PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR

DI KELURAHAN LEWOLEBA UTARA

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022
Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / VII / 2022
2. Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air dan perlakuan pengawetan sampel untuk parameter
yang akan diuji di laboratorium.

3. Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air dilakukan oleh petugas kesehatan lingkungan/ sanitarian
Kegiatan puskesmas. Pada dasarnya kegiatan pengambilan sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan
dimaksud dilaksanakan di Kelurahan Lewoleba Utara pada tanggal, Juli 2022, dengan volume 2
Sampel air . Hasil pengambilan sampel air seperti pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air Kran

1 Kode Sampel 002/ RT.007
2 Jenis Sampel 01/ RT.007 (SG) dan 02 /RT. 005 (Air Kran (PP)
3 Lokasi Pengambilan Sampel RT. 007 dan RT 005 /Kelurahan Lewoleba Utara
4 Tujuan Pemeriksaan Bakteriologis
5 Pengambil Sampel Abdias T. B. Lamadoken, SKM
Richard M. B. Bahy, SKM
6 Tanggal Pengambilan Sampel 20 Juli 2022
7 Jam 01/ RT. 007 (09.00) dan 02/ RT 005 (09.15) Witeng
8 Pengirim Sampel Abdias T. B. Lamadoken, SKM
Richard M. B. Bahy, SKM
9 Parameter Pemeriksaan E. Coli
10 Titik Sampel 01 dan 02
4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan sampel air di Kelurahan
Lewoleba Utara untuk dipantau kualitas airnya dengan uji Laboratorium di Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata.

5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel, sehingga memperoleh
hasil pengambilan sampel sesuai dengan harapan.

Lewoleba, 20 Juli 2022

Yang membuat Laporan,

1. Abdias T. B. Lamadoken, SKM ……………

2. Richard M. B. Bahy, SKM …………..