PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR

DI KELURAHAN LEWOLEBA TENGAH

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022
Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022
2. Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air dan perlakuan pengawetan sampel untuk parameter
yang akan diuji di laboratorium.

3. Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air dilakukan oleh petugas kesehatan lingkungan/ sanitarian
Kegiatan puskesmas. Pada dasarnya kegiatan pengambilan sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan
dimaksud dilaksanakan di Kelurahan Lewoleba Tengah pada tanggal, 22 Juli 2022, dengan
volume 2 Sampel air . Hasil pengambilan sampel air seperti pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air

1 Kode Sampel 007/ 01 dan 008 / 02
2 Jenis Sampel 01 (SG) dan 02 (SG)
3 Lokasi Pengambilan Sampel 01/ RT. 014 dan 02 / RT.014
4 Tujuan Pemeriksaan Bakteriologis
5 Pengambil Sampel Abdias T. B. Lamadoken, SKM
Richard M. B. Bahy, SKM
6 Tanggal Pengambilan Sampel 22 Juli 2022
7 Jam 01 (09.55 Witeng) dan 02 (10.20 Witeng)
8 Pengirim Sampel Abdias T. B. Lamadoken, SKM
Richard M. B. Bahy, SKM
9 Parameter Pemeriksaan E. Coli
10 Titik Sampel 01 dan 02
4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan sampel air di Kelurahan
Lewoleba Tengah untuk dipantau kualitas airnya dengan uji Laboratorium di Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata.

5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel, sehingga memperoleh
hasil pengambilan sampel sesuai dengan harapan.

Lewoleba, 22 Juli 2022

Yang membuat Laporan,

1. Abdias T. B. Lamadoken, SKM ……………

2. Richard M. B. Bahy, SKM …………..