Konsekuensi

Skala Dampak Kerugian (X)

Dibawah 10jta (Perbaikan bersyarat Biaya pelaksanaan (Y)
1 dibawah 1 tahun)
Antara 10-50jta (Penundaan ijin atau Diatas 10,1jta
2 perbaikan bersyarat dibawah 6 bulan Antara 2,1jta s.d 10jta
3 Diatas 50jta (Pencabutan ijin) Dibawah 2jta

Katergori Skala Prioritas Risiko dapat diterima,Kesimpulan

pengendalian yang
LOW 1-3 dilakukan saat ini dinilai
Risiko belum dapat diterima,efektif
perlu dilakukan
MEDIUM 4 tindakan pengendalian tambahan
Risiko tidak dapat diterima, harus dilakukan
HIGH 5-6 tindakan pengendalian
Risiko sangat tidak dapat diterima, harus dilakukan
VERY HIGH 7-9
tindakan pengendalian segera
Prioritas = X x Y
X : Dampak
Y : Biaya

X Matrik Prioritas
Y 1 2 3
1 L L VH
2 L M VH
3 L HIGH VH
 GRADING INDENTIFIKASI MASALAH & RENCANA PERB
RUMAH SAKIT TANDUN

Kelompok Unit/
No Sub Unit Kegiatan Identifikasi Masalah Resiko
Kategori Instalasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Cuci Tangan Debit Air Dinilai kecil dikarenakan tekanan Perpanjangan Ijin
Poliklinik air rendah Pasien Salah dalam
terkendala
Jadwal dokter harus tertempel didepan
2 Jadwal Poliklinik memasuki ruang
Rawat Jalan pintu
Debit poliklinik
Air Dinilai kecil dikarenakan tekanan Perpanjangan Ijin
3 IGD Cuci Tangan dokter
air rendah
Diperlukan ruang pojok asi bagi ibu terkendala
Perpanjangan Ijin
4 Ruang Tunggu Pojok Asi Partisi meiliki pori yang berpotensi menjadi terkendala
Gorden/tirai pembatas menyusui Perpanjangan Ijin
5 sarang kumanpasien tidak meliki tirai
pada jendela
Bougenville Rawat Inap terkendala
6 Tirai pada jendela sehingga mengurangi
Partisi meiliki pori yanghak menjadi Poin
privasi pasien
berpotensi dalam Akreditasi
7 Mawar Gorden/tirai pembatas Perpanjangan Ijin
Rawat Inap sarang kumanpasien tidak meliki tirai
pada jendela terkendala
8 Rawat Inap Tirai pada jendela Partisi meiliki pori yang berpotensi menjadi Poin
sehingga mengurangi hak privasi pasien dalam Akreditasi
Gorden/tirai pembatas Perpanjangan Ijin
9 Melati sarang kumanpasien tidak meliki tirai
pada jendela
Rawat Inap terkendala
10 Tirai pada jendela sehingga mengurangi hak privasi pasien Poin dalam Akreditasi
Ijin Rumah Diperlukan pembangunan Nicu/picu dalam Perpanjangan Ijin
11 NICU Pembangunan NICU sesuai dengan
Sakit pemenuhan
beroperasional mandat
denganPP47 2021
timer 4 jam hidup 2 terkendala
12 IPAL Blower IPAL keamanan
Pemenuhan jam mati, sehingga dikhawatirkan bakteri ketentuan
13 petugas berupa tempat tidak tersedia westafel pada TPS B3 perundangan dan
Kesehatan Pekerja
Kesling TPS B3 cuci tanganair Terdapat tempias air hujan yang masuk ke
14 Genangan area B3 Kesehatan Pekerja
Perpanjangan Ijin
15 APAR Isi Ulang APAR Masa aktif dari kadaluarsa Apar Telah habis terkendala
berdasarkan sosialisasi dinkes 12/07 dirasa Perpanjangan Ijin
16 Bedah OK Renovasi Ruang Operasi Lantai dan dinding tidak
perlu adanya sarjana giziboleh
demi berpori
mensupport terkendala
Kualitas pelayanan
17 Gizi Rekruitmen S1 Gizi pemberian
Tidak dietSOP
terdapat gizi di RS laundry dalam
pada tidak maksimal
18 Laundry penempelan SOP upaya meminimalisir terjadi kesalahan Kecelakaan Kerja
Penunjang Ruangan telah ada namun peralatan dan Penilaian Akan Ijin
akan prosedur
19 Laboratorium Pemenuhan BDRS
meja
Debitkerja belumkecil
Air Dinilai tersedia
dikarenakan tekanan berkurang
Perpanjangan Ijin
20 Cuci Tangan
Farmasi air rendah
Meja dispensing tidak sesuai dengan terkendala
Poin dalam Akreditasi
21 Meja Dispensing
standar LAF & Kesehatan Pekerja
22 Rawat Inap Melati penurunan BOR SIP dr vally yang telah habis masa berlaku penurunan
operasional penurunan jumlah pasien pendapatan
23 Rawat Jalan Poliklinik SIP dr vally yang telah habis masa berlaku penurunan
rawat jalan pendapatan
ASALAH & RENCANA PERBAIKAN
AKIT TANDUN

