PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR

DI KELURAHAN LEWOLEBA SELATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

2. Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air dan perlakuan pengawetan sampel untuk parameter
yang akan diuji di laboratorium.

3. Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air dilakukan oleh petugas kesehatan lingkungan/ sanitarian
Kegiatan puskesmas. Pada dasarnya kegiatan pengambilan sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan
dimaksud dilaksanakan di Kelurahan Lewoleba Selatan pada tanggal, 23 Juli 2022, dengan volume
2 Sampel air . Hasil pengambilan sampel air seperti pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air

1 Kode Sampel 05
2 Jenis Sampel Air Kran (PP)
3 Lokasi Pengambilan Sampel RT. 17 dan RT . 24
4 Tujuan Pemeriksaan Bakteriologis
5 Pengambil Sampel Yohanes Ola Baha
Teodorus K. Kolin
6 Tanggal Pengambilan Sampel 23 Juli 2022
7 Jam 01/ RT. 17 (09.57) dan 02 / RT. 24 (10.10)
8 Pengirim Sampel Yohanes Ola Baha
Teodorus K. Kolin
9 Parameter Pemeriksaan E. Coli
10 Titik Sampel 01 dan 02

4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan sampel air di Kelurahan
Lewoleba Selatan untuk dipantau kualitas airnya dengan uji Laboratorium di Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata.

5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel, sehingga memperoleh
hasil pengambilan sampel sesuai dengan harapan.

Lewoleba, 23 Juli 2022

Yang membuat Laporan,

1. Yohanes Ola Baha, Amd. KL ……………

2. Teodorus K. Kolin, Amd. …………..