Konsep Keperawatan

 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan secara

sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (setiadi,

(1). Aktivitas / istirahat

Gangguan pola tidur, misalnya insomnia dini hari, kelemahan, perasaan

‘hiper’ dan ansietas, peningkatan aktivitas / partisipasi dalam latihan-

latihan energi tinggi.

(2). Sirkulasi

Perasaan dingin pada ruangan hangat. TD rendah takikardi, bradikardia,

disritmia.

(3). Integritas ego

Ketidakberdayaan / putus asa gangguan ( tak nyata ) gambaran dari

melaporkan diri-sendiri sebagai gendut terus-menerus memikirkan

bentuk tubuh dan berat badan takut berat badan meningkat, harapan diri

tinggi, marah ditekan. Status emosi depresi menolak, marah, ansietas.

(4). Eliminasi

Diare / konstipasi,nyeri abdomen dan distress, kembung, penggunaan

laksatif / diuretik. Makanan, cairan. Lapar terus-menerus atau

menyangkal lapar, nafsu makan normal atau meningkat. Penampilan

kurus, kulit kering, kuning / pucat, dengan turgor buruk, pembengkakan

kelenjar saliva, luka rongga mulut, luka tenggorokan terus-menerus,

muntah, muntah berdarah, luka gusi luas.

(5). Higiene

Peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh, kehilangan rambut ( aksila

/ pubis ), rambut dangkal / tak bersinar, kuku rapuh tanda erosi email

gigi, kondisi gusi buruk Neurosensori Efek depresi ( mungkin depresi )

perubahan mental ( apatis, bingung, gangguan memori ) karena mual

nutrisi kelaparan.

(6).Nyeri / kenyamanan

Sakit kepala. Penurunan suhu tubuh, berulangnya masalah

infeksi. (7). Penyuluhan / pembelajaran

Riwayat keluarga lebih tinggi dari normal untuk insiden depresi

keyakinan / praktik kesehatan misalnya yakin makanan mempunyai

terlalu banyak kalori, penggunaan makanan sehat.

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama

diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada / tidak lendir

dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing:

biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6 – 8 jam terakhir.

Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas

atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media,

campak.

Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi

oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-

obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. Gastroenteritis

biasanya sering terjadi pada anak-anak usia 0-5 tahun (42%).

Pengkajian meliputi: Nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat,

dapatkan riwayat
 penyakit dengan cermat termasuk hal-hal berikut:

 Seperti kemungkinan memakan makanan atau air yang

terkontaminasi.

 Kemungkinan infeksi ditempat lain (mis: pernafasan, infeksi

saluran kemih)

 Lakukan pengkajian fisik rutin.

 Observasi adanya manifestasi gastroenteritis akut (lihat tabel)

 Kaji adanya status dehidrasi (lihat tabel)

 Catat keluaran fekal seperti jumlah, volume dan karakteristik.

 Observasi dan catat adanya tanda-tanda yang berkaitan seperti

muntah, kram, tenesmus.

 Bantu dengan prosedur diagnostik seperti tampung spesimen sesuai

kebutuhan, feses untuk pH, berat jenis, frekuensi,, HDL, elektrolit

serum, kreatinin, BUN.

 Deteksi sumber infeksi seperti periksa anggota rumah tangga lain

dan rujuk pada pengobatan bila diindikasikan.

Dx Keperawatan :
1. Diare b.d Inflamasi gastrointestinal d.d feses lembek/ cair
2. Risiko ketidakseimbangan cairan d.d Disfungsi intestinal
3. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual,merasa ingin muntah
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
5. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman,gelisah
6. Hipetermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas nilai normal
7. Risiko gangguan integritas kulit d.d perubahan pigmentasi
8. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah,frekuensi jantung
meningkat >20% dari kondisi istirahat
 DIAGNOSA
1. Diare b.d Inflamasi
gastrointestinal d.d feses
lembek/ cair
Ds : -
Do: feses lembek/ cair
2. Risiko
ketidakseimbangan cairan
d.d Disfungsi intestinal
3. Nausea b.d distensi
lambung d.d mengeluh
mual,merasa ingin muntah
Ds : -Mengeluh mual
-Merasa ingin muntah
Do: -
LUARAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare
keperawatan 3x24 maka Observasi :
Eliminasi Fekal membaik 1. Identifikasi penyebab diare
dengan kriteria hasil : 2. Monitor jumlah pengeluaran
1. Kontrol pengeluaran diare
feses meningkat
2. Konsistensi feses Terapeutik :
meningkat 3. Berikan asupan cairan oral
4. Berika cairan intravena
Edukasi :
5. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
Setelah dilakukan tindakan
Manajemen cairan
keperawatan 3x24
Observasi :
Keseimbangan cairan meningkat
1. Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan menurun Terapeutik :
2. Dehidrasi menurun 2. Berikan cairan intravena,
3. Tekanan darah menurun jika perlu
4. Denyut nadi radial
menurun Kolaborasi :
3. Kolaborasi pemberian
diuretic, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan
Managemen mual
keperawatan 3x24 tingkat
Observasi :
nausea menurun dengan kriteria
1. Identifikasi pengalaman
hasil :
mual
1. Keluhan mual meningkat
2. Identifikasi isyarat
2. Perasaan ingin muntah
nonverbal ketidaknyamanan
meningkat
3. monitor mual
Terapeutik :
4. kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
4. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologi d.d
mengeluh nyeri, tampak
meringis
Ds : Mengeluh nyeri
Do: Tampak meringis
5. Gangguan rasa nyaman
b.d gejala penyakit d.d
mengeluh tidak
nyaman,gelisah
Ds : Mengeluh tidak
nyaman
Do: Gelisah
6. Hipetermia b.d proses
penyakit d.d suhu tubuh
di atas nilai normal
Ds : -
Do: suhu tubuh di atas nilai
normal
7. Risiko gangguan
integritas kulit d.d
perubahan pigmentasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri meningkat Kolaborasi :
2. Meringis meningkat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 Status
kenyamanan meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Gelisah menurun
Terapeutik :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24
Termoregulasi membaik dengan
kriteria hasil :
1. Suhu tubuh meningkat Edukasi :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 Integritas
kulit dan jaringan meningkat
edukasi :
5. ajarkan penggunan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
6. kolabosi pemberian
antiemetic, jika perlu
Manajemen nyeri
Observasi :
1. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
2. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
3. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Terapi Relaksasi
Observasi :
1. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
2. Gunakan pakaian longgar
3. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur tehnik relaksasi
4. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
Manajemen Hipetermia
Observasi :
 dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Monitor kadar elektrolit
Terapeutik :
3. Longgarkan atau lepaskan
pakaian

Edukasi :
4. Ajurkan tirah baring

Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian
8. Intoleransi aktivitas b.d cairan dan elektrolit
kelemahan d.d mengeluh Setelah dilakukan tindakan intravena, jika perlu
lelah,frekuensi jantung keperawatan 3x24 Toleransi
meningkat >20% dari aktivitas meningkat dengan
kondisi istirahat kriteria hasil :
Perawatan integritas kulit
1. Keluhan lelah menurun

Ds : Mengeluh lelah Observasi :

Do: frekuensi jantung 1. Identifikasi penyebab
meningkat >20% dari gangguan integritas kulit
kondisi istirahat
Terapeutik :
2. Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare

Edukasi :
3. Anjurkan menggunakan
pelembab

Manajemen energi
Observasi :
1. Monitor kelelahan fisik dan
emosional

Terapeutik :
2. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus

Edukasi :
3. Anjurkan tirah baring