SDKI SLKI SIKI

D.0049 Konstipasi L.04033 Eliminasi Fekal I.04155 Manajemen Konstipasi

Definisi: penurunan defekasi normal yang Definisi: proses defekasi normal yang disertai dengan Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pencegahan
disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas pengeluaran feses mudah dan konsistensi, frekuensi dan mengatasi sembelit/impaksi.
Tindakan:
serta feses kering dan banyak. serta bentuk feses normal.
Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, - periksa tanda dan gejala konstipasi
Berhubungan dengan: diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil, - periksa pergerakan usus, karakteristik feses
Fisiologis diantaranya: (konsistensi, bentuk, volume,dan warna)
- Penurunan motilitas gastrointestinal - Kontrol pengeluaran feses ditingkatkan dari skala 1 - identifikasi faktor tresiko konstipasi (mis. obat-
- Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi (menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat) obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
- Ketidakcukupan diet - Keluhan defekasi lama dan sulit diturunkan dari - monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/atau
peritonitis
- Ketidakcukupan asupan serat skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup
Terapeutik
- Ketidakcukupan asupan cairan menurun) - anjurkan diet tinggi serat
- Aganglionik (mis. Penyakit hisprung) - Mengejan saat defekasi diturunkan dari skala 1 - lakukan masase abdomen
- Kelemahan otot abdomen (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - berikan enema atau irigasi
Psikologis - Distensi abdomen diturunkan dari skala 1 Edukasi
- Konfusi (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
- Depresi - anjurkan peningkatan asupan cairan, jika perlu
- Teraba massa pada rectal diturunkan dari skala 1
ada kontra indikasi
- Gangguan emosional (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - latih buang air besar secara teratur
Situasional - Nyeri abdomen diturunkan dari skala 1 Kolaborasi
- Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - konsultasi dengan tim medis tentang
makanan, jadwal makanan) - Kram abdomen diturunkan dari skala 1 penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
- Ketidakadekuatan toileting (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - kolaborasi penggunaan obat pencahar
- Aktivitas fisik harian kurang dari yang - Konsistensi feses ditingkatkan dari skala 1
dianjurkan (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
- Penyalahgunaan laksatif - Frekuensi defekasi ditingkatkan dari skala 1
- Efek agen farmakologis (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
- Ketidakteraturan kebiasaan defekasi - Peristaltik usus ditingkatkan dari skala 1
- Kebiasaan menahan defekasi (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
- kebiasaan menahan dorongan defekasi
- Perubahan lingkungan
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
- Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
- Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif
- Feses keras
- Peristaltik usus menurun

Gejala dan tanda minor:

Subjektif
- Mengejan saat defekasi
Objektif
- Distensi abdomen
- Kelemahan umum
- Teraba massa pada rectal

D.0020 Diare L.03019 Fungsi Gastrointestinal I.03101 Manajemen Diare

Definisi: pengeluaran feses yang sering, lunak, Definisi: kemampuan saluran cerna untuk memasukkan Definisi: mengidentifikasi dan mengelola diare dan
dan tidak berbentuk. dan mencerna makanan serta menyerap nutrisi dan dampaknya.
membuang zat sisa. Tindakan:
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, Observasi
Fisiologis diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil, - identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi
- Inflamasi gastrointestinal diantaranya: gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses
- Iritasi gastrointestinal - Frekuensi bab ditingkatkan dari skala 1 infeksi, malabsorbsi, ansietas, stress, efek obat-
- Proses infeksi (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) obatan, pemberian botol susu)
- Malabsorbsi - identifikasi riwayat pemberian makanan
- Konsistensi feses ditingkatkan dari skala 1
- identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan
Psikologis (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) keras, kepucatan pada bayi)
- Kecemasan - Peristaltik usus ditingkatkan dari skala 1 - monitor warna, volume, frekuensi, dan
- Tingkat stres tinggi (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) konsistensi tinja
Situasional - Jumlah feses ditingkatkan dari skala 1 (memburuk) - monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis.
- Terpapar kontaminan menjadi skala 4 (cukup membaik) takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah
- Terpapar toksin - Warna feses ditingkatkan dari skala 1 (memburuk) turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
- Penyalahgunaan laksatif menjadi skala 4 (cukup membaik) CRT melambat, BB menurun)
- monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah
- Penyalahgunaan zal - nyeri abdomen diturunkan dari skala 1 (meningkat)
perineal
- Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, menjadi skala 4 (cukup menurun) - monitor jumlah pengeluaran diare
pelunak feses, ferosulfat, antasida, - monitor keamanan penyiapan makanan
cimetidine dan antibiotik) Terapeutik
- Perubahan air dan makanan - berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam
- Bakteri pada air gula, oralit, pedialyte,renalyte)
- pasang jalur intravena
Gejala dan tanda mayor: - ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elekltrolit
Objektif
- ambil sampel feses untuk kultur
- Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam Edukasi
- Feses lembek atau cair - anjurkan makan porsi kecil dan sering secara
bertahap
Gejala dan tanda minor: - anjurkan menghindari makanan pembentuk
Subjektif gas, pedas dan mengandung lactosa
- Urgency - anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
- Nyeri/kram abdomen
- kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis.
Objektif loperamide, difenoksoilat)
- Frekuensi peristaltik meningkat - kolaborasi pemberian obat
- Bising usus hiperaktif antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverin,
ekstrak belladonna, mebeverine)
- kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis.
atapulgit, smektit, kaolin-pektin)

