6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

N a m a F a sy a n kes : PUSKESMAS TANJUNG MORAWA Tgl W awa ncara :

T e m pat T ugas : H P Pew a w ancara :
N a m a P e w a w a ncara :
KETERANGAN:
*) D iisi sesuai d engan d efinisi o perasio nal (lihat p edo m an)
** ) oksig enasi m e m b ran ek strako rporea
** * ) diisi jika kriteria su spek , ko nfirm asi d an prob ab el.

INSTRUKSI:
• S e m u a p e rta n y a a n d a lam fo r m ulir ini h a ru s d iisi, tid a k b o le h a d a p e rta n y a a n a p a p u n y a n g k o s o ng / tid a k
terj a wa b .
• U n tu k p e rtan y a a n d e n g a n p ilihan ja w a b a n “ Y a /T id a k / T d k T a h u”, p ilih sal ah sa tu j a w a b a n saj a