Anda di halaman 1dari 1

/'\"U::N'~.\~ RUMAH SAKIT IBU DAN ~NAK. DWI SARI .

~q !JI. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang,


!,.. Kec. Lubukhnggau Timur I, Kota Lubukhnggau, ~ __f!!I
Y-\
~J Telp. (0733) 7329 688 No. Hp/Whatsapp 0812-7206-8450, Kode Pos 31627 ~
<USUKLlNC,c,p:v Email: rsia.dwisari97@gmail.com.Website.rsiadwisari.com TERAKREDITASI MADYA
KARS

FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
JenisKelamin :
Umur :
Alamat :
Status pembayaran :

II. DIAGNOSA
a. DiagnosaMasuk :
b. DiagnosaSekarang :

III. KEADAAN PASIEN

KeadaanUmum :
Kesadaran :
Tanda – tanda Vital
Tekanandarah : Status nyeri :
Pernafasan : Saturasi O2 :
Suhu : ProduksiUrin/KgBB/Jam :
Nadi :

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi :

b. Tindakan :

Ditetapkan Di : Lubuklinggau
Pada Tanggal :.......................
RSIA Dwi Sari
Perawat yang bertugas

(Ruangan IGD)

Anda mungkin juga menyukai