No. Dokumen : BIS.FR.HRD.

006
FORMULIR Tanggal Efektif : 19 Juli 2021

Revisi :1
DATA KARYAWAN Halaman : 1 dari 4

Pas Photo
BIODATA Pas Foto
33x4
x4
(SOFT /HARD COPY)

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan
Departemen
Status Karyawan
Point of Hire (Lokasi Bergabung)
Tanggal Mulai Bergabung
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir /
Telepon
Agama
Golongan Darah
Tanggal Vaksin 1
Tanggal Vaksin 2
Status Perkawinan Menikah Single Duda/Janda
(Cerai)
Email
Nomor Rekening Mandiri
Nomor KTP
Nomor NPWP
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan Dikeluarkan di :
Passport Masa Berlaku :
Surat Ijin Mengemudi (SIM) Masa Berlaku :
Jenis :
Alamat Sesuai KTP

Alamat Domisili

Nomor BPJS Kesehatan (jika ada)

Nomor BPJS Ketenagakerjaan (jika
ada)
Nomor Asuransi Astra
 No. Dokumen : BIS.FR.HRD.006
FORMULIR Tanggal Efektif : 19 Juli 2021

Revisi :1
DATA KARYAWAN Halaman : 2 dari 4

(Perusahaan)
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenis Pendidikan Nama Sekolah / Universitas Tahun Lulus/Tidak Lulus
SD
SMP
SMA
S1
S2 / S3
RIWAYAT PELATIHAN
Jenis Pelatihan Penyelenggara Tahun Sertifikat (ada/tidak)

RIWAYAT PEKERJAAN
Perusahaan Sebelum Jabatan Tahun Alasan Keluar

KELUARGA (Suami, Istri, Anak)

Nama
Hubungan dengan karyawan
Tempat / Tanggal Lahir /
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Telepon
Email
Pekerjaan
Pendidikan
BPJS Kesehatan (jika ada)
Alamat Sesuai KTP

Alamat Domisili

Nama Anak 1
Tempat / Tanggal Lahir /
Pendidikan
BPJS Kesehatan (jika ada)
 No. Dokumen : BIS.FR.HRD.006
FORMULIR Tanggal Efektif : 19 Juli 2021

Revisi :1
DATA KARYAWAN Halaman : 3 dari 4

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Anak 2
Tempat / Tanggal Lahir /
Pendidikan
BPJS Kesehatan (jika ada)
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Anak 3
Tempat / Tanggal Lahir /
Pendidikan
BPJS Kesehatan (jika ada)
Nomor Induk Kependudukan (NIK)

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (WAJIB DIISI)*

Nama Lengkap Hubungan Alamat No. Telpon/HP

LAMPIRAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI (JIKA SUDAH MENJADI KARYAWAN)

Daftar Lampiran Data Karyawan Ada Tidak
Photo copy ijasah terakhir yang dimiliki
Photo copy Transkrip Nilai
Photo copy KTP
Photo copy Akte Perkawinan (bagi yang sudah
menikah)
Photo copy Kartu Keluarga
Photo copy Akte Kelahiran Anak
Photo copy SIM / B I / B II
Curriculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup
Photo copy Referensi Kerja
Photo copy Sertifikat Training / Seminar
Surat Lamaran
NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
BPJS Ketenagakerjaan
BPJS Kesehatan
Photo copy rekening bank
Sertifikat Vaksin (1 dan 2)
Lain-lain

PERNYATAAN KARYAWAN/TI
 No. Dokumen : BIS.FR.HRD.006
FORMULIR Tanggal Efektif : 19 Juli 2021

Revisi :1
DATA KARYAWAN Halaman : 4 dari 4

Pengisian formulir database karyawan ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi
kebutuhan data : Ketenagakerjaan/Kepersonaliiaan, Perpajakan serta data yang berkaitan
dengan manfaat lainnya. Kesalahan/tidak lengkap/tidak benar adalah tanggung jawab pribadi.
Jika ada perubahan data, saya bersedia untuk memperbaharui/update data karyawan ini.

Karyawan, ……………………………….,………/……………………/…………..

(…………………………………………….)
Nama lengkap & tanda tangan