu insinerasi diolah lebih lanjut?
a. ke pihak ketiga pengolah abu insinerasi (misal : PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan abu incinerator/
limbah B3)
b. dikubur / dibuang saja ke TPA
13. Apakah menerima titipan limbah padat medis dari saryankes lain untuk diolah / dimusnahkan ?
a. Ya b. Tidak
14. Bila ya, berapa kali (frekuensi) penerimaan limbah padat medis dari saryankes lain ?
a. <1 – 1 kali/minggu b. lebih dari 2 kali/ minggu
15. Berapa volume limbah padat medis dari saryankes lain setiap kali menitipkan untuk diolah
/dimusnahkan ?.................................kg
16. Apakah kerjasama tersebut dituangkan dalam dokumen MoU ?
a. Ya (fotocopy dan lampirkan) b. Tidak
(Pertanyaan no. 17 s/d no. 20 bila alat pengolah limbah medis padat menggunakan teknologi non
insinerasi)
17. Apakah sebelum di-treatment limbah di cacah dengan mesin pencacah ?
a. Ya b. Tidak
18. Setelah di-treatment, dikemanakan limbah medis padat tersebut ?
a. ke pihak ketiga pengolah limbah (PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan limbah B3)
b. enkapsulasi, lalu dikubur di sanitary landfill
c. dibuang ke TPA
 19. Bagaimana perlakuan pada limbah yang tidak dapat di treatment (misalnya : limbah anatomi, sitotoksis,
sediaan farmasi, bahan kimia, limbah yang tidak bisa ditembus dengan uap) ? (pertanyaan terbuka)
..............................................................................................................................................................
20. Apakah dilakukan uji efektifitas alat dengan pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan Bacillus subtilis dan
Bacillus stearothermophilus) setiap hari ?
a. Ya b. Tidak
(Pertanyaan no. 21 s/d no. 24 bila limbah medis diolah oleh pihak swasta/ pihak ketiga)
21. Apakah ada kesepakatan antara RS dengan pihak pengelola limbah yang dituangkan dalam MoU ?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah pihak ketiga pengelola limbah mengirimkan manifes/ bukti bahwa limbah dari RS sudah diolah di
tempat tertentu ?
a. Ya b. Tidak
23. Berapa kali frekuensi pengangkutan dilakukan ?
a. > 1 kali dalam seminggu b. < 1 kali dalam seminggu
24. Apakah pihak pengolah limbah tersebut memiliki ijin dari KLH untuk melakukan usaha pengolahan limbah
?
a. Ya b. Tidak

D. Limbah Domestik
1. Apakah limbah padat domestik dikemas menggunakan kantong plastik yang memenuhi syarat (tidak bocor,
ada label, ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah tersedia tempat penampungan sementara limbah padat domestik sebelum diolah sendiri atau
dibawa ke tempat lain ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah limbah padat domestik diangkut dan dibuang ke TPA?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, alat transportasi apa yang digunakan untuk mengangkut limbah ke TPA ?
a. gerobak b. Truk pengangkut sampah
Frekuensi pengangkutan :……………………..
5. Jika tidak, pengolahan seperti apa yang dilakukan ? Sebutkan …………………………………………….
6. Apakah ada program minimalisasi limbah padat domestik ?
a. Ya, *Reduce / Reuse / Recycle ( coret yang tidak perlu*)
b. Tidak
7. Apakah ada keluhan akibat bau limbah domestik ? (coret yang tidak ada*)
a. Ya (*Pasien / karyawan / masyarakat) b. Tidak (*pasien / karyawan / masyarakat)

IV. LIMBAH CAIR

1. Apakah mempunyai instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL) ?
a. Ya
b. Tidak (*bila menggunakan septic tank, lanjut ke pertanyaan no. 9 )
2. Apakah IPAL berfungsi ?
 a. Ya b. Tidak
3. Berapa kapasitas IPAL ? ………………………………………m3　
　

4. Berapa total timbulan limbah cair per hari dari seluruh sumber/ruang ?...............
5. Apakah dilakukan pre treatment terhadap limbah cair dari sumber tertentu sebelum di gabung dengan
limbah cair lainnya ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah dilakukan pemeriksaan effluent limbah cair ?
a. Ya b. Tidak
7. Berapa kali dalam setahun melakukan pemeriksaan efluen limbah cair ?
a. ≥ 2 kali b. 1 kali
8. Apakah dilakukan penggunaan kembali (Reuse) limbah cair setelah pengolahan ?
a. Ya, dimanfaatkan untuk ……………………………………………………………………………
b. Tidak
Pertanyaan no 9 s/d no bila puskesmas menggunakan septic tank
9. Limbah apa saja yang masuk ke septic tank ?
10. Limbah apa saja yang masuk ke SPAL ?
11. Apakah ada pre-treatment sebelum limbah dialirkan ke SPAL ?
Data Responden

Nama : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
Telp/Hp : ………………………………………………………………………………….

………………………, ………………………………..2013

Pewawancara :