PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU IBUNDA KOTA SERANG

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan

Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen. Keselamatan pasien atau Patient Safety adalah : Pasien bebas dari
Harm atau cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera fisik atau sosial atau psikologis atau cacad, kematian dll ) terkait dengan
pelayanan kesehatan.

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahnya serta dukungan
dari Komite PMKP, TIM Pokja PMKP dan Dewan Direksi RSU IBUNDA Kota Serang,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU IBUNDA Kota Serang, Kabupaten
Serang bisa terbentuk, Pedoman ini sebagai acuan dan standar dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien serta sebagai persyaratan Akreditasi Rumah Sakit dari Tim KARS.

Akhirnya saran dan koreksi dari semua pihak demi perbaikan Pedoman PMKP ini sangat
kami harapkan.

Hormat Kami

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………………….. i

Daftar Isi ……………………………………………………………………………………. ii

BAB I Pendahuluan ………………………………………………………………………... 1

BAB II Gambaran Umum RS …………………………………………………………….. 4

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS ……………………………………… 8

BAB IV Struktur Organisasi ……………………………………………………………… 9

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja ………………………………………………….. 11

BAB VI Uraian Jabatan …………………………………………………………………… 12

BAB VII Tata Hubungan Kerja …………………………………………………………... 15

BAB VIII Pola Ketenagakerjaan dan Kualifikasi Personil …………………………... 17

BAB IX Kegiatan Orientasi ……………………………………………………………….. 18

BAB X Pertemuan / Rapat ………………………………………………………………… 40

BAB XI Pelaporan …………………………………………………………………………. 41

BAB XII Penutup …………………………………………………………………………... 42

Lampiran

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara
obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya
guna dan berhasil guna.
Jika hal itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan,
analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto RSU IBUNDA Kota Serang
yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan
PMKP.
Program peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan masyarakat melalui
penguatan sistem Rujukan, pelayanan JKN dan pencapaian indikator kesehatan. Indikator
meningkatnya pemerataan dan mutu pelayanan kesehatan yaitu setiap kecamatan memiliki
minimal satu Puskemas yang tersertifikasi akreditasi nasional dan setiap kabupaten/kota
memiliki minimal satu RSU yang tersertifikasi akreditasi nasional.

Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit mewajibkan rumah
sakit terakreditasi untuk perpanjangan izin operasional dan perubahan KIS serta Perpanjangan
kerjasama dengan BPJS.

Standar Akreditasi RS Edisi 1 meliputi 4 kelompok yaitu, standar pelayanan berfokus pada
pasien, Standar manajemen RS, Sasaran Keselamatan Pasien dan Program Nasiona (Kematian
Ibu dan Bayi, Kesakitan HIV dan TB, Pengendalian Resistensi Antimikroba serta Pelayanan
Geriatri). Standar-standar Akreditasi saling terkait satu sama lain dan melibatkan peran Komite
Medis dan Komite Keperawatan.

Urutan standar dalam penetapan kelulusan Akreditasi Nasional dimulai dari dasar,
madya, utama dan diakhiri dengan paripurna.

1
 A. LATAR BELAKANG

Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 merupakan standar akreditsi baru yang
bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi 1, karena
di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit.

RSU IBUNDA Kota Serang yang berkedudukan di ibukota Provinsi Banten melakukan
penguatan sebagai RS Rujukan Regional melalui peningkatan sarana, prasarana, alat kesehatan
sesuai standar, pemenuhan SDM kompeten dan pemenuhan persyaratan lainnya untuk
tersertifikasi SNARS Edisi 1.

Pengelolaan RS dalam presepektif Standar Akreditasi berbentuk pyramid terbalik,

dimana sistem Manajemen mendukung Sistem Pelayanan Klinis dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan Pasien (PMKP) sebagai program prioritas.

Manajemen RS menyusun regulasi sesuai Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2008

tentang RS, diantaranya kebijakan, pedoman,Program, SPO PMKP dan aamenetapkan indikator
area klinis, indikasi klinis, indikator sasaran keselamatan Pasien (SKP) dan indikator upaya
manajemen.

Sistem pelayanan klinis memberikan asuhan pasien terintergrasi sebagai elemen penting
dan sentral dalam patient centered care (PCC) dan manajemen risiko.

B. TUJUAN

Tujuan Umum

Sebagai upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS untuk mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien dengan standarisasi pelayanan dan peningkatan mutu pelayanan RS
dan unit kerja.

Tujuan Khusus

1. Standarisasi pelayanan yang dilakukan dengan penerapan Panduan Praktek Klinis dan
mengurangi variasi clinical pathway serta integrasi pelayanan.

2. Peningkatan mutu dengan mengukur mutu menggunakan indikator mutu kunci dan indikator
mutu unit kerja serta pemilaian kinerja unit dan individu.

2
C. LANDASAN HUKUM

Landasan hukum dalam pelaksanaan PMKP adalah :

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 1Tahun 1970 tentang Keselamatan kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 tahun 1993 tentang Penyakit yang
timbul karena hubungan kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 66 tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 4 tahun 2018 tentang kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal;

3
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Umum

Rumah Sakit IBUNDA adalah Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan sebagai pusat
rujukan Rumah Sakit sewilayah Provinsi Banten yang mencakup daerah Lebak, Pandeglang,
Kabupaten Tangerang, Kota Tangerang serta Kota Cilegon yang dituntut untuk dapat
melakukan pelayanan professional. Disamping itu juga untuk wilayah kabupaten Serang itu
sendiri mempunyai letak geografis yang sangat strategis, karena terletak di ujung bagian
utara Pulau Jawa yang merupakan salah satu koridor untuk menghubungkan antara Pulau
Jawa dan Pulau Sumatera.

Berdasarkan sensus penduduk tahun 2012 jumlah penduduk untuk wilayah Kabupaten
Serang tercatat 1.745.793 jiwa, disamping itu juga luas wilayah Kota Serang secara
administrasi tercatat 146.735 km ² yang mencakup 29 wilayah kecamatan dan terdiri dari 326
desa.

B. Sejarah RSU IBUNDA

1. Sejarah rumah sakit umum ibunda ( PT dewi amor )
PT dewi amor adalah salah satu perusahaan dibidang jasakesehatan berdiri sejak
tanggal 27 April 2011, sesuai akte notaries ani widayani, SH No.06 dan disahkan
pendiriannya oleh menkumhan RI tanggal 22 juli 2011, sesuai surat dari departemen
HUKUM dan HAM nomor C-03.HT.0301-Th.2004.
Sebagai perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan maka PT. Dewi amor telah
memprakarsain berdirinya klinik spesialis dan Rumah sakit IBUNDA , surety izin klinik,
No.445.5/2954/RB/Yankes/328/VII/2011 dians kesehatan kota serang, tanggal 16 agustus
2011. Seiring perjalanan klinik utama ibunda mendapatkan izin operasional rumah sakit
No.800/20571/Kes/Dikes dinas kesehatan kota serang desember 2015.
2. Lokasi RSU IBUNDA
RSU IBUNDA yang beralamat di jl.ki uju No. 1 kaujon masjid kuno kel.serang
kec.serang kota serang. Banten lokasi yang strategis berada dipusat kota, pusat bisnis dan
perdagangan, pusat pemerintahan provinsi banten ± 100m dari alun-alun kota serang.
Lokasi tersebut sangat mudah aksesnya baik menggunakan kendaraan umum maupun
pribadi, sangat mudah dijangkau dari berbagai kabupaten/kota di provinsi BANTEN.
3. Pimpinan RSU IBUNDA
DR. H Ammar siradjudin. SpOG, yang dikenal juga salah satu dokter spesialis
obstetric dan genekologi terbaik di provinsi banten yang bertugas di rumas sakit drajat
prawiranegara kota serang yang berdomisili di perumahan taman widya asri blok B3 No.3
serang.

4
C. Tugas Pokok Dan Fungsi RSU IBUNDA Serang

Rumah Sakit Umum IBUNDA kota Serang merupakan rumah sakit umum
memiliki tugas pokok dan fungsinya adalah :

Tugas Pokok

Tugas Pokok,yaitu melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan

berhasil guna dengan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara
serasi,terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.

Fungsi

Untuk menyelenggarakan Tugas Pokok tersebut,Rumah Sakit Umum Daerah

dr.Dradjat Prawiranegara Serang mempunyai fungsi yang dijabarkan melalui program-
program sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan pelayanan medis.

2. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis.

3. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan

4. Penyelenggaraan pelayanan rujukan.

5. Penyelenggaraan pendidikan dan latihan.

6. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan.

7. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan.

5
 BAB III

VISI, MISI, LANDASAN NILAI DAN TUJUAN

Visi

Menjadi Rumah Sakit terbaik dengan pelayanan profesional dan berkualitas di Propinsi
Banten.

Misi

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima

2. Meningkatkan kualitas SDM melalui sistem rekruitmen yang baik dan kualitas SDM melalui
pendidikan serta pelatihan berkelanjutan.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana yang berkualitas dalam rangka menunjang pelayanan
kesehatan.
4. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi tanpa mengurangi standar pelayanan kepada
masyarakat.
5. Meningkatkan dan menumbuhkan budaya organisasi yang kuat,berkomitmen tinggi serta
bertanggungjawab.
6. Memberikan perlindungan hukum dan meningkatkan kesejahteraan SDM RS.

Landasan Nilai

Nilai-nilai yang ada di RSU IBUNDA Kota SerangSerang adalah Competen,

Akuntabilitas, Responsif dan Efesien.

Tujuan
1. Menyediakan dan meningkatkan jenis dan mutu pelayanan (medik, penunjang medik dan
non medik) yang sesuai dengan perkembangan IPTEK kedokteran dan kebutuhan
masyarakat.
2. Mengembangkan system manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien,dapat menjamin
pelaksanaan bisnis yang sehat dengan tetap menjalankan fungsi sosialnya.
3. Menyediakan pelayanan yang optimal untuk masyarakat dalam program JKN (BPJS).

6
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RSU IBUNDA SERANG

Struktur Organisasi RSUD IBUNDA Serang dipimpin oleh seorang direktur utama
dan dibantu oleh dua wakil direktur yaitu direktur pelayanan dan direktur umum dan
keuangan.Wakil Direktur Pelayanan membawahi Bidang Pelayanan Medis,Penunjang
Medis,Perawatan,Asuhan Keperawatan dan Etika Mutu Keperawatan Serta membawahi 18
instalasi dan Kelompok Jabatan Fungsional. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
membawahi Bagian Keuangan, Perbendaharaan, Penyusunan Anggaran, Akuntansi, Bagian
Umum, Sekretariat dan Rumah Tangga, Program Evaluasi serta Kepegawaian dan Diklat

Program kerja RSU IBUNDA Kota Serang dibuat setiap tahun dan setiap akhir
tahun dibuat laporan pencapaian kinerja RSU IBUNDA Kota Serang yang berupa jumlah
kunjungan pasien, sepuluh besar penyakit terbanyak, pendapatan dan pengeluaran, realisasi
anggaran, kondisi fisik rumah sakit dan jumlah seluruh pegawai rumah sakit. Pelaporan
tersebut dituangkan dalam sebuah buku yang berjudul “ Profil Rumah Sakit “.

7
 STRUKTUR ORGANISASI
RSU IBUNDA SERANG
Direktur
Dr. Ika Agita Ningrum. M.Kes Satuan Pengawas Internal

Wadir Pelayanan Wadir Umum dan Keuangan

Bidang Pelayanan Medis Bidang Keperawatan Bagian Keuangan Bagian Umum

Seksi Pelayanan Medis Seksi Asuhan Keperawatan Sub.Bag Pembendaharaan Sub.Bag Sekretariat &
Rumah Tangga

Sub.Bag Penyusunan
Seksi Penunjang Medis Seksi Etika Mutu Anggaran Sub.Bag Program &
Keperawatan Evaluasi

Sub.Bag Kepegawaian &

Sub.Bag Penyusun Diklat
Akuntansi

Instalasi
1 - 18
Instalasi
1 -4

Kelompok Jabatan Fungsional Komite Medis

Komite PPI RS
Komite Keperawatan

Komite PMKP
Komite PPRA
Komite Etik

8
 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

Struktur Organisasi

Penanggung Jawab

Direktur

Pengarah

Wadir Umum

Wadir Keuangan

Kabid Pelayanan

Kabid Keperawatan

Kabag Keuangan

Kabag Umum

Ketua

dr. H. Ammar Siraddjudin, S.pOG

Sekretaris

Ajeng Mutiara

Ketua Sub Peningkatan Mutu Ketua Sub Manajemen Resiko Ketua Sub Keselamatan Pasien

Dini Afriani Alika Silviani Dr. St. Lolo

Anggota

PIC

9
 BAB VI

BAB IV

URAIAN TUGAS DAN JABATAN

Bentuk Organisasi PMKP adalah tim yang bekerja dibawah langsung pimpinan
RS.Struktur organisasi terdiri dari ketua, sekretaris, ketua sub peningkatan mutu, ketua sub
manajemen resiko dan ketua sub keselamatan pasien.

1. Uraian Tugas Ketua sebagai berikut :

a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara
efektif, efisien dan bermutu

2. Uraian tugas sekretaris sebagai berikut :

a. Mengatur rapat dan jadwal rapat
b. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
c. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
d. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota
e. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
f. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan
g. Mengorganisir kebutuhan logistik
h. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
i. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

3. Uraian tugas Sub Peningkatan Mutu sebagai berikut

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis

10
 i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
p. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Direktur

4. Uraian tugas Sub Manajemen Resiko sebagai berikut :

a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
b. Melakukan monitoring pelaksanaan program
c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
g. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus

5. Uraian tugas Sub Keselamatan Pasien sebagai berikut :

a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait

11
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

12
 BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Kepemimpinan RS bersinergi positif antara Pemilik, Direktur/direksi, Kepala

Bidang/Seksi, dan Kepala Unit/Instalasi menciptakan kepemimpinan yang efektif untuk
memberikan pelayanan prima.
Pemilik diantaranya memiliki tanggung jawab dan wewenang menyediakan modal
serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dalam
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS.
Pemilik memiliki kewenangan menyetujui program PMKP serta menindaklanjuti
laporan PMKP yang diterima. Pemilik mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan biaya serta
mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan RS.
Direktur RS menyusun program PMKP dan melaporkan kegiatan PMKP kepada
representasi Pemilik untuk dikaji dan disetujui program PMKP. Laporan PMKP meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisa tiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode Root Cause Analysa (RCA)
Direktur RS memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/PMKP merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya complain pasien, capaian indicator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian yang tidak diharapkan
c) Adanya system dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling
banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter
spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien,
rumah sakit perlu mempunyai program yang menjangkau keseluruhan unit kerja di rumah
sakit, yakni Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Kepala Unit pelayanan/Instalasi meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan berpartisipasi dalam PMKP RS, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di Unit nya.
13
 Hubungan Kerja dilakukan dengan Unit Akreditasi dengan komite-komite lain serta
tim-tim yang adauntuk integrasi kegitan PMKP Rumah Sakit dengan unit kerja
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelapor

Lapor Atasan
Langsung
(AssMan/Kasie/Manage
r)
Lakukan Investigasi
Sederhana

Lapor TIM
KPRS/Komite Mutu

Lapor RCA dan

Rekomendasi

Lapor Direksi

Setelah adanya pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan Analisa Insiden

Keselamatan Pasien oleh Tim KPRS atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan alur sebagai
berikut :

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 92

14
 BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

Ketua Tim PMKP Dokter Spesialis KARS 1

Sekretaris SMK 1

Ketua Sub Peningkatan Mutu KARS 1

SMA

Ketua Sub Manajemen Resiko S1 1

Ketua Sub Keselamatan Pasien S1 1

15
 BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI PMKP

A. PENGERTIAN MUTU
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.

d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada Superioritas sesuatu hal.

Peningkatan Mutu merupakan pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses

perbaikan Yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.

Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut
terdiri dari struktur, proses dan outcome.

a. Struktur :

Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.

b. Proses :

Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya
dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.

16
c. Outcome :

Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome
yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

B. KEGIATAN PMKP
Kegiatan PMKP sesuai dengan konsep peningkatan mutu dan standar Akreditasi RS
(SNARS) Edisi 1 Secara garis besar dibagi dua standarisasi dan pengukuran mutu RS dan
Unit Kerja.

Penilaian standarisasi mulai dari input, proses dan output/outcome. Standarisasi proses
ditujukan untuk Asuhan klinis dan intergrasi pelayanan. Standarisasi asuhan klinis
dilaksanakan dengan penetapan 5 area Prioritas Panduan Praktek Klinis dan Clinical
Pathway. Integrasi pelayanan sesuai dengan konsep PCC dimana pasien sebagai core
pelayanan asuhan pasien.

Kegiatan untuk mengukur mutu dengan menentukan indikator mutu kunci RS dan
indikator mutu Unit Kerja.

Penetapan 5 area prioritas dan indikator mutu kunci RS berdasarkan high volume dari
data 10 penyakit Terbanyak RS tahun 2017 sedangkan indikator mutu Unit Kerja
disesuaikan dengan masalah utama yang terjadi di Unit Kerja masing-masing. Kegiatan
PMKP dibagi dua kegiatan PMKP Rumah Sakit ( Prioritas ) dan kegiatan PMKP unit kerja.

1. Kegiatan PMKP Prioritas

Kegiatan PMKP pelayanan RS meliputi standarisasi asuhan klinis dan pengukuran mutu
dengan menetapkan 5 PPK dan CP prioritas serta 30 indikator mutu kunci RS.

Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan menetapkan Prioritas yang

selanjutnya ditetapkan indikator-indikator prioritas pelayanan yang terdiri dari Indikator
Area Klinik (IAK), Indikator Area Manajement (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien (ISKP).

Penetapan Prioritas Pelayanan di RSU IBUNDA Kota Serang pada tahun 2019 adalah
Pelayanan IBU dan Anak.

Dasar pemikiran: Pelayanan Ibu dan Anak merupakan unggulan RS

Tujuan : Meningkatkan mutu asuhan pelayanan jantung secara keseluruhan untuk

mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien

17
 Tujuan Khusus :

1. Kesesuaian dengan visi dan misi untuk menjadi rumah sakit terbaik di provinsi Banten
2. Sebagai RS rujukan regional wilayah Banten
3. Mengurangi angka kematian
4. Mengurangi komplain
5. Meningkatkan kepuasan pasien
6. Kendali mutu dan kendali biaya
Area rencana perbaikan : IRI, IRJ, IGD, Farmasi, Laboratorium Klinik

2. Penyusunan Dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka disusun dokumen sebagai
berikut:
 Kebijakan penyusunan PPK dan CPP
 menyusunan PPK dan CP untuk area prioritas
 Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan rutin

4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

5. Audit PPK/CP dilakukan praimplementasi dan pascaimplementasi, dinilai kepatuhan

implementasi PPK/CP oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

6. Evaluasi pasca implementasi PPK/CP meliputi indikator proses, indikator outcome

dan varians

5 (lima) prioritas paduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protocol klinis dan atau
prosedur dan/atau standing order sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang
dimonitor oleh Komite Medik dengan tujuan sebagai berikut :
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan
klinis tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki ditingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi

18
C. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU KUNCI

Pemilihan indikator mutu yang menjadi prioritas memtimbangkan hal-hal sebagai berikut,
Dipersyaratkan dalam standar akreditasi, prioritas tinggi, sederhana, mulai sedikit indicator,
Data tersedia, dampak terhadap pelayanan dan mengukur berbagai dimensi mutu.

Pertimbangan lainYang juga digunakan high risk, high volume, problem prone, consensus
dan dipersyaratkan oleh pemilik sebagai pertanggung jawaban.

Daftar Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Prioritas

Area No Kode Indikator

1 IAK 1 Assesment Awal Medis Lengkap ≥ 24 Jam

2 IAK 2 Pemberian MGSO4 Pada Pasien Ami

Klinik
3 IAK 3 Waktu Tunggu Penyampaian Hasil Lab Kritis

4 IAK 4 Respon Time Pelayanan Igd

1 IAM 1 Ketersediaan Stok Obat Nifedipin

2 IAM 2 10 Besar Penyakit Pasien Eklamsi

Manajemen
3 IAM 3 Kepuasan Pasien

4 IAM 4 Manajemen Risiko Kalibrasi Alat Medis

1 ISKP 1 Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas

2 ISKP 2 Kepatuhan Komunikasi Dengan SBAR

Sasaran 3 ISKP 3 Obat High Alert / LASA Ditemukan Tanpa Label

Keselamatan
4 ISKP 4 Salah Sisi Operasi
Pasien
5 ISKP 5 Kepatuhan Cuci Tangan Pegawai

6 ISKP 6 Kelengkapan Assessment Risiko Jatuh Rawat Inap

19
 2. Indikator mutu unit kerja pelayanan

Unit / Instalasi Idikator

Kematian Pasien
1. Instalasi Gawat Darurat
Respon Time

Waktu Tunggu Pelayanan

2. Instalasi Rawat Jalan
Kepuasan Pasien

Waktu Tunggu Visite Dokter Spesialis

3. Instalasi Rawat Inap Kematian Ibu Karena Perdarahan

Kepuasan Pasien

4. Instalasi Bedah Sentral Waktu Tunggu Operasi Elektif

5. Instalsi Farmasi Waktu Tunggu Obat Jadi

6. Instalasi Gizi Sisa Makan Yang Tidak Dikonsumsi

7. CSSD Kelengkapan Instrumen Dan Linen

8. Laboratorium Klinik Waktu Tunggu Penyampaian Hasil Lab Kritis

9. Rekam Medik Kelengkapan Inform Concent

10. K3RS Pemeriksaan Kesehatan Karyawan

11. PPI PENCATATAN DAN Pelaporan Hais

12. IPAL Baku Mutu Limbah Cair

13. Laundry Ketepatan Waktu Penyetoran Linen Rawat Inap

Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan 20

Jam/Tahun
14. Administrasi Manajemen
Cost Recovery Rate

20
D. KEGIATAN PMKP UNIT KERJA

Sesuai kebijakan pimpinan RS, seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP.
Unit kerja melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan. Unit
kerja juga melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis. Unit kerja melakukan
koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi
dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis, dengan manajemen
risiko klinis)
Urutan pemilihan indikator mutu di Unit Kerja sebagai berikut :
1. Identifikasi masalah di Unit Kerja
2. Pilih masalah yang ingin diperbaiki
3. Lihat di standar Akreditasi dan SPM apakah masalah tersebut ada standar mutunya
4. Bila ada pilih indikator berdasarkan standar yang diminta
5. Bila indikator sudah dipilih, buat profil indikatornya
6. Lakukan uji coba pengumpulan data
7. Uji coba ada masalah, pilih masalah lain yang ingin diperbaiki (no.2)
8. Uji coba tidak ada masalah tetapkan indikator tersebut
9. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Unit Kerja juga melakukan pencatatan dan pelaporan IKP, evaluasi kepuasan pasien, penilaian
kinerja staf keperawatan dan staf non-klinis serta menerapkan PPK dan CP di area prioritas.
Kegiatan Peningkatan Mutu sebagai berikut :
- Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi
- Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data
- Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik tingkat
nasional dan internasional
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literature dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical
guidelines informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di RS termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah
c) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian
(khusus untuk rumah sakit pendidikan)
d) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik
e) informasi lainya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat
nasional atau internasional

21
Rumah sakit mempunyai regulasi system manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS mempunyai system manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah
sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas
rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselmatan pasien; dan
d) data dari hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Dua belas data pengukuran mutu nasional dari Kemenkes
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Emergency respon time (EMT)
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaan operasi elektif
5) Kepatuhan jam visit dokter
6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7) Kepatuhan pengguanaan Formularium Nasional (FORNAS) hanya untuk RS provider
BPJS
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan respon terhadap complain
Rumah sakit mempunyai regulasi dan bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan oleh
narasumber yang kompeten serta sertifikat peserta pelatihan program pelatihan PMKP untuk
pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data
mutu.

22
E. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu
Komite / tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit rumah sakit.
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator.
Profil indikator meliputi :
a. judul indikator
b. definisi operasional
c. tujuan, dimensi mutu
d. dasar pemikiran/alas an pemilihan indikator
e. numerator, denominator, formula pengukuran
f. metodologi pengumpulan data
g. cakupan datanya (total atau sampel)
h. frekuensi pengumpulan data
i. frekuensi analisis data
j. metodologi analisis data
k. sumber data
l. penanggung jawab pengumpulan data
m. publikasi data
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinik,
alur klinis (clinical pathway) dan / atau protokol klinis dan / atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis. Jumlah setiap tahun 5 PPK setiap KSM
dengan topik mengikuti prioritas mutu yang akan diperbaiki di RS.
Setiap unit kerja di Rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.Pimpinan unit kerja melakukan supevisi
terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Indikator mutu unit meliputi SPM, indikator mutu
nasional (bila ada),indikator mutu prioritas RS (bila ada), indikator mutu prioritas mutu unit,
indikator mutu yang dikontrakan (bila ada), evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila
ada) dan data untuk OPPE – PPA (bila ada).
Program PMKP prioritas di rumah sakit dianailisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya.Bukti analisis data dengan menggunakan metoda dan
tehnik stastitik run chart/control chart/pareto/Bar diagram. Bukti pelaksanaan analisis data
meliputi analisis trend, perbandingan dengan data eksternal atau RS lain, perbandingan

23
dengan standard an perbandingan dengan praktik terbaik.Direktur, kepala bidang dan kepala
unit menyampaikan hasil analisa, tindak lanjut perbaikan serta hasil perbaikan prioritas.
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui :
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelakasanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan program prioritas rumah sakit tersebut.
Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipubliksikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.Rumah sakit melaksanakan validasi data IAK
yang akan dipublikasi di web atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan cukup mengumpulkan dan

menganalisis data secara sistemik. Disusun kebijakan dan panduan validasi dan analisa data
yang meliputi bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data,
metoda dan tehnik statistik dalam melakukan analisa data; persyaratan kualifikasi petugas
yang melakukan analisa data; dan bagaimana sistem pelaporannya.

Dalam pelaksanaan disusun SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data.
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai
ketentuan rumah sakit. Disusun kebijakan frekuensi melakukan analisa data

Proses analisis yang dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan

dengan rumah sakit lain bila tersedia, dengan standar yang ditetapkan oleh badan akreditasi
dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang
baik.

Disusun kebijakan dan SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di website publik,
pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data dan disusun Kebijakan dan SPO
penyampaian data ke publik.

CONTOH VALIDASI DATA

24
 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2015

JML PASIEN RI BULAN 1000 pasien

OKT 2015

JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan

VALIDASI

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan

sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada

LANJUT bulan Oktober 2015 = 35 %  revisi data capaian
indikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data

3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan

asesmen

4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

November perlu dilakukan validasi lagi

25
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %

JML PASIEN RI 800 pasien

BULAN NOV 2013

JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan

sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem
RM menjadi E-RM

Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan

kelengkapan pengisian asesmen awal

26
F. SELAMATAN PASIEN

Rumah sakit menyusun system pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal antara lain meliputi:
a) Kebijakan
b) Alur pelaporan
c) Formulir pelaporan
d) Prosedur pelaporan
e) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun nyaris terjadi
f) Siapa saja yang membuat laporan
g) Batas waktu pelaporan
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis). Adapun definisi operasional kejadian sentinel adalah:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya:
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien, contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru
- Kematian bayi aterm
- Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi, atau anak termasuk bayi dikirimkan ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f) Perkosaan atau kekejaman ditempat kerja, seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjug atau
vendor/pihak ketiga ketika berada di dalam lingkungan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindak lanjut. Analisi dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain, mislanya:

27
 - Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
- Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal/tidak cedera serius (khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
memiliki ruang perawatan jiwa)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dalam system pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal. Proses mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian perubahan
proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC.
Keselamatan Pasien/pasien safety merupakan issue global dan nasional bagi rumah sakit
dan merupakan komponen penting dari mutu pelayanan kesehatan, serta merupakan prinsip
dasar dalam pelayanan pasien dan komponen kritis dalam manajemen mutu (WHO, 2004).
Keselamatan pasien atau Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm atau cedera yang
tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera
fisik atau sosial atau psikologis atau cacat, kematian dll ) terkait dengan pelayanan
kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm atau cidera yang tidak seharusnya
terjadi.

Insiden keselamatan pasien Berdasarkan Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 : Insiden
Terdiri Dari 5 Jenis, yaitu :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Definisi kejadian sentinel (Sentinel Event) adalah Kejadian yang menyebabkan kematian
atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak
diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yg mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. (contoh pada operasi pengangkatan batu ginjal, tidak
sengaja ureter pasien terpotong, tidak dapat dikoreksi sehingga 1 ginjal tidak berfungsi).
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah (contoh amputasi kaki kiri tapi yg
diamputasi kaki kanan. Pasien bekas sectio caesarea akan melahirkan dalam protap tidak
28
 boleh diinduksi tetapi dilakukan induksi dg pitocin drip sehingga uterus ruptur dan
pasien meninggal, salah identifikasi pasien yg dioperasi).
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya.

Kejadian Tidak Diharapkan atau KTD (Adverse Event) adalah Kejadian yang
menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan
perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera atau KNC (Near Miss) adalah Kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut
tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada
pasien tetapi dapat dihindari atau dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan
pasien RS.
 Kesalahan peresepan obat ; salah nama pasien, salah obat, salah dosis, salah jumlah obat,
salah rute pemberian obat
 Salah mendiagnosa penyakit, tapi segera diketahuai
 Salah marking pre operasi,tapi segera diketahui saat operasi.

Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
- Pasien salah minum obat tapi tidak alergi
- Pasien terjatuh dari tempat tidur tapi tidak ada cedera serius

29
Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC)
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

30
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
13. Senter mati/tidak ada
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas

31
d. Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia atau tidak lengkapnya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
rumah sakit atau asuhan pasien.

INTERNAL :

Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM KESELAMATAN PASIEN

EKSTERNAL :

Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan Insiden Keselamatan Pasien ke
KKPRS - PERSI

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD. Kebijakan pimpinan rumah sakit dan disusun
Pedoman mengenai analisis terhadap hal-hal berikut : semua reaksi transfusi yang terjadi
di rumah sakit; semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit; semua kesalahan medis yang signifikan, jika terjadi definisi yang
ditetapkan rumah sakit; semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi; kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola KTD selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi; dan kejadian lain, seperti wabah
penyakit infeksi.

Keselamatan Pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen identikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan analisis insiden, Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

32
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil

33
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5

34
 RISIKO RENDAH, RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI RISIKO EKSTRIM
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA
INVESTIGASI INVESTIGASI PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
SEDERHANA SEDERHANA HARI KAJI DENGAN HARI
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2 DETIL & PERLU MEMBUTUHKAN
MINGGU MINGGU. MANAJER TINDAKAN SEGERA TINDAKAN
DISELESAIKAN / PIMPINAN KLINIS SERTA SEGERA,
DENGAN SEBAIKNYA MEMBUTUHKAN PERHATIAN
PROSEDUR RUTIN MENILAI DAMPAK PERHATIAN SAMPAI KE
TERHADAP BIAYA TOP MANAJEMEN DIREKTUR
DAN KELOLA
RISIKO

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

35
 TINDAKAN
SESUAI GRADE RISIKO
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah.

JENIS INVESTIGASI
14. Investigasi Sederhana (Mini RCA)

Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari penyebab langsung insiden dan akar
penyebab insiden secara sederhana .

Grade Biru dan hijau

15. Investigasi Komprehensif (RCA)

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian Tidak
Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali.

Grade Kuning dan merah

36
 Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai metode FMEA minimal 1
tahun sekali dipimpin Dirut, difasilitasi KMKP dengan membentuk tim FMEA

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Ketentuan/regulasi yang dibuat kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel
dan pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut).

Rumah sakit menyusun kebijakan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera (KNC) termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC dan pedoman
pelaporan KNC.

37
 PERBEDAAN RCA DAN FMEA

RCA FMEA

 Reaktif  Proaktif
 Kejadian spesifik  Proses spesifik
 Diagram kronologis  Diagram alur proses
 “Apa yang telah  “Apa yang bisa
terjadi?” terjadi?”
 Fokus pada kegagalan  Fokus pada potensi
system kegagalan proses
F. KE suatu sistem
 Mencegah ke gagalan
 Mencegah kegagalan
G. muncul kembali
sebelum ter jadi

G. MANAJEMEN RESIKO

Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasikan dan mengendalikan seluruh risiko

strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area rumah sakit,
termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja juga area klinis.Rumah sakit memastikan
adanya sistem yang kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.

Hal ini meliputi dua hal :

1. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama.adalah kegiatan

identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari risiko yang berpotensi
menghalangi rumah sakit mencapai tujuan.Disebut mencari karena risikonya belum
muncul.

38
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifiksai

dan mengurangi cedera dan risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Komponen
penting dalam program manajemen risiko formal meliputi:
1) Identifikasi risiko
2) Prioritas risiko
3) Pelaporan risiko
4) Manajemen risiko
5) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) Pasien
b) Staf medis
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses

berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi:
- Manajemen pengobatan
- Risiko jatuh
- Pengendalian infeksi
- Gizi
- Risiko peralatan
- Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung

39
H. BUDAYA KESELAMATAN

Budaya keselamatan pasien merupakan hal yang medasar di dalam pelaksanaan

keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit harus menjamin penerapan keselamatan pasien
pada pelayanan kesehatan yang diberikannya kepada pasien (Fleming & Wentzel, 2008).
Pengukuran budaya keselamatan pasien juga perlu dilakukan oleh rumah sakit.
Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya
organisasi yang mendorong setiap indivindu anggota staf (klinis atau administrative)
melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan
tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survey resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.

I. KEGIATAN PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PMKP

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan PMKP melalui kebijakan

perencanaan dan pelaksanaan PMKP ; kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang
dicapai dan mempertahankannya; kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapka;,
kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan; kebijakan perubahan yang direncanakan
dan diuji dan kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan yang sudah dicapai dan mempertahankannya.

Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf. Program manajemen resiko yang meliputi komponen : identifikasi
resiko; menetapkan prioritas risiko; pelaporan tentang risiko; manajemen resiko;
investigasi KTD; dan manajemen klaim-klaim yang terkait

Setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat

pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko.
Ketentuan/regulasi yang disusun kebijakan dan pedoman FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) serta kebijakan rancang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi.

40
I. METODE
Metode yang digunakan RSU IBUNDA Kota Serang menggunakan siklus PDSA.
Setelah memilih prioritas pelayanan dilakukan pengumpulan data dari area prioritas dan
Unit Kerja.

Data yang terkumpul dilakukan analisa dan validasi data selanjutnya hasilnya digunakan
untuk upaya Rencana Tindak Lanjut

Act Plan
Rencana Pemilihan Prioritas
tindak lanjut

Do
Study Pengumpulan data dari
Analisa dan area prioritas dan unit
Validasi data kerja

1. Plan : Pemilihan prioritas pengukuran sesuai area pelayanan dimana prioritas ditetapkan
bersama pimpinan RS
2. Do : pengumpulan data oleh PIC menggunakan SISMADAK, Prioritas RS IAK, IAM,
ISKP, PPK-CP Prioritas RS, Prioritas PPK-CP KSM, data OPPE/FPPE, Prioritas unit
3. Study : Analisa dan validasi data terhadap :
a. Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP,
b. Capaian Indikator,
c. Dampak kendali mutu dan biaya,
d. dibandingkan dengan dalam RS, RS lain, Standar
4. Act : Perbaikan pelayanan yang berdampak tehadap unit pelayanan secara menyeluruh

J. MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.
Skedul tersebut akan dievaluasi setiap sebulan sekali, sehingga bila ada evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau Penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehinnga tidak menggangu program secara Keseluruhan.

Setiap bulan Komite PMKP melakukan monev dengan kunjungan ke unit-unit pelayanan,
rapat pimpinan,rapat koordinasi antar komite untuk upaya rencana tindak lanjut
perbaikan dan peniingkatan mutu dan keselamatan pasien.

41
 BAB X

PERTEMUAN DAN RAPAT

Rapat Rutin

Rapat rutin diselenggarakan pada :

Waktu : Setiap Senin minggu pertama setiap bulan

Jam : 13.00 sampai dengan selesai

Tempat : Ruang Komite PMKP

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKP

Materi : Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan atau rekomendasi
usulan kepada ketua Komite PMKP

Rapat Insidentil

Rapat Insidentil diselenggarakan pada :

Waktu : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu

hal yang perlu dibahas dan diselesaikan segera

Jam : Disesuaikan dengan undangan

Tempat : Ruang Komite PMKP

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKP

Materi : Sesuai dengan masalah yang akan dibahas

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat.

42
 BAB XI

PELAPORAN

Pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh petugas pencatatan yang telah ditunjuk di
setiap Unit Kerja. Data yang dikumpulkan diawali dengan sensus harian indikator mutu yang
telah diprioritaskan dan pencatatan insiden keselamatan pasien (IKP)

Alur pelaporan hasil pencatatan data indikator mutu dan IKP Unit Kerja dilaporkan ke
Komite PMKP Untuk selanjutnya diserahkan kepada Pimpinan RS.Feed back data hasil analisa
indikator mutu dan IKP dari Komite PMKP diserahkan ke Pimpinan RS untuk Selanjutnya
diinformasikan ke Unit Kerja.

Panduan pencatatan dan pelaporan IKP disesuaikan dengan pedoman pelaporan IKP PERSI
tahun 2008.Panduan/SPO pencatatan dan pelaporan indikator mutu yang disusun oleh Komite
PMKP

Laporan Harian

Laporan harian adalah laporan semua indikator yang berasal dari unit kerja ruangan.
Laporan tersebut dihitung 1x24 jam dalam sensus harian.

Laporan Bulanan

Laporan bulanan adalah hasil dari rekapitulasi laporan harian yang terakumulasi menjadi
satu, dicatat dan dihitung semua jumlah laporan indikator yang telah di catat. Setiap tiga bulan
dianalisa dan di validasi oleh Komite PMKP.

Laporan Tahunan

Laporan tahunan adalah laporan akhir dari periode satu tahun tentang jumlah indicator.
Laporan tahunan juga berisi tentang pencapaian program kerja yang telah direncanakan,kendala-
kendala yang terjadi selama setahun dalam pencatatan dan rekapitulasi data indikator dan
sebagai acuan dalam menyiapkan program kerja berikutnya.

43
 BAB XII

PENUTUP

Pelaksanaan upaya PMKP untuk mencapai dan mempertahankan mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan medik, penunjang medik dan non medik yang sesuai perkembangan
IPTEK Kedokteran dan kebutuhan masyarakat serta rencana tindak lanjut mengembangkan
sistem manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien, dapat menjamin pelaksanaan bisnis
yang sehat dan tetap menjalankan fungsi sosialnya.

44