PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS

PEMERIKSAAN MEDIS POLI REHABILITASI NARKOBA

Identitas Klien :
Nama :
Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

I. Anamnesis /Keluhan Fisik :

II. Hasil Pemeriksaan :

1. Pemeriksaan Kondisi Umum
1.1. Keadaan Umum :
1.2. Tanda‐Tanda Vital : Tensi : mmHg, N : x/mnt, RR : x/mnt ,
S: °C
1.3. Perilaku :

2. Pemeriksaan Fisik
2.1..Kulit :
2.2. Kepala :
2.3. Wajah :
2.4. Mata :
2.5. Mulut :
2.6. Leher :
2.7. Dada dan Paru :
2.8. Jantung :
2.9. Abdomen :
2.10. Urogenital :
Anorektal :
2.11. Ekstremitas :
2.12. Kulit :
2.13. Syaraf :

III. Diagnosis :
IV . Intervensi Medis :

Dokter Pemeriksa,

dr.Diana Yuniarti