Penilaian prioritas Waktu Pekerjaan Penanggung

Langkah Perbaikan total Status Pekerjaan
Dampak Biaya R Pengajuan Selesai Jawab
hari
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

2 2 Medium Pengajuan Permintaan 27/07/2022 01/08/2022 6 Pengadaan On Proses

Wasser
Penempelan Jadwal
1 3 Low 28/07/2022 28/07/2022 1 IPSRS On Proses
prakter disetiap
Pengajuan poli
Permintaan
2 2 Medium 27/07/2022 01/08/2022 6 Pengadaan On Proses
Wasser
Pemanfaatan Ruang
2 3 High 27/07/2022 29/07/2022 3 IPSRS On Proses
K3RS sebagai
Pengajuan Pojok Asi
Permintaan
3 2 Very High 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan On Proses
Gorden
Pengajuan permintaan
2 2 Medium 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan
Tirai
Pengajuan Permintaan
3 2 Very High 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan
Gorden
Pengajuan permintaan
2 2 Medium 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan
Tirai
Pengajuan Permintaan
3 2 Very High 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan
Gorden
Pengajuan permintaan
2 2 Medium 26/07/2022 10/08/2022 16 Pengadaan
Tirai Kabid. KSU &
3 2 Very High Pengajuan RAB 26/07/2022 10/08/2022 16
Pengajuan 1 unit Pihak Ke-3 &
Pengadaan
2 2 Medium 28/07/2022 10/08/2022 14 On Proses
blower
Pengajuan 1 set Kesling
Pengadaan,
2 3 High 29/07/2022 29/07/2022 1 On Proses
Westafel IPSRS & Kesling
Pengadaan,
2 3 High Perbaikan ruangan 29/07/2022 29/07/2022 1 IPSRS & Kesling
Lakukan pengajuan
2 2 Medium pengisian ulang 25/07/2022 02/08/2022 9 Pengadaan On Proses
Kabid. KSU &
3 3 Very High Pengajuan Renovasi 27/07/2022 15/08/2022 20 On Proses
Pihak Ke-3
2 2 Medium Pengajuan
PeninjauanTenaga
Ulang SOP 1 Kabid. yanmed
2 3 High dan sosialisasi kepada 27/07/2022 28/07/2022 2 Kabid. yanmed Selesai
Pengajuan alatan dan
petugas
2 2 Medium 1 Kabid. yanmed
pembuatan meja
Pengajuan Permintaan
2 2 Medium 27/07/2022 01/08/2022 6 Pengadaan On Proses
Wasser
Pengajuan Perbaikan
3 2 Very High mengajukan 27/07/2022 10/08/2022 15 Farmasi
sesuai standar LAF
2 3 High penambahan
mengajukan jam 1 kabid yanmed On Proses
2 3 High praktek dokterjam
penambahan dr jefry 1 kabid yanmed On Proses
prakter dokter dr.jefry
 FORM CEKLIS MONITORING
RUMAH SAKIT TANDU
Deadline pekerjaan Hari libur nasional