D.0022 Hipervolemia L.03020 Keseimbangan Cairan I.03114 Manajemen Hipervolemia

Definisi: peningkatan volume cairan Definisi: ekuilibrium antara volume cairan di ruang Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kelebihan
volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta
intravaskuler, interstisial, dan /atau intraseluler. intraseluler dan ekstraseluler tubuh.
mencegah terjadadinya komplikasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam,
Berhubungan dengan: diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil, Tindakan:
diantaranya:
- Gangguan mekanisme regulasi -
Asupan cairan ditingkatkan dari skala 1 (menurun) Observasi
- Kelebihan asupan cairan menjadi skala 4 (cukup meningkat) - periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
- Kelebihan asupan natrium - Haluaran urin ditingkatkan dari skala 1 (menurun) ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVPmeningkat,
refleks hepatojugular positif, suara napas
- Gangguan aliran balik vena menjadi skala 4 (cukup meningkat)
tambahan)
- Efek agen farmakologis (mis.- Kelembapan membran mukosa ditingkatkan dari - identifikasi penyebab hipervolemia
Kortikosteroid, chlorpropamide, skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup - monitor status hemodinamik (mis. frekuensi
tolbutamide, vincristine) meningkat) jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
- Asupan makanan ditingkatkan dari skala 1 PCWP, CO, CI)
Gejala dan tanda mayor: (menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat) - monitor intake dan output cairan
Subjektif - Edema diturunkan dari skala 1 (meningkat) - monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar
- Ortopnea natrium, hematokrit, berat jenis urin)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
- monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
- Dispnea - Dehidrasi diturunkan dari skala 1 (meningkat) plasma (mis. kadar protein dan albumin
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menjadi skala 4 (cukup menurun) meningkat)
Objektif - Asites diturunkan dari skala 1 (meningkat) menjadi - monitor kecedpatan infus secara ketat
- Edema anasarka dan/atau edema perifer skala 4 (cukup menurun) - monitor efek samping diuretik (mis.
- Berat badan meningkat dalam waktu singkat - Konfusi diturunkan dari skala 1 (meningkat) hipotensiortotostatik, hipovolemia,
- Jugular venous pressure (JVP) dan/atau menjadi skala 4 (cukup menurun) hipokalemia, hiponatremia)
central venous pressure (CVP) meningkat Terapeutik
- Tekanan darah ditingkatkan dari skala 1
- timbang berat badan setiap hari pada waktu
- Refleks hepatojugular positif (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) yang sama
- Denyut nadi radial ditingkatkan dari skala 1 - batasi asupan cairan dan garam
Gejala dan tanda minor: (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) - tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Objektif - Tekanan arteri rata-rata ditingkatkan dari skala 1 Edukasi
- Distensi vena jugularis (memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) - anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5
- Terdengan suara napas tambahan - Membran mukosa ditingkatkan dari skala 1 ml/kg/jam dalam 6 jam
- Hepatomegali - anjurkan melapor jika BB bartambah >1 kg
(memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik) dalam sehari
- Kadar HB/HT turun - Mata cekung ditingkatkan dari skala 1 (memburuk) - ajarkan cara membatasi cairan
- Oliguria menjadi skala 4 (cukup membaik) Kolaborasi
- Intake lebih banyak dari output (balans - Turgor kulit ditingkatkan dari skala 1 (memburuk) - kolaborasi pemberian diuretik
cairan positif) menjadi skala 4 (cukup membaik) - kolaborasi penggantian kehilangan kalium
- Kongesti paru - Berat badan ditingkatkan dari skala 1 (memburuk) akibat diuretik
menjadi skala 4 (cukup membaik)
D.0050 Retensi urin L.04034 Eliminasi Urin I.04148 Kateterisasi Urin
Definisi: pengosongan kandung kemih yang Definisi: pengosongan kandung kemih yang lengkap. Definisi: memasukkan selang kateter urine ke dalam
tidak lengkap Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam, kandung kemih.
diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil, Tindakan:
Observasi
Berhubungan dengan: diantaranya: - periksa kondisi pasien (mis. kesadaran, TTV,
- Peningkatan tekanan uretra - Sensasi berkemih ditingkatkan dari skala 1 daerah perineal, distensi kandung kemih,
- Kerusakan arkus refleks (menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat) inkontinensia urin, refleks berkemih)
- Blok spingter - Distensi kandung kemih diturunkan dari skala 1 Terapeutik
- Disfungsi neurologis (mis. Trauma, (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan
penyakit saraf) - Berkemih tidak tuntas diturunkan dari skala 1 tindakan
- Efek agen farmakologis (mis. Atropine, - siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan
(meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun)
posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
belladonna, psikotoprik, antihistamin, - Volume residu urin diturunkan dari skala 1
supine (untuk laki-laki)
opiate) (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) - pasang sarung tangan
- Urin menetes (dribbling) diturunkan dari skala 1 - bersihkan daerah perineal atau preposium
Gejala dan tanda mayor: (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) dengan cairan Nal atau Aquades
Subjektif - Nokturia diturunkan dari skala 1 (meningkat) - lakukan insersi kateter urine dengan
- Sensasi penuh pada kandung kemih menjadi skala 4 (cukup menurun) menerapkan prinsip aseptik
Objektif - sambungkan kateter urin dengan urine bag
- Mengompol diturunkan dari skala 1 (meningkat)
- isi balon dengan Nal 0,9 % sesuai anjuran
- Disuria/anuria menjadi skala 4 (cukup menurun) pabrik
- Distensi kandung kemih - Disuria diturunkan dari skala 1 (meningkat) - fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
menjadi skala 4 (cukup menurun) paha
Gejala dan tanda minor: - Anuria diturunkan dari skala 1 (meningkat) - pastikan kantung urine ditempastkan lebih
Subjektif menjadi skala 4 (cukup menurun) rendah dari kandung kemih
- Dribbling - Frekuensi BAK ditingkatkan dari skala 1 - berikan label waktu pemasangan
Objektif Edukasi
(memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
- Inkontinensia berlebih - jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
- Residu urin 150 ml atau lebih
- anjurkan menarik napas dalam saat insersi
selang kateter

D.1049 Resiko aspirasi L.01006 Tingkat Aspirasi I.01018 Pencegahan Aspirasi

Definisi: beresiko mengalami masuknya sekresi Definisi: kondisi masuknya partikel cair atau padat ke Definisi: mengidentifikasi dan mengurangi risiko
gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cairdalam paru-paru.
atau padat ke dalam saluran trakeobronkial
akibat disfungsi mekanisme protektif saluran
napas.
Faktor risiko:
- Penurunan tingkat kesadaran
- Penurunan reflek muntah dan ? Batuk
- Gangguan menelan
- Disfagia
- Kerusakan mobilitas fisik
- Peningkatan residu lambung
- Peningkatan tekanan intragastrik
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Sfingter esofagus bawah inkompeten
- Perlambatan pegosongan lambung
- Terpasang selang nasogastrik
- Terpasang trakeostomi atau endotraceal tube
- Trauma/pembedahan leher, mulut dan atau -
wajah
- Efek agen farmakologis
- Ketidakmatangan koordinasi menghisap,
menelan, dan bernapas
D.0109 Defisit perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam,
diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil,
diantaranya:
- Tingkat kesadaran ditingkatkan dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
- Kemampuan menelan ditingkatkan dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
- Kebersihan mulut ditingkatkan dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
- Dispnea diturunkan dari skala 1 (meningkat)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
- Sianosis diturunkan dari skala 1 (meningkat)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
- Gelisah diturunkan dari skala 1 (meningkat)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
- Frekuensi napas ditingkatkan dari skala 1
(memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
L.11103 Perawatan Diri
masuknyas partikel makanan/cairan ke dalam paru-
paru.
Tindakan:
Observasi
- monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
- monitor status pernapasan
- monitir bunyi napas, terutama setelah
napas/minum
- periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
- periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
- posisikan semi-fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
- pertahan posisi semifowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
- pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik
head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
- pertahankan pengembangan balon enditracheal
tube (ETT)
- lakukan penghisapan jalan napas jika produksi
sekret meningkat
- sediakan suction di ruangan
- hindari memberi makanan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
- berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
- berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
- anjurkan makan secara perlahan
- ajarkan teknik mengunyak/menelan
I.11348 Dukungan Perawatanm Diri
Definisi: tidak mampu melakukan
menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Berhubungan dengan:
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskuler
- Kelemahan
- Gangguan psikologis dan/atau psikotik
- Penurunan motivasi/minat
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
- Menolak melakukan perawatan diri
Objektif
- Tidak mampu mandi/ mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara - Minat melakukan perawatan diri ditingkatkan dari
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
atau Definisi: kemampuan melakukan atau menyelesaikan Definisi: memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
aktivitas perawatan diri. perawatan diri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam,
Tindakan:
diharapkan klien dapat memenuhi kriteria hasil, Observasi
diantaranya: - identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
- Kemampuan mandi ditingkatkan dari skala 1 saesuai usia
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat) - monitor tingkat kemandirian
- Kemampuan mengenakan pakaian ditingkatkan - identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
dari skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
meningkat)
- sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
- Kemampuan makan ditingkatkan dari skala 1 suasana hangat, privasi, rileks)
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat) - siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat
- Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) ditingkatkan gigi, dan sabun mandi)
dari skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup - dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat) sampai mandiri
Edukasi
- anjurkan melakuksan perawatan diri secara
skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup
konsisten sesuai kemampuan
meningkat)
- Mempertahan kebersuihan diri ditingkatkan dari
skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup
meningkat)