No Uraian Tugas
Penanggung Jawab 27 28 29 30 31 1 2 3
1 Renovasi Ruang Operasi
1. Pengajuan Permohonan Kabid. KSU 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Pemindahan Barang OK IPSRS & OK 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pekerjaan pelantaian ulang Pihak Ke-3 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelapisan Vynil pada lantai Pihak Ke-3 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Pelapisan vynil pada tembok Pihak Ke-3 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Finishing Pihak Ke-3 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Pembayaran Kantor Pusat 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cuci Tangan
1. Pengajuan Permintaan alat Pengadaan RST 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Pembelian Barang Pengadaan KP 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pemasangan Alat IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pengecekan hasil Kabid. KSU 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pojok Asi
1. Penentuaan Lokasi dan Keperluan Kabid. Yanmed 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Pembersihan Fasilitas Ruangan IPSRS & CS 0 1 0 0 0 0 0 0
3. Permintaan keperluan ruangan Kabid. Yanmed 0 1 0 0 0 0 0 0
4. Pekerjaan Westafel IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Pemindahan TT Bayi IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Pemindahan Kursi IPSRS 0 0 1 0 0 0 0 0
7. Pengecekan hasil Kabid. Yanmed 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Isi Ulang APAR
1. Pengajuan permohonan isi ulang Kabid. KSU 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Pengantaran APAR Driver 1 0 0 0 0 0 0 0
3. Pengisian APAR Damkar Bangkinang 1 0 0 0 0 0 0 0
4. Penjemputan APAR Driver 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Pelunasan Kabid. KSU 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gorden/tirai pembatas Rawat Inap
1. Pengukuran kebutuhan IPSRS & Ranap 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Pengajuan Permohonan Pengadaan RST 1 0 0 0 0 0 0 0
3. Pembelian Barang Pengadaan KP 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pemasangan Alat IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Pengecekan hasil Para Kabid 0 0 0 0 0 0 0 0
6 penempelan SOP
1. Peninjauan ulang SOP laundry Staf Penunjang 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Lakukan revisi (jika perlu) Staf Penj & Kabid Yanmed 1 0 0 0 0 0 0 0
3. Lakukan pengesahan (jika belum ada) Kepala RS 0 1 0 0 0 0 0 0
4. Lakukan sosialisasi ke petugas Staf Penunjang 0 1 0 0 0 0 0 0
 6

5. Lakukan penempelan Petugas Laundry 0 1 0 0 0 0 0 0

6. Pemantauan hasil Staf Penj & Kabid Yanmed 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Pemenuhan keamanan petugas berupa tempat cuci tangan
1. Permintaan Bahan & Alat Kesling 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pengadaan Bahan & Alat Pengadaan RST 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pemasangan Alat IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pemantauan hasil Kabid. KSU 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Blower IPAL
1. Pengajuan dari unit/Pj terkait Kesling 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pengajuan permintaan Pengadaan RST 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pembelian barang Pengadaan KP 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pemasangan Alat IPSRS & Kesling 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Pengecekan Hasil Kabid. KSU 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pokja TKRS
1. Pengumpulan Dokumen Tika, Wira jumadi, Fitri R 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Validasi PIC Pokja Nurhayadi 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Validasi Ketua Akreditasi dr. Sesria 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Validasi Kepala RS (pengesahan SKEP) dr. Tommy Kirana 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Upload Dokumen Nurhayadi 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Sosialisasi Nurhayadi 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jadwal Poliklinik
1. Pencetakan Jadwal IPSRS 0 1 0 0 0 0 0 0
2. Penempelan Jadwal IPSRS 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pemantauan hasil Kabid. KSU 0 0 0 0 0 0 0 0
S MONITORING KEGIATAN
MAH SAKIT TANDUN

Juli - Agustus
Progress
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33.33%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33.33%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.23%